PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNJUNGAN
Jl. Raya Tunjungan No. 80, Telp 0811295006 NOMOR SURAT: __________________________
Email: tunjunganpuskesmas@yahoo.co.id
FORMULIR TRANSFER PASIEN EKSTERNAL/ RUJUKAN EKSTERNAL
Kepada YTH
TS_____________________________
Di______________________________
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan Pasien
Nama Lengkap : _______________________________ Diagnosis Utama : _______________________________
Umur : _______________________________ Diagnosis Sekunder : _______________________________
Jenis Kelamin : ⎕Laki-Laki ⎕Perempuan Alasan Dirujuk
Tanggal Masuk RS : __________________________ Alasan Klinis : ______________________________________________
No RM : __________________________ Alasan Non Klinis : ⎕ICU Penuh⎕Kamar Penuh⎕ APS⎕ Lainnya_________
Alamat Pasien : __________________________________________________________________________________________________________________________
I. RINGKASAN RIWAYAT PASIEN
A. Anamnesis
1. Keluhan Utama : ______________________________________________________________________________________________________________________
2. Riwayat Penyakit : ______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
3. Riwayat Alergi : ______________________________________________________________________________________________________________________
B. Pemeriksaan Fisik
Vital Sign : Suhu:________oC, Tekanan Darah: ______/______mmHg, Nadi: ______/menit, Respirasi: _____ /menit.
Keadaan Umum : ______________________________Kesadaran: __________________________ GCS: E ________ M________ V _______
Temuan Pemeriksaan Fisik:________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
C. Hasil Pemeriksaan Penunjang Yang Telah Dilakukan:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
D. Tindakan Medis Yang Telah Diberikan:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
E. Obat-Obatan Yang Telah Diberikan :
Nama Obat Dosis Rute Pemberian Jadwal Pemberian Waktu Pemberian Terakhir

F. Alat Yang Terpasang Saat Pasien Dirujuk

⎕ Infus, ____ Jalur ⎕ NGT ⎕ Sungkup RM
Lokasi:________________________ ⎕ Kanul Oksigen Nasal ⎕ Sungkup NRM
⎕ Urine Catether ⎕ Oropharyngeal Airway (OPA) ⎕ Endotracheal Tube (ETT)
⎕ Drain, lokasi____________________ ⎕ Nasopharyngeal Airway (NPA) ⎕ Lainnya ______________________________
II. PROSES RUJUKAN

Derajat Pasien Kompetensi Pendamping Nama Staf Pendamping Jenis Transportasi

⎕ Derajat 1 Perawat PK I 1
⎕ Derajat 2 Perawat PK II 2
⎕ Derajat 3 Perawat PK III 3
⎕ Derajat 4 Perawat PK III + Dokter 4
Dokumentasi Kondisi Pasien Pada Proses Rujukan

Pada Saat Selama Perjalanan

Saat Tiba di
Parameter Meninggalkan 15 menit 30 menit 60 menit 90 menit
Rujukan
Puskesmas
Keadaan Umum
Suhu
Tekanan Darah
Nadi
Laju Respirasi
Kejadian Selama Perjalanan (bila ada):_________________________________________________________________________________________
III. PROSES PENERIMAAN
RS yang dituju yaitu RS:_________________________________ Atas bantuannya kami ucapkan terima kasih,
Dihubungi tanggal: _______________________ Jam:___________
Penerima telepon:________________________ Unit:__________ Blora, _______________________________
Staf Penerima Pasien Dokter yang Mengirim
Unit:__________________

_____________________________________ _____________________________________
(nama lengkap & tanda-tangan) (nama lengkap & tanda-tangan)