PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

Nama Pasien : NO RM :
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNJUNGAN
Jl. Raya Tunjungan No. 80, Telp 0811295006 ……………………………………………….
Email: tunjunganpuskesmas@yahoo.co.id Tgl. Lahir : / / L/P

FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN

Informasi Yang Diserah-terimakan, Tgl :
Keluhan :
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda-tanda Vital :

TD : mmHg Nadi : x/m RR: x/m Suhu : C DJJ : x/m

Skala Nyeri : Lokasi :

Alergi Obat :
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Informasi Khusus :

Terapy :

Chack List YA TIDAK

Gelang Identitas : merah muda biru
Stiker Stiker kuning Stiker merah Stiker hijau Stiker ungu
Obat-obatan (terlampir di form Daftar Obat)
Alat Kesehatan yang terpasang ( terlampir di form Surveilens Infeksi Nosocomial )
Form pengkajian pasien Tindakan Ruang Persalinan
Form Rencana Asuhan Keperawatan / Kebidanan
Form surat keterangan permintaan rawat
Form surat persetujuan Tindakan
Rencana Tindakan selanjutnya (terlampir di form catatan terintegrasi)
Form pelaksanaan edukasi pasien dan keluarga
Unit Yang Menyerahkan : Unit Yang Menerima :

Dokter Petugas Dokter Petugas