RM RJ PDF

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP DAN BERSALIN
MUHAMMADIYAH KEMLAGI
JL. Raya Jetis – Kemlagi, Ds. Mojokumpul, Kec. Kemlagi, Kab Mojokerto.
Telp. (0321) 3714051, email : myclinicmujahidin1@gmail.com
REKAM MEDIS
NO. RM :
Nama : …………………………………………………………………………..........
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………..........
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………..........
Umur : …………………………………………………………………………..........
Alamat : …………………………………………………………………………..........
Dusun : …………………………………………………………………………..........
Desa : …………………………………………………………………………..........
Kecamatan : …………………………………………………………………………..........
Kabupaten : …………………………………………………………………………..........
Status Pasien : …………………………………………………………………………..........
No. KK/KTP : …………………………………………………………………………..........
No. BPJS : …………………………………………………………………………..........
KONDISI KHUSUS /ALERGI :
PERHATIAN
1. Tidak boleh dibawa/dikirim keluar dari Klinik Pratama Rawat Inap dan Bersalin
Muhammadiyah Kemlagi (kecuali kasus hukum).
2. Harap disimpan ditempat yang telah ditentukan.
3. Setelah selesai harap segera dikembalikan ke bagian rekam medis dan dalam keadaan
lengkap 2x24 jam.
PENGKAJIAN RESIKO JATUH (GET UP AND GO TEST)

(Diisi oleh Petugas Pendaftaran)
Nama Pasien :........................... L / P

No. RM
Tanggal Lahir :...................................
Diisi oleh petugas pada tanggal :......................................... jam :..........................................
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. Pengkajian
No Penilain/Pengkajian Ya Tidak
Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
1
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi
roda, orang lain)
Menopang saat akan duduk
2 (Tampak memegang pinggiran kursi/meja/benda lain
sebagai penopang saat akan duduk)
2. Hasil
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. Tindakan
No Hasil Tindakan Keterangan
1 Tidak beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
a. Pasang pita kuning
pada lengan atas
3 Resiko Tinggi
pasien
b. Edukasi
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Klinik Pratama Rawat Inap dan
Bersalin Muhammadiyah Kemlagi,
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien,
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi,
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional,
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi,
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan,
7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai surat izin praktek
(SIP) baik di dalam maupun di luar Klinik Pratama Rawat Inap dan Bersalin Muhammadiyah Kemlagi,
8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang di derita termasuk data – data medisnya,
9. Mendapat informasi yang meliputi diagnosa dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan,
10. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya,
11. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis,
12. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya salama hal itu tidak mengganggu
pasien lainnya,
13. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Klinik Pratama Rawat Inap dan
Bersalin Muhammadiyah Kemlagi
14. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Klinik Pratama Rawat Inap dan Bersalin Muhammadiyah
Kemlagi terhadap dirinya,
15. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya,
16. Mengeluhkan pelayanan Klinik Pratama Rawat Inap dan Bersalin Muhammadiyah Kemlagi yang tidak sesuai
dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang – undangan.
KEWAJIBAN PASIEN
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Klinik Pratama Rawat Inap dan Bersalin Muhammadiyah Kemlagi,
2. Menggunakan fasilitas Klinik Pratama Rawat Inap dan Bersalin Muhammadiyah Kemlagi secara
bertanggung jawab,
3. Menghormati hak – hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang
bekerja di Klinik Pratama Rawat Inap dan Bersalin Muhammadiyah Kemlagi,
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang
masalah kesehatannya,
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya,
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di Klinik Pratama Rawat Inap dan
Bersalin Muhammadiyah Kemlagi dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan
penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan,
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan / atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga
Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya, dan
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
Mojokerto, ...…………………
Nama Petugas Nama Pasien / Keluarga
(………………………….) (……………………….)
CATATAN PEMBERIAN INFORMASI UMUM TERHADAP PASIEN

DAN KELUARGA
Nama Pasien :........................... L / P

No. RM
Tanggal Lahir :...................................
Pemberi TTD Pasien
No Tanggal Informasi
Informasi /Keluarga
RJ 01

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
Nama Pasien :........................... L / P

No. RM
Tanggal Lahir :...................................
Beri tanda √ pada tempat yang telah disediakan sesuai dengan data pasien
Masuk ruang rawat tanggal / jam :
Pengkajian tanggal/jam :
Tiba diruang wawat dengan cara : Jalan Kursi roda Brankard
Macam kasus trauma : Kecelakaan lalulintas Kekerasan dalam rumah tangga
Kecelakaan kerja Kekerasan anak
Tidak ada alergi

Alergi obat ………………………………………………..… reaksi ……………………………………..
Alergi minuman ……………………………………………. reaksi …………………………………….
Alergi lainnya ………………………………………………. reaksi ……………………………………..
Gelang tanda alergi dipasang (warna merah)
Tidak diketahui
Diberitahukan ke dokter/farmasi/gizi Ya, tanggal ………..…..jam…………… Tidak
Keadaan Umum
Kesadaran ……………….. Pernafasan Normal Batuk Sesak Lain-lain
GCS E….. M….V…. Penglihatan Baik Rusak Alat bantu
………..mmHg Pendengaran Baik Rusak Alat bantu
Tekanan darah
…………x/mnt Mulut Bersih Kotor Lain-lain
Nadi
Reflek menelan Normal Sulit Rusak
Suhu ……………OC
Bicara Normal Gangguan
Rr …………x/mnt
Luka Normal Gangguan
BB ……………Kg Defekasi Tidak ada Ada
Tinggi Badan ……………Cm Normal Konstipasi Inkontinesia alvi
Muntah
Miksi Normal Retensio Inkontinesia alvi
Informasi Tambahan
Gastrointestinal Normal Refluka Nausea
Pola TIdur Normal Masalah
PENGKAJIAN SOSIAL PSIKOLOGIS & SPIRITUAL

Kondisi Psikologis
Adakah kondisi : Tidak semangat Rasa tertekan Depresi Sulit tidur Cepat lelah
Sulit konsentrasi Sulit berbicara Merasa bersalah Cemas
Adanya riwayat gangguan jiwa di masa lalu : Ya Tidak
Adanya keluarga yang gangguan jiwa : Ya, Siapa?............ Tidak
Adanya pelaku : Perilaku kekerasan Halusinasi Waham Mood disorder Gangguan interaksi sosial
Gangguan Afek Gangguan proses pikir Gangguan tingkat kesadaran
Gangguan memori Gangguan persepsi diri Gangguan tingkat konsentrasi & berhitung
Kondisi Sosial
Status pernikahan : Menikah Belum Menikah Janda / DUDA
Tinggal dengan : Sendiri Orang tua Suami/Istri Lainnya ……………….
Telepon : ……………………………….
Curiga penganiayaan/penelantaran Ya Tidak
Nilai-nilai yang bertentangan dengan kebutuhan kesehatan : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kondisi Spiritual
Agama : Islam Kristen Protestan Hindu
Budha Kristen Katolik
Kegiatan Ibadah : …………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
RJ 02

LEMBAR PEMERIKSAAN UMUM
Nama Pasien :........................... L / P

No. RM
Tanggal Lahir :...................................
Tanggal Subyektif (S) Obyektif (O) Assesment (A) ICD X Planning (P) Pelaksana
RJ 03
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP DAN BERSALIN MUHAMMADIYAH KEMLAGI
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :........................... L / P

No. RM
Tanggal Lahir :...................................
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

RJ 04

LEMBAR PEMERIKSAAN GIGI
Nama Pasien :........................... L / P

No. RM
Tanggal Lahir :...................................
TTD
Tanggal Catatan Observasi Petugas Kesehatan Gigi
Pelaksana
S : Keluhan Utama :
O : Kondisi : Jaringan gingiva Jaringan gigi
- Kalor : - Perkusi :
- Dolor : - Druk :
- Rubor : - Kegoyangan :
- Tumor :
A : Kode ICD X :
P :
S : Keluhan Utama :
O : Kondisi : Jaringan gingiva Jaringan gigi
- Kalor : - Perkusi :
- Dolor : - Druk :
- Rubor : - Kegoyangan :
- Tumor :
A : Kode ICD X :
P :
RJ 05

LEMBAR PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nama Pasien :........................... L / P

No. RM
Tanggal Lahir :...................................
Tanggal Jam Hasil Laboratorium/ Radiologi
RJ 06
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP DAN BERSALIN MUHAMMADIYAH KEMLAGI
LEMBAR FARMASI
Nama Pasien :........................... L / P

No. RM
Tanggal Lahir :...................................
No Tanggal/Jam Nama Obat Catatan TTD Petugas

RM RJ PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RM RJ PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP DAN BERSALIN

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………..........

Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………..........

Status Pasien : …………………………………………………………………………..........

No. KK/KTP : …………………………………………………………………………..........

No. BPJS : …………………………………………………………………………..........

KONDISI KHUSUS /ALERGI :

PENGKAJIAN RESIKO JATUH (GET UP AND GO TEST)

Nama Pasien :........................... L / P

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Nama Petugas Nama Pasien / Keluarga

CATATAN PEMBERIAN INFORMASI UMUM TERHADAP PASIEN

Nama Pasien :........................... L / P

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP DAN BERSALIN

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

Nama Pasien :........................... L / P

Tidak ada alergi

PENGKAJIAN SOSIAL PSIKOLOGIS & SPIRITUAL

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP DAN BERSALIN

LEMBAR PEMERIKSAAN UMUM

Nama Pasien :........................... L / P

Nama Pasien :........................... L / P

Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP DAN BERSALIN

LEMBAR PEMERIKSAAN GIGI

Nama Pasien :........................... L / P

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP DAN BERSALIN

LEMBAR PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama Pasien :........................... L / P

Nama Pasien :........................... L / P

No Tanggal/Jam Nama Obat Catatan TTD Petugas

Anda mungkin juga menyukai