INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

I. IDENTITAS PENGISI

1. Nama Kepala Puskesmas/ Tanda Tangan

Yang Melakukan pengisian
Instrumen
2. Nomor telepon seluler

3. Tanggal Pengisian

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas

2. Nomor Registrasi

3. Tanggal Pendirian

4. Alamat

5. Kecamatan

6. Kabupaten/Kota

7. Provinsi
Nomor Telepon Puskesmas
8. dan Nomor Telepon
Whatsapp
9. Alamat e-mail dan website
III. DATA UMUM

III. A ORGANISASI MANAJEMEN

1. Nomor Sertifikat Standar
2. Tanggal terbit Sertifikat Standar
3. Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah kerja:
1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Perdesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
4. Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil
Berdasarkan kemampuan pelayanan:
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
4. Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi

III. B LOKASI PUSKESMAS

1. Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2. Tidak

2. Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik 1. Ya 2. Tidak

Fungsi (SLF) yang dikeluarkan oleh
Dinas PU
3. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak

4. Puskesmas tidak dekat kaki gunung 1. Ya 2. Tidak

yang rawan terhadap tanah longsor

5. Puskesmas tidak dekat anak sungai, 1. Ya 2. Tidak

sungai atau badan air yang dapat
mengikis pondasi
6. Puskesmas tidak di atas atau dekat 1. Ya 2. Tidak
dengan jalur patahan aktif

7. Puskesmas tidak di daerah rawan 1. Ya 2. Tidak

tsunami
8. Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak

9. Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak

10. Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak

11. Puskesmas mudah dijangkau oleh 1. Ya 2. Tidak

masyarakat
12. Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak

13. Tersedia jalur yang aksesibel untuk 1. Ya 2. Tidak

penyandang disabilitas yang rapi dan
bersih
14. Fasilitas parkir Puskesmas memadai, 1. Ya 2. Tidak
rapi dan bersih
15. Tersedia pagar keliling untuk 1. Ya 2. Tidak
pengamanan Puskesmas dalam kondisi
baik, rapi dan bersih
16. Puskesmas tidak berdiri di area sekitar 1. Ya 2. Tidak
Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT)
dan Saluran Udara Tegangan Ekstra
Tinggi (SUTET)

III.C BANGUNAN PUSKESMAS

1. Koefisien Dasar Bangunan (KDB) 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas maksimal 60%
2. Koefisien Lantai bangunan (KLB) 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas maksimal 1,8
3. Koefisien Daerah Hijau (KDH) 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas minimal 15%
4. Tata letak ruang pelayanan pada 1. Ya 2. Tidak
bangunan Puskesmas diatur
berdasarkan zona privasi kegiatan dan
zona infeksius atau zona non infeksius
serta zona pelayanan

5. Pencahayaan dan penghawaan 1. Ya 2. Tidak

Puskesmas nyaman dan aman di semua
bagian
6. Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 1. Ya 2. Tidak
meter, rapi dan bersih
7. Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 1. Ya 2. Tidak
2,8 meter, rapi dan bersih
8. Bila antar bangunan/ruangan di dalam 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas menggunakan RAM,
kemiringan tidak melebihi 7◦
9. Bangunan Puskesmas permanen, rapi, 1. Ya 2. Tidak
bersih, tidak pengap dan tidak berbau

10. Lambang Puskesmas sesuai dengan 1. Ya 2. Tidak

PMK 43 tahun 2019 dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
11. Lambang Puskesmas diletakkan di 1. Ya 2. Tidak
depan bangunan yang mudah terlihat
dari jarak jauh
12. Papan nama Puskesmas dalam kondisi 1. Ya 2. Tidak
baik, rapi dan bersih
13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan 1. Ya 2. Tidak
lain
14. Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, 1. Ya 2. Tidak
tahan lama, dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
15. Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna 1. Ya 2. Tidak
terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan
bersih
16. Material dinding Puskesmas keras, rata, 1. Ya 2. Tidak
tidak berpori, tidak menyebabkan silau,
kedap air, dan dalam kondisi baik, rapi
dan bersih.
17. Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, 1. Ya 2. Tidak
dilapisi keramik minimal setinggi 150
cm dan dalam kondisi baik, rapi dan
bersih

18. Dinding laboratorium Puskesmas tahan 1. Ya 2. Tidak

bahan kimia, tidak berpori, dan dalam
kondisi baik, rapi dan bersih

19. Material lantai Puskesmas kuat, kedap 1. Ya 2. Tidak

air, permukaan rata, tidak licin,
bewarna terang, dan dalam kondisi
baik, rapi dan bersih.

20. Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan 1. Ya 2. Tidak

yang tidak licin, air buangan tidak
menggenang, dan dalam kondisi baik,
rapi dan bersih

21. Lebar bukaan pintu utama Puskesmas 1. Ya 2. Tidak

minimal 120 cm dan dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
22. Lebar bukaan pintu ruang gawat 1. Ya 2. Tidak
darurat Puskesmas minimal 120 cm dan
dalam kondisi baik, rapi dan bersih

23. Pintu KM/WC pasien terbuka keluar 1. Ya 2. Tidak

dan lebar daun pintu minimal 90 cm
serta mudah untuk di buka dan ditutup
serta dalam kondisi baik, rapi, bersih

24. Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak

25. Mempunyai KM/WC untuk penyandang 1. Ya 2. Tidak

disabilitas dilengkapi dengan handrail
yang memiliki posisi dan ketinggian
disesuaikan dengan pengguna kursi
roda dan penyandang disabilitas lain
dan simbol penyandang disabilitas
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.

26. Halaman Puskesmas tidak 1. Ya 2. Tidak

banjir/tergenang air saat hujan, dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
27. Tersedia drainase yang baik sehingga 1. Ya 2. Tidak
tidak membuat banjir saat hujan turun.

28. Kursi ruang tunggu cukup/memadai 1. Ya 2. Tidak

untuk jumlah pasien yang datang, tidak
sempit dan tidak menganggu alur
pelayanan/koridor serta rapi dan bersih

29. Meubelair Puskesmas dalam kondisi 1. Ya 2. Tidak

baik, rapi dan bersih
30. Terdapat tempat poster penyuluhan 1. Ya 2. Tidak
yang tertata rapi dan bersih di
bangunan Puskesmas
31. Terdapat tempat khusus pemasangan 1. Ya 2. Tidak
spanduk edukasi kesehatan yang rapi
dan di halaman Puskesmas

32. Terdapat taman obat yang tertata rapi 1. Ya 2. Tidak

di area Puskesmas
33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak
34. Semua ruang Puskesmas bebas dari 1. Ya 2. Tidak
tanda keberadaan kecoa
35. Semua ruang Puskesmas bebas dari 1. Ya 2. Tidak
tanda keberadaan tikus
36. Semua ruang Puskesmas bebas dari 1. Ya 2. Tidak
kucing
37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak
38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak

39. Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) 1. Ya 2. Tidak

pada setiap ruangan Puskesmas yang
telah diisi lengkap
40. Ketersediaan ruang kantor
a. Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak Ada
b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak Ada
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak Ada
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak Ada
41. Ketersediaan ruang pelayanan
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ada 2. Tidak Ada

b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada

c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak Ada

d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tidak Ada

Pada Puskesmas rawat inap terpisah
jadi:
1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak Ada
2) Ruang kesehatan anak dan 1. Ada 2. Tidak Ada
imunisasi*
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak Ada
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada
g. Ruangan Komunikasi Informasi dan 1. Ada 2. Tidak Ada
Edukasi (KIE)
h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada
Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai
berikut:
1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak Ada
2) Ruang pelayanan resep dan 1. Ada 2. Tidak Ada
peracikan
3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak Ada
4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak Ada
5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ada 2. Tidak Ada

6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak Ada

i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada
k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada
 l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Ada
42 Ketersediaan Ruang Penunjang
a. Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak Ada
b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Ada
c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak Ada
d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Ada
e. Ruang Penyelenggaraan makanan 1. Ada 2. Tidak Ada
(dapur/pantry)
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2. Tidak Ada
g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Ada
h. Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung 1. Ada 2. Tidak Ada
(terpisah laki-laki dan perempuan,
dikondisikan untuk dapat digunakan
oleh penyandang disabilitas dan lansia)

i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tidak Ada

j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2. Tidak Ada
k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak Ada
l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada
m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada
n. Ruang Lainnya …………………….. (selain 1. Ada 2. Tidak Ada
yang tertulis diatas)

III.D PRASARANA PUSKESMAS

1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alami pada 1. Ya 2. Tidak
ruangan, minimal 15 % dari luas lantai
ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada 1. Ya 2. Tidak
ruang farmasi yang terawat dan bersih

Terdapat pendingin ruangan/AC pada 1. Ya 2. Tidak

ruang tindakan yang terawat dan bersih

Terdapat pendingin ruangan/AC pada 1. Ya 2. Tidak

ruang persalinan yang terawat dan
bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada 1. Ya 2. Tidak
ruang laboratorium yang terawat dan
bersih
Di Laboratorium dan ruang 1. Ya 2. Tidak
pemeriksaan, penempatan kipas
angin/AC membuat arah aliran udara
bergerak dari petugas kesehatan ke
arah pasien

Ventilasi ruang tunggu dan 1. Ya 2. Tidak

pemeriksaan membuat nyaman dan
aman pasien dan petugas Puskesmas
serta dalam kondisi baik, rapi dan
bersih

Udara di dalam Puskesmas tidak 1. Ya 2. Tidak

pengap/terasa nyaman
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak
 Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak
Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 1. Ya 2. Tidak
meter/detik
2. SISTEM PENCAHAYAAN
Pencahayaan dalam ruangan 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas terdistribusi merata
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, 1. Ya 2. Tidak
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi, 1. Ya 2. Tidak
Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai
tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux

Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, 1. Ya 2. Tidak

Ruang Gadar; rmempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak

pencahayaan rata-rata 300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, 1. Ya 2. Tidak
Gudang Umum, Dapur & Pantry;
mempunyai tingkat pencahayaan rata-
rata 100 Lux

3. SISTEM SANITASI
Ketersediaan air untuk hygiene dan 1. Ya 2. Tidak
sanitasi di Puskesmas dalam keadaan
baik dan bersih serta mengalir 24 jam

Ketersediaan air untuk keperluan 1. Ya 2. Tidak

hygiene dan sanitasi untuk pasien rawat
jalan 15-20 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan 1. Ya 2. Tidak
hygiene dan sanitasi untuk pasien rawat
inap 40-60 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan 1. Ya 2. Tidak
hygiene dan sanitasi untuk ruang
bersalin 100 liter/orang/hari
Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air Minum
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2. Sumber Air Tanah
3. Lainnya………………………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari 1. Ya 2. Tidak
sampah dan dilengkapi penutup dengan
bak kontrol untuk menjaga, kemiringan
saluran minimal 1%

Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak

Tersedia tempat sampah minimal 2 1. Ya 2. Tidak
buah per ruangan
Puskesmas melakukan pemilahan 1. Ya 2. Tidak
sampah infeksius, benda tajam, dan
sampah non infeksius
Terdapat tempat penampungan 1. Ya 2. Tidak
sementara (TPS) limbah B3 Puskesmas
dengan kapasitas yang cukup dalam
kondisi baik, rapi dan bersih, dan
berizin
 Tersedia wastafel pada ruang 1. Ya 2. Tidak
persalinan, ruang pemeriksaan umum,
ruang gigi dan mulut ruang farmasi,
ruang laboratorium, toilet pengunjung,
sputum booth dalam kondisi baik, rapi
dan bersih.

Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain 1. Ya 2. Tidak

untuk mengeringkan tangan di dekat
wastafel
Tersedia handrub di ruang rawat inap 1. Ya 2. Tidak
dan pasca persalinan, koridor
Puskesmas, dan pintu keluar Puskesmas

Tersedia septic tank yang tersambung 1. Ya 2. Tidak

ke IPAL. Jika dengan resapan maka
harus secara rutin dilakukan
penyedotan

4. SISTEM KELISTRIKAN
Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN

2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Generator listrik dengan bahan bakar
cair atau gas elpiji
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN …………… VA
Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik

2. Uninterruptibe Power
Supply (UPS)
Kekuatan daya listrik cadangan …………… VA
Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak
Ketersediaan listrik mencukupi untuk 1. Ya 2. Tidak
kebutuhan pelayanan Puskesmas

Tersedia sumber daya listrik 1. Ya 2. Tidak

cadangan/darurat minimal 75% dari
daya listrik normal
Peletakan/penataan kabel listrik 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas dalam kondisi yang aman,
baik dan rapi.
5. SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon kabel 1. Ada 2. Tidak
Puskesmas
b. Tersedia telepon seluler khusus 1. Ada 2. Tidak
Puskesmas
c. Tersedia telepon khusus di Unit 1. Ada 2. Tidak
Gawat Darurat
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak

e. Pemanggilan pasien terdengar 1. Ya 2. Tidak

dengan jelas di area ruang tunggu
 f. Terdapat sistem antrian 1. Ya 2. Tidak
menggunakan nomor yang jelas
g. Terdapat mesin nomor antrian 1. Ya 2. Tidak
bagi pasien yang mendaftar
h. Terdapat monitor/TV yang 1. Ya 2. Tidak
menginformasikan nomor urut antrian
pasien yang sedang di panggil

i. Terdapat perkiraan waktu 1. Ya 2. Tidak

pelayanan untuk range nomor antrian
tertentu
6. SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
di cat warna putih dan dalam kondisi
baik dan bersih
Saat digunakan tabung gas medis harus 1. Ya 2. Tidak
menggunakan pengaman seperti troli
tabung atau dirantai dan dalam kondisi
rapi

Saat tabung tidak digunakan tabung 1. Ya 2. Tidak

harus menggunakan tutup
pelindung/katup yang dipasang erat
dan dirantai

7. SISTEM PROTEKSI PETIR

Puskesmas mempunyai sistem proteksi 1. Ada 2. Tidak
petir terstandar
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat Pemadam 1. Ya 2. Tidak
Api Ringan (APAR) dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang 1. Ya 2. Tidak
minimal satu buah, antara satu dan
lainnya tidak boleh melebihi 15 m,
dalam kondisi baik, rapi dan bersih

APAR diletakan pada dinding dengan 1. Ya 2. Tidak

ketinggian antara 15 - 120 cm dari
permukaan lantai, dalam kondisi baik,
rapi dan bersih

Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak

9. SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN

Intensitas kebisingan equivalen di luar 1. Ya 2. Tidak

bangunan puskesmas tidak lebih dari 75
dBA
Intensitas kebisingan equivalen di 1. Ya 2. Tidak
dalam bangunan puskesmas tidak lebih
dari 65 dBA
10. SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL
DALAM PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka: 1. Sesuai
 Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm; 2. Tidak Sesuai
Kemiringan<600, Lebar Pijakan≥120 cm;
Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan
Panjang Handrail>30 cm dari batas
tangga, ujung berbelok sesuai
ketentuan

b. Bila Ram, Apakah itu: 1. Sesuai

Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik 2. Tidak Sesuai
Arah, atau Kearah Pintu, maka: Sudut
Kemiringan Pijakan (≤70 dan panjang
mendatar Ram Maksimal (9 m), Lebar
Pijakan Minimal 120 cm, Lebar Bordes
minimal 180 cm (Bila di lantai atas
untuk pelayanan), sesuai ketentuan

11. PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS

a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda

4/ 4WD/ Perahu Bermotor / Lainnya); 1. Ada 2. Tidak Ada

Jumlah: ……. Unit

b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 1. Ada 2. Tidak Ada
4WD / Perahu Bermotor /
Lainnya:
…………………… Unit
c. Roda-2: Standar/Trail:……... Unit 1. Ada 2. Tidak Ada
d. Puskesmas keliling dalam kondisi 1. Ada 2. Tidak Ada
baik, bersih dan berfungsi serta
mempunyai perlengkapan/alat yang
lengkap sebagai puskesmas keliling

e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi 1. Ada 2. Tidak Ada

baik, bersih dan berfungsi serta
mempunyai alat kesehatan yang
lengkap sebagai ambulan

f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan 1. Ada 2. Tidak Ada

RS yang jelas dan sesuai dengan
kebutuhan pasien
Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat
inap
III.E PERALATAN PUSKESMAS
1. Set Pemeriksaan Umum 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
5. Set Pelayanan KB 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
6. Set Imunisasi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
7. Set Obstetri & Ginekologi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
8. Set AKDR Pasca Plasenta 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
9. Set Bayi Baru Lahir 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 1. Ada, Lengkap

2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
11. Set Perawatan Pasca Persalinan 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
12. Set Pemeriksaan Khusus 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
14. Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi 1. Ada, Lengkap
(KIE) berbagai kebutuhan
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
15. Set ASI 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
16. Set Laboratorium 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
17. Set Farmasi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
18. Set Rawat Inap* 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
19. Set Sterilisasi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
20. Set Alat Tambahan untuk Dokter 1. Ada, Lengkap
Layanan Primer/Puskesmas sebagai
Wahana Pendidikan Dokter Layanan
Primer

2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
21. Set Puskesmas Keliling 1. Ada, Lengkap
 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 1. Ada, Lengkap

2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
23. Kit Imunisasi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
24. Kit UKS 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
25. Kit UKGS 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
26. Kit Bidan 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
27. Kit Posyandu 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
28. Kit Sanitarian 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
29. Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 1. Ada, Lengkap

2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
30. Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini 1. Ada, Lengkap
Tumbuh Kembang (SDIDTK)
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
31. Puskesmas sudah tidak menggunakan 1. Ya 2. Tidak
alat kesehatan yang mengandung air
raksa (Hg) untuk tensimeter,
termometer, amalgam gigi.

32. Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi 1. Ya 2. Tidak

sesuai peraturan satu tahun sekali

33. Puskesmas menggunakan alat 1. Ya 2. Tidak

kesehatan yang mempunyai izin edar.

34. Alat kesehatan Puskesmas yang telah 1. Ya 2. Tidak

selesai digunakan diletakan pada
tempatnya dalam kondisi rapi dan
bersih.

35. Puskesmas telah menggunakan alat 1. Ya 2. Tidak

kesehatan produk dalam negeri
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat
inap
III.F PENGISIAN ASPAK
1. Melaksanakan pengisian dan update 1. Ya 2. Tidak
berkala Aplikasi Sarana, Prasarana, dan
Peralatan Kesehatan (ASPAK)

2. Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar 1. ≥ 80%

ASPAK
2. 70 - 79%
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%
III.G SUMBER DAYA MANUSIA

1. Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum

2. Dokter Gigi
3. Sarjana Kesehatan Masyarakat
4. Lain-lain…………………………………
2 Apakah kepala Puskesmas telah mengikuti pelatihan 1. Ya 2. Tidak
Manajemen Puskesmas
3 Melaksanakan pengisian dan update berkala 1. Ya 2. Tidak
Aplikasi SISDMK
4 Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
NON PNS PENSIUN
JENIS TENAGA DAN STATUS
PNS PPPK PTT TAHUN TOTAL
KEPEGAWAIAN NS LAIN-LAIN DEPAN
DAERAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5+6+
7+8

a. Dokter 0
b. Dokter Layanan 0
Primer (DLP) 0
c. Dokter Gigi 0
d. Perawat 0
e. Bidan 0
f. Tenaga promosi kesehatan dan ilmu 0
perilaku
g. Tenaga sanitasi lingkungan 0
h. Nutrisionis 0
i. Apoteker 0
j. Tenaga teknis kefarmasian 0
k. Ahli teknologi laboratorium medik 0
l. Tenaga sistem informasi kesehatan 0
m. Tenaga administrasi keuangan 0
n. Tenaga ketatausahaan 0
o. Pekarya 0
p. Lain-lain, sebutkan: 0
1) Tenaga kesehatan tradisional 0
2) ………… 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat
inap
III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS NILAI
1. Melakukan penilaian mandiri (self evaluation) atas 1. Ya (bukti ditunjukkan)
hasil kinerja dan mutu layanan kesehatan yang
tercantum dalam Penilaian Kinerja Puskesmas

2. Tidak
2. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk 1. Baik:
hasil pelayanan kesehatan Puskesmas
(Hasil Pelayanan > 91%)
2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
3. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk 1. Baik:
hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
4. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk 1. Baik:
hasil pelayanan kesehatan Puskesmas (Hasil Pelayanan > 91%)
2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
5. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk 1. Baik:
hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
6. Apakah Saudara melakukan uji petik/monitoring 1. Ya 2. Tidak
evaluasi antar waktu untuk data nomor 2 & nomor 3 di
atas, atas kinerja & mutu layanan kesehatan
Puskesmas Saudara?

7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara berencana 1. Ya 2. Tidak

melakukan satu inovasi atas hasil analisis kinerja dan
mutu saat Saudara melakukan uji petik/monitoring
dan evaluasi atas kedua hasil kinerja & mutu layanan
Puskesmas Saudara?

8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk rumusan 1. Upaya perbaikan/peningkatan kinerja
upaya inovasi Saudara? untuk mencapai target kinerja & mutu
layanan Puskesmas pada waktunya

2. Upaya percepatan pencapaian target

kinerja & mutu layanan Puskesmas
sebelum target waktu yg ditetapkan
sebelumnya.

3. Untuk kedua tujuan, perbaikan/

peningkatan dan percepatan
9. Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan tahun …. 1. > 0,800
2. 0,500-0,800
3. < 0,500
1.2. PARAMETER PENILAIAN
I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI HASIL

ASSESMENT VALIDASI
1 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
bangunan Puskesmas standar bangunan
Puskesmas yang
60% s.d. <80% 5
tercantum dalam ASPAK
dan sudah divalidasi
pada saat pembinaan
< 60% 0

2 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan ≥ 80% 10

prasarana standar prasarana
Puskesmas yang
tercantum dalam ASPAK 60% s.d. <80% 5
dan sudah divalidasi
pada saat pembinaan
< 60% 0

3 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan ≥ 80% 10

peralatan Puskesmas standar peralatan
Puskesmas yang
tercantum dalam ASPAK 60% s.d. <80% 5
dan sudah divalidasi
pada saat pembinaan
< 60% 0

4 Ketersediaan obat Ketersediaan obat di Seluruh obat 10

Puskesmas sesuai (100%) sesuai
dengan RKO RKO tersedia di
Puskesmas

80% - <100% 5
obat di RKO
tersedia di
Puskesmas

< 80 % obat di 0
RKO tersedia di
Puskesmas

5 Pengendalian Terdapat upaya yang Tersedianya 3 10

Ketersediaan Obat dilakukan untuk dokumen
mencegah/mengatasi
kekosongan atau
kekurangan obat di
puskesmas, meliputi
tersedianya 3 dokumen:

1. SOP Pengendalian Tersedia dua 5

Ketersediaan dokumen
2. Dokumen Hanya tersedia 0
Perencanaan Kebutuhan satu dokumen
Obat atau tidak ada
dokumen
tersedia

3. Dokumen mutasi
obat/distribusi obat
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
6 Pemenuhan sumber Jenis dan jumlah SDM SDM Kesehatan 10
daya manusia (SDM) kesehatan Puskesmas Puskes mas
terpenuhi sesuai analisis sesuai ABK
beban kerja (Permenkes
33 tahun
2015 tentang Analisis SDM Kesehatan 5
Beban Kerja SDM Puskes mas
Kesehatan) sesuai standar
Standar minimal sesuai minimal tetapi
dengan Permenkes 43 tidak sesuai ABK
tahun 2019 tentang
Puskesmas

SDM Kesehat an 0
Puskes mas
tidak sesuai ABK
dan standar
minimal

7 Penerapan Sistem Sistem rujukan Aplikasi Sisrute 10

Rujukan Terintegrasi terintegrasi sudah tersedia dan
(Sisrute) diterapkan ditandai dimanfa atkan
dengan: pemanfaatan secara rutin
Aplikasi Sisrute dalam (>50 kasus
proses rujukan pasien pertahun)
ke FKRTL atau ke FKTP
lainnya

Aplikasi Sisrute 5
telah tersedia
tetapi
frekuensi
pemanfaatanny
a
rendah (< 50
kasus per
tahun)

Aplikasi Sisrute 0
belum
tersedia

8 Pelaksanaan Sistem Sistem Informasi Pencatatan dan 10

Informasi Puskesmas Puskesmas telah pelaporan
diterapkan dengan baik dilakukan sesuai
di Puskesmas ditandai ketentuan dan
dengan: adanya tepat waktu
pencatatan dan
pelaporan Puskesmas
dalam bentuk elektronik
atau non elektronik
sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
(Permenkes 31 tahun Pencatatan dan 5
2019 tentang Sistem pelaporan
Informasi Puskesmas) dilakukan sesuai
ketentuan
tetapi tidak
tepat waktu
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
Pencata tan dan 0
pelaporan tidak
dilakukan sesuai
dengan
ketentuan.

SKOR MAKSIMAL 80 0 0
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
II. PERENCANAAN PUSKESMAS
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
1 Perencanaan a. Puskesmas Ada dokumen RPK 10
Puskesmas mempunyai Rencana tahun berjalan (N)
berdasarkan analisis Pelaksanaan Kegiatan
masalah kesehatan (RPK) tahun berjalan.
untuk memenuhi Tahun berjalan akan
kebutuhan & harapan disebut sebagai tahun
masyarakat: N.

Tidak ada dokumen 0

perencanaan

b. Dokumen RPK
tahun N
b.1 Dilakukan Dilakukan 10
penyesuaian Rencana penyesuaia n
Usulan Kegiatan (RUK) kegiatan secara
tahun N menjadi RPK keseluruhan dari
tahun N berdasarkan RUK tahun N
ketersediaan sumber menjadi
daya yang dialokasikan RPK tahun N
untuk Puskesmas berdasarkan
(APBN, APBD, Dana ketersediaan
Kapitasi, dana lain), jika sumber daya yang
terdapat dialokasikan untuk
ketidaksesuaian antara Puskesmas (APBN,
usulan anggaran dengan APBD,
anggaran yang diterima Dana Kapitasi, dana
oleh Puskesmas lain)

Tidak semua 5
kegiatan di RUK
tahun N yang
disesuaikan menjadi
RPK tahun N

Tidak dilakukan 0
penyesuaia n RUK
tahun N menjadi
RPK tahun N
berdasarkan
ketersediaan
sumber daya yang
dialokasikan untuk
Puskesmas/ tidak
ada kaitan
antara RUK tahun N
dengan
RPK tahun N
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
b.2 RPK disusun secara RPK disusun secara 10
rinci (Januari s.d rinci (Januari s.d
Desember) berdasarkan Desember),
usulan pengelola berdasarkan usulan
program dengan program dengan
memperhatikan kondisi memperhati kan
dan situasi lokal kondisi dan situasi
(contoh: bulan puasa, lokal (contoh: bulan
musim, dll) puasa, musim, dan
lain-lain)

RPK disusun secara 5

rinci (Januari s.d
Desember), tidak
berdasarkan usulan
pengelola program

Tidak disusun RPK 0

secara rinci
(bulanan)

b.3 RPK dan draft RKA RPK dan draft RKA 10

tahun (N) diserahkan tahun (N)
Puskesmas ke Dinkes diserahkan
Kab/Kota untuk Puskesmas ke
mendapatkan Dinkes Kab/Kota
persetujuan rincian untuk mendapatkan
anggaran RKA persetujuan rincian
anggaran RKA
secara tepat waktu

Hanya RPK, atau 5

hanya draft RKA
tahun N, yang
diserahkan ke
Dinkes Kab/Kota

RPK dan draft RKA 0

tahun (N) tidak
diserahkan
Puskesmas ke
Dinkes Kab/Kota

c. Puskesmas Puskesmas 10
mempunyai RUK tahun menyusun dokumen
mendatang. Tahun RUK tahun
mendatang akan mendatang (N+1)
dilambangkan dengan
N+1.
Puskesmas tidak 0
menyusun dokumen
RUK tahun
mendatang (N+1)

d. Dokumen RUK
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
d.1 Ada hasil analisis Ada hasil analisis 10
masalah kesehatan masalah kesehatan
masyarakat dari data masyarakat dari
Puskesmas (profil, data Puskesmas
Program Indonesia (profil, Program
Sehat dengan Indonesia Sehat
Pendekatan Keluarga, dengan Pendekatan
pencapaian program, Keluarga,
SMD,dll), dengan pencapaian
memperhatikan hasil program, SMD, dll),
Penilaian Kinerja dengan memperhati
Puskesmas tahun kan hasil Penilaian
sebelumnya. Kinerja Puskesmas
tahun sebelumnya

Ada hasil analisis 5

masalah kesehatan
masyarakat dari
data Puskesmas
(profil, Program
Indonesia Sehat
dengan Pendekatan
Keluarga,
pencapaian
program, SMD, dll),
tetapi tidak
memperhati kan
hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas
tahun sebelumnya

Tidak ada hasil 0

analisis masalah
kesehatan
masyarakat di
Puskesmas

d.2 Ada laporan

Puskesmas dalam
mendampingi dan
membimbing
masyarakat melakukan
Survei Mawas Diri, yang
meliputi:
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
- Ada umpan balik hasil Ada umpan balik ke 10
analisis masyarakat berupa
masalah kesehatan hasil analisis
kepada masyarakat, masalah;
untuk menyadarkan masyarakat sadar
masyarakat tentang pada masalah
adanya masalah di kesehatann ya yang
lingkungannya yang dibuktikan dengan
perlu diatasi, termasuk adanya informasi
oleh penggerakk an
masyarakat secara sumber daya di
mandiri, dengan masyarakat untuk
memperhatikan mengatasi masalah
ketersediaan sumber kesehatan yang
daya dan potensi dibuktikan dengan
sumber daya di dokumen fisik
masyarakat yang dapat (pemberitah uan,
digerakkan laporan,foto, dll)

Ada umpan balik ke 5

masyarakat berupa
hasil analisis
masalah, tetapi
belum ada informasi
penggerakkan
sumber daya di
masyarakat untuk
mengatasi masalah
kesehatan tetapi
tidak dapat
dibuktikan dengan
dokumen fisik
(pemberitah uan,
laporan,foto, dll)

Tidak ada umpan 0

balik ke masyarakat

- Ada tabulasi hasil Ada tabulasi hasil 10

wawancara yang wawancara, sesuai
dilaksanakan oleh kader dengan kriteria
kesehatan masyarakat
pelaksana SMD kepada
masyarakat lainnya,
dengan menggunakan
kuesioner yang disusun
masyarakat, untuk
mendapatkan umpan
balik masyarakat
tentang pelayanan
 - Ada tabulasi hasil
wawancara yang
dilaksanakan oleh kader
kesehatan masyarakat
pelaksana SMD kepada NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN masyarakat
KRITERIA
lainnya, SKORING
ASSESMENT VALIDASI
dengan menggunakan
kuesioner yang disusun Ada tabulasi hasil 5
masyarakat, untuk wawancara, tetapi
mendapatkan umpan tidak sesuai dengan
balik masyarakat kriteria
tentang pelayanan menggunakan
Puskesmas dan hal yang kuesioner yang
perlu diperbaiki, disusun masyarakat
termasuk harapan dan dan atau tidak
permintaan masyarakat mendapat umpan
dalam hidup sehat balik masyarakat

Tidak ada hasil 0

wawancara
- Ada pembahasan hasil Ada hasil SMD yang 10
SMD dalam forum dibahas dalam
MMD, sebagai bahan yg forum MMD, dan
akan diusulkan hasil MMD yang
dlm Musrenbang membutuhkan
Desa/ Kelurahan; pembiayaan
diusulkan dalam
Musrenbang
Desa/Kelurahan

Ada hasil SMD yang 5

dibahas dalam
forum MMD, tetapi
hasil MMD yang
membutuhkan
pembiayaan tidak
diusulkan dalam
Musrenbang
Desa/Kelurahan

Hasil SMD tidak 0

dibahas dalam
forum MMD atau
forum MMD tidak
dilaksanakan

d.3 Ada penyelarasan Ada penyelarasan 10

antara hasil MMD antara hasil MMD
dengan perencanaan dengan
Puskesmas dibuktikan perencanaan
dengan draft RUK Puskesmas
dibuktikan dengan
draft RUK
 dengan draft RUK

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
Ada penyelarasan 5
antara hasil MMD
dengan
perencanaan
Puskesmas, tetapi
tidak seluruhnya/
penyelerasan tidak
menyeluruh

Tidak ada 0
penyelarasan antara
hasil MMD
dengan
perencanaan
Puskesmas

d.4 Ada Berita Ada Berita 10

Acara/Laporan hasil Acara/Laporan hasil
Musrenbang Musrenbang
Desa/Kelurahan yang Desa/Kelurahan
dilaporkan ke Kepala yang dilaporkan ke
Puskesmas Kepala Puskesmas

Ada Berita 5
Acara/Laporan hasil
Musrenbang
Desa/Kelurahan,
tetapi belum
dilaporkan ke
Kepala Puskesmas

Tidak ada Berita 0

Acara/Laporan hasil
Musrenbang
Desa/Kelurahan

d.5 Laporan Ada laporan 10

penanggung jawab penanggung jawab
daerah binaan daerah binaan ke
dilaporkan ke kepala Kepala Puskesmas,
Puskesmas dan dan diteruskan ke
diteruskan ke penanggung jawab
penanggung jawab program untuk
program untuk diolah diolah dan
dan dilakukan analisis. dianalisis. Hasil
Hasil analisis dibahas analisis dibahas
dalam lokakarya mini dalam lokakarya
bulanan rutin untuk mini bulanan rutin
keterpaduan lintas untuk keterpaduan
program dalam usulan lintas program
kegiatan Puskesmas dalam usulan
kegiatan Puskesmas
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
Ada laporan 5
penanggung jawab
daerah binaan ke
Kepala Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan ke
penanggung jawab
program untuk
diolah dan dianalisis
dan/atau tidak
dibahas dalam
lokakarya mini
bulanan

Tidak ada laporan/ 0

kompilasi laporan

d.6 Ada laporan Ada laporan 10

lokakarya mini bulanan lokakarya mini
kedua, yang menjadi bulanan kedua,
bahan masukan dalam yang menjadi bahan
melengkapi rancangan masukan dalam
RUK Puskesmas tahun melengkapi
(N+1), dengan kegiatan rancangan RUK
yang terpadu lintas Puskesmas tahun
program, dan dijadikan (N+1), dengan
bahan lokakarya mini kegiatan yang
lintas sektor pertama terpadu Lintas
Program, dan
dijadikan bahan
lokakarya mini lintas
sektor

Ada laporan 5
lokakarya mini
bulanan kedua,
tidak menjadi bahan
masukan dalam
melengkapi RUK,
tidak menggamba
rkan keterpaduan
lintas program, dan
atau tidak dijadikan
bahan lokakarya
mini lintas sektor

Tidak ada laporan 0

lokakarya mini
bulanan kedua
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
d.7 Dalam lokakarya Ada pembahasan 10
mini lintas sektor dengan lintas sektor
pertama, ada dan mendapatkan
pembahasan dengan dukungan
lintas sektor untuk penyelesaian
mendapatkan masalah
dukungan penyelesaian
masalah yang berada
diluar kendali
kesehatan/Puskes mas,
dibuktikan dengan
dokumen hasil rapat
dan notulen.

Ada pembahasan 5
dengan lintas
sektor, tetapi tidak
mendapatkan
dukungan
penyelesaian
masalah

Tidak ada 0
pembahasan
dengan lintas sektor

d.8 Hasil lokakarya mini Ada hasil lokakarya 10

lintas sektor pertama mini lintas sektor
dibahas dlm pertama yang
Musrenbang dibahas dalam
Kecamatan. Musrenbang
Kecamatan

Tidak ada hasil 0

lokakarya mini lintas
sektor pertama
yang dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan

d.9 Draft RUK tahun Draft RUK tahun 10

(N+1) hasil kesepakatan (N+1) diserahkan ke
dalam Musrenbangmat dinas kab/kota
diserahkan ke Dinkes sebelum
Kab/Kota sebelum musrenbang kab,
Musrenbangkab selengkapnya
selengkapnya dengan dengan kerangka
Kerangka Acuan acuan kegiatan
Kegiatan
 Kegiatan

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
Draft RUK 5
diserahkan ke
Dinkes Kab/kota,
tetapi diserahkan
setelah musrenbang
kab dan atau
diserahkan tanpa
adanya Kerangka
Acuan Kegiatan

Draft RUK tidak 0

diserahkan ke
dinkes kab/kota

d.10 Draft RUK Ada revisi draft RUK 10

Thn (N+1) Tahun (N+1) setelah
disesuaikan mendapat saran
dengan saran Dinkes Kab/kota
Dinkes Kab/kota dan hasil
dan hasil pembahasan
pembahasan Musrenbang
Musrenbang Kab/Kota
Kab/kota, sebagai
perbaikan draft
RUK.

Tidak seluruhnya 5
direvisi sekalipun
ada saran dari
Dinkes Kab/kota

Tidak merevisi sama 0

sekali/ Tidak
mendapatkan saran
dari dinkes kab/kota

2 Dalam dokumen RPK a. Ada rangkaian Bila semua 10

dan RUK secara garis kegiatan untuk rangkaian (a.1 s.d
besar mencakup menunjang upaya a.5) terpenuhi
kegiatan UKM, UKP, Puskesmas yang terdiri dalam setiap
dan ditunjang dengan dari: pelaksanaan upaya
sumber daya yang Puskesmas
optimal

Bila salah satu dari 5 5

rangkaian tidak
terpenuhi

Bila dalam 5 0
rangkaian tidak
terpenuhi lebih dari
1 (satu)

a.1 Terpenuhinya
sarana, prasarana,
alat kesehatan,
tenaga (sumber
daya manusia),
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
a.2 Dimanfaatkannya
sumber daya secara
efisien untuk mencapai
target kinerja & mutu
Puskesmas

a.3 Ada dukungan

administrasi &
manajemen untuk
kelancaran kinerja
Puskesmas

a.4 Adanya kerjasama &

koordinasi untuk
keterpaduan/siner gitas
kinerja UKP dan UKM
yang berkualitas

a.5 Adanya sistem

monitoring
evaluasi untuk
pemenuhan input,
proses, dan output
Puskesmas

b. Ada upaya menuju Bila delapan (7) 10

tercapainya derajat unsur (b.1 s.d b.7)
kesehatan masyarakat terpenuhi dalam
di seluruh wilayah kerja setiap pelaksanaan
yang ditandai dengan: upaya Puskesmas

Bila 1 atau 2 unsur 5

tidak terpenuhi
dalam setiap
pelaksanaan upaya
Puskesmas

Bila lebih dari 2 0

unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap pelaksanaa n
upaya Puskesmas

b.1 Puskesmas
mengakses semua
sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas

b.2 Pencegahan resiko

dan potensi resiko
kesehatan masyarakat

b.3 Adanya hasil analisis

kesenjangan program
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
b.4 Adanya keterpaduan
layanan Puskesmas

b.5 Adanya
Pemberdayaan
masyarakat menuju
kemandirian hidup
sehat, kemampuan
dalam mengatasi
sebagian masalah
kesehatan masyarakat,
menolong diri sendiri
dalam batas
kewenangan

b.6 Adanya peningkatan

kepuasan masyarakat

b.7 adanya intervensi

lanjut terhadap masalah
kesehatan di
masyarakat

c. Pelaksanaan UKP Bila lima unsur (c.1 10

memenuhi semua unsur s.d c.5) terpenuhi
kegiatan sebagai dalam setiap
berikut: pelaksanaa n upaya
Puskesmas

Bila 1 atau 2 unsur 5

tidak terpenuhi
dalam setiap
pelaksanaan upaya
Puskesmas

Bila lebih dari 2 0

unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap pelaksanaan
upaya Puskesmas

c.1 peningkatan kinerja

& mutu Yankes Individu

c.2 peningkatan
Keselamatan
Pasien/Patient Safety,
sekaligus pencegahan
risiko

c.3 pencegahan dan

penanggulangan infeksi
(PPI)
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
c.4 Pemberdayaan
individu untuk hidup
sehat mandiri

c.5 Peningkatan
kepuasan pelanggan
(customized)

3 Perencanaan a. Dibuat formasi Dibuat formasi 10

Puskesmas berdasarkan ABK dan berdasarkan ABK
terdokumentasika n peta jabatan dan peta jabatan
dalam RUK dan RPK
juga mencakup
pengelolaan sumber
daya

Dibuat formasi, 5
tetapi tidak
berdasarkan ABK
atau peta jabatan

Tidak dibuat formasi 0

b. Perencanaan Ada Perencanaan 10

Kebutuhan SDM Kebutuhan SDM
Kesehatan sesuai Kesehatan sesuai
dengan ABK dibuktikan dengan ABK
dalam bentuk dokumen

Ada Perencanaan 5
kebutuhan, tidak
sesuai dengan ABK

Tidak ada rencana 0

penambahan
tenaga kesehatan

c. Ada upaya
penambahan terkait
sumber daya, terdiri
dari:

c.1 Ada tindak lanjut Ada tindak lanjut 10

yang dilakukan yang dilakukan
Puskesmas terhadap sesuai rencana yang
hasil dokumen disusun
perencanaan kebutuhan
SDM Kesehatan yang
telah disusun (baik
usulan penambahan
atau redistribusi tenaga)

Ada tindak lanjut 5

yang dilakukan,
tidak sesuai rencana
yang disusun
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
Tidak ada tindak 0
lanjut
c.2 Perencanaan Ada perencanaan 10
kebutuhan peralatan kebutuhan
Puskesmas (alat peralatan
kesehatan dan non alat Puskesmas, sesuai
kesehatan) sesuai persyaratan
persyaratan di PMK 43
tahun 2019, PMK 31
tahun 2018, dan PMK 54
tahun 2015 (jenis
lengkap, Jumlah cukup
& kondisi alat, jenis
lengkap tetapi jumlah
masih kurang, jenis &
jumlah
masih kurang,dsb)

Ada perencanaa n 5
kebutuhan
peralatan
Puskesmas, tidak
sesuai persyaratan

Tidak ada 0
perencanaa n
kebutuhan
peralatan
Puskesmas

c.3 Ada tindak lanjut Ada dokumen 10

yang dilakukan tindak lanjut
Puskesmas terhadap
hasil dokumen
perencanaan peralatan
Puskesmas yang disusun

Tidak ada dokumen 0

tindak lanjut

c.4 Perencanaan Ada perencanaa n 10

kebutuhan sarana kebutuhan sarana
prasarana Puskesmas prasarana
sesuai persyaratan di Puskesmas, sesuai
PMK 43 tahun 2019, persyaratan
PMK 31 tahun 2018
(memuat penilaian
kondisi sarana
prasarana)

Ada perencanaan 5
kebutuhan sarana
prasarana
Puskesmas, tidak
sesuai persyaratan

Tidak ada 0
perencanaan
kebutuhan sarana
prasarana
Puskesmas
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
c.5 Ada tindak lanjut ada dokumen tindak 10
yang dilakukan lanjut
Puskesmas terhadap
hasil dokumen
perencanaan sarana
prasarana Puskesmas
sesuai rencana yang
disusun

tidak ada dokumen 0

tindak lanjut

c.6 Alokasi anggaran ≥ 80 % kebutuhan 10

dapat membiayai semua Puskesmas
kebutuhan Puskesmas terpenuhi
anggarannya

60% s.d. <80% 5

kebutuhan
Puskesmas
terpenuhi
anggarannya

< 60 % kebutuhan 0
Puskesmas
terpenuhi
anggarannya

c.7 usulan pengadaan, ada dokumen 10

perbaikan atau usulan pengadaan,
pengembangan sistem perbaikan atau
informasi kesehatan pengembangan
dan/atau teknologi perangkat sistem
tepat guna informasi kesehatan
dan/atau teknologi
tepat guna

tidak ada dokumen 0

usulan pengadaan,
perbaikan atau
pengembangan
perangkat sistem
informasi kesehatan
dan/atau teknologi
tepat guna

SKOR MAKSIMAL 290 0 0

III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI SELF

ASSESMENT
1 Pelaksanaan kegiatan di Tersedia dokumen- dokumen, - Memenuhi
Puskesmas dipandu untuk kegiatan-kegiatan yang semua kriteria
dengan kebijakan, diselenggarakan Puskesmas: nilai 10
pedoman, dan prosedur • Kebijakan, - Bila salah satu
yang jelas • Manual Mutu kriteria tidak
• RUK atau rencana terpenuhi nilai 5
strategis 5 Tahunan -Tidak memenuhi
• PTP (RUK dan semua
RPK) tahunan kriteria, nilai 0
• Pedoman/Pand uan
• KAK
• SOP
• Pengendalian
Dokumen
• Rekaman hasil- hasil kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan untuk
masing-masing:
• Terkait UKM dan UKP,
lihat dokumen- dokumen di atas
apakah lengkap dan isinya
relevan.

2 Pelaksanaan kegiatan di 1. Tersedia jadwal pelaksanaan - Memenuhi

Puskesmas mempunyai kegiatan Puskesmas semua kriteria
jadwal yang jelas dan 2. Tersedia bukti sosialisasi nilai 10
disosialisasikan ke jadwal, kepada: - Bila salah satu
sasaran • Lintas program dengan bukti kriteria tidak
adanya dokumen kesepakatan terpenuhi nilai 5
keterpaduan lintas program - Tidak ada nilai
• Lintas sektor terkait, dengan 0
bukti adanya dokumen dukungan
pemecahan masalah
yang penyebab dan latar
belakangnya diluar
kendali
Puskesmas
• Sasaran/ma syarakat dengan
bukti dokumen peran serta aktif
masyarakat dalam mengatasi
sebagian masalahnya secara
mandiri.
 NILAI SELF
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT
3 Pelaksanaan kegiatan Tersedia dukungan dari sasaran - Memenuhi
mendapatkan dukungan di Puskesmas: • Lintas semua kriteria
dari lintas program, program dengan bukti adanya nilai 10
lintas sektor dan kesepakatan keterpaduan lintas - Bila salah satu
masyarakat sasaran di program kriteria tidak
Puskesmas • Lintas sektor terkait, terpenuhi nilai 5
dengan bukti adanya - Tidak ada nilai
dukungan pemecahan masalah 0
yang penyebab dan latar
belakangnya diluar kendali
Puskesmas
• Masyarakat dengan bukti
adanya peran serta aktif
masyarakat dalam mengatasi
sebagian masalahnya secara
mandiri.

4 Pelaksanaan kegiatan di 1. Tersedia bukti pelaksanaan - Memenuhi

Puskesmas dimonitor monitoring kegiatan Puskesmas semua kriteria
oleh Kepala Puskesmas oleh Kepala Puskesmas dan nilai 10
dan penanggung jawab penanggung jawab terkait. - Bila salah satu
terkait. 2. Tersedia analisis hasil kriteria tidak
monitoring pelaksanaan kegiatan terpenuhi nilai 5
dan rumusan rencana tindak - Tidak ada nilai
lanjutnya yang dilakukan oleh 0
penanggung jawab terkait, yang
dilihat dari laporan lokakarya
mini
 NILAI SELF
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT
5 Terdapat upaya Ada upaya yang dilakukan oleh - Memenuhi
Puskesmas untuk Puskesmas untuk mendapatkan semua kriteria
memperoleh masukan umpan balik dari masyarakat nilai 10
dari pelanggan/sasara n tentang layanan yang - Bila salah satu
mengenai kualitas dan diterimanya, yaitu kriteria tidak
kepuasan terhadap 1. Secara pasif, melalui kotak terpenuhi nilai 5
pelaksanaan kegiatan saran, SMS Center, Hotline, - Tidak ada nilai
Media Sosial, FB, dll 0
2. Secara aktif melalui antara
lain: survei kepuasan pelanggan
sesuai ketentuan yang berlaku
(Permenpan RB nomor 14/2017,
tentang Pedoman Penyusunan
Survei Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan Publik)
atau secara periodik untuk
menampung keluhan, masukan,
harapan dan permintaan
pengguna layanan, pelanggan/
sasaran/penerima manfaat
terhadap kualitas dan kepuasan
pelayanan.

6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata upaya - Memenuhi

perbaikan yang perbaikan/ semua kriteria
dilaksanakan oleh peningkatan/percepatan yang nilai 10
Puskesmas terhadap dilakukan oleh Puskesmas untuk - Bila salah satu
masalah pelayanan yg memperbaiki/m eningkatkan kriteria tidak
dianggap penting atau kinerja/kualitas dan mengurangi terpenuhi nilai 5
prioritas untuk risiko/potensi risiko akibat - Tidak ada nilai
diperbaiki berdasarkan kesenjangan 0
masukan pengguna kinerja dan mutu pelayanan
layanan/ misalnya dengan memperbaiki
pelanggan/dinas sarana prasarana, perbaikan
kesehatan metode, perbaikan dokumen-
kabupaten/kota dokumen acuan, perbaikan alur
pelayanan, dan lain-lain mengacu
pada instrumen akreditasi.
 NILAI SELF
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT
2. Ada urutan prioritas perbaikan
yang dilaku-kan relevan dengan
urutan prioritas perma-salahan
yang ada.
3. Ada upaya Puskesmas untuk
melakukan tindak lanjut dari
umpan balik yang telah
disampaikan oleh dinas
kesehatan kabupaten/ kota
4. Upaya perbaikan yang
dilakukan merupakan hasil
pembahasan Tim manajemen
Puskesmas & penanggung jawab
program sebagai rumusan
rencana tindak lanjut yang
dilaporkan kepada kepala
Puskesmas untuk ditelaah dan
selanjutnya ditetapkan.
5. Pelaksanaan perbaikan/
peningkatan maupun percepatan
mutu pelayanan yang
dilaksanakan Puskesmas
dipantau oleh Tim Audit
Internal.

SKOR MAKSIMAL 60 0
NILAI HASIL
VALIDASI
NILAI HASIL
VALIDASI
NILAI HASIL
VALIDASI
NILAI HASIL
VALIDASI

0
IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI HASIL

ASSESMENT VALIDASI
1 Dilakukan penilaian 1. Aspek penilaian kinerja - Bila aspek
kinerja Puskesmas Puskesmas terdiri dari hasil pelayanan
pencapaian pelaksanaan kesehatan ≥91%
Pelayanan Kesehatan dan dan cakupan hasil
Manajemen Puskesmas manajemen ≥8,5
2. Penilaian kinerja Puskesmas nilai 10
termasuk kategori baik bila - Bila aspek
tingkat pencapaian hasil pelayanan
pelaksanaan pelayanan kesehatan <91%,
kesehatan >91% dan cakupan hasil manajemen
hasil manajemen ≥8,5 ≥8,5 atau aspek
pelayanan
kesehatan ≥91%
dan hasil
manajemen <8,5
nilai 5
- Bila aspek
pelayanan
kesehatan <91%,
hasil manajemen
<8,5 nilai 0

2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan - Bila terdapat

Puskesmas diverifikasi kabupaten/kota melakukan umpan balik
dan diberikan umpan verifikasi dan memberikan secara tertulis dan
balik (feedback) umpan balik terhadap tepat waktu, nilai
penilaian kinerja Puskesmas 10
dalam bentuk tertulis setiap - Bila terdapat
akhir tahun berjalan atau pada umpan balik
awal tahun berikutnya secara tertulis
tetapi tidak tepat
waktu, nilai 5
- Bila tidak
terdapat umpan
balik secara
tertulis, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 20 0 0
V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI HASIL

ASSESMENT VALIDASI
1 Terlaksananya Melakukan pengukuran - Memenuhi
pengukuran indikator indikator mutu secara periodik semua kriteria,
mutu sesuai dengan ketentuan yang nilai 10
ditetapkan oleh kepala - Memenuhi
Puskesmas. sebagian kriteria
nilai 5
- Tidak memenuhi
kriteria, nilai 0

2 Kegiatan audit internal 1. Ditetapkan rencana audit - Memenuhi

dilaksanakan untuk (audit plan) semua kriteria,
memantau mutu dan 2. Dilaksanakanny a audit nilai 10
kinerja puskesmas internal sesuai rencana - Memenuhi
3. Dilaksanakan tindak lanjut sebagian kriteria
audit internal nilai 5
4. Disusun laporan - Tidak memenuhi
pelaksanaan audit internal kriteria, nilai 0

3 Pertemuan tim mutu 1. Ditetapkan jadwal - Memenuhi

(pertemuan tinjauan pertemuan tinjauan semua kriteria,
manajemen), sebagai manajemen nilai 10
wadah untuk evaluasi 2. Dilaksanakan pertemuan - Memenuhi
minimal setiap tinjauan manajemen sebagian kriteria
semester 3. Dilakukan tindak lanjut nilai 5
pertemuan tinjauan - Tidak memenuhi
manajemen kriteria, nilai 0

4 Melaksanakan PPS 1. Disusun PPS berdasarkan - Memenuhi

(Perencanaan Program rekomendasi survey akreditasi semua kriteria,
Strategi) sebagai bentuk 2. Dilaksanakan tindak lanjut nilai 10
upaya perbaikan dan PPS yang sudah disusun - Memenuhi
peningkatan mutu 3. Dilakukan evaluasi tindak sebagian kriteria
secara lanjut PPS nilai 5
berkesinambungan - Tidak memenuhi
kriteria, nilai 0

5 Ada pelaporan Insiden 1. Pelaporan harus tepat - Memenuhi

Keselamatan Pasien waktu semua kriteria,
2. Semua kasus dilaporkan nilai 10
- Memenuhi
sebagian kriteria
nilai 5
- Tidak memenuhi
kriteria, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 50 0 0
VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI HASIL

ASSESMENT VALIDASI
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR
1 Membangun budaya Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
cuci tangan dan tersedia melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
sarana prasarana cuci SOP. 10
tangan - Dilaksanakan
Minta petugas simulasikan: tidak sesuai SOP,
• Memenuhi standar nilai 5
• Tidak memenuhi standar - Tidak ada SOP,
nilai 0

2 Menggunakan APD Memiliki SOP dan - Dilaksanakan

(sarung tangan, masker, melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
sepatu boot, apron, SOP. 10
kaca mata/google, dll) - Dilaksanakan
ketika melakukan Lihat pelaksanaan terutama: tidak sesuai SOP,
tindakan/kegiatan • di unit Laboratorium, nilai 5
tertentu • Ruang Persalinan, - Tidak ada SOP,
• Ruang Tindakan, nilai 0
• Ruang Sterilisasi,
• Poli Gigi,
• Insersi IUD, dan lainnya

3 Penerapan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan

dekontaminasi alat melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
kesehatan SOP. 10
Lihat proses sterilisasi alat - Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0

4 Pengendalian kesehatan Lihat laporan Inspeksi - Dilaksanakan

lingkungan Kesehatan Lingkungan (IKL) sesuai SOP, nilai
Puskesmas (dilakukan minimal 10
1 kali setahun) - Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
5 Pengelolaan Limbah Lihat bagaimana pengelolaan - Dilaksanakan
Medis (termasuk dalam limbah medis di Puskesmas sesuai SOP, nilai
IKL) 1. Ada pemilahan limbah 10
medis dan non medis - Dilaksanakan
2. Limbah dimasukkan ke tidak sesuai SOP,
warna kantong yang sesuai nilai 5
3. Limbah padat tajam - Tidak ada SOP,
dimasukkan ke dalam safety nilai 0
box
4. Limbah ditempatkan di TPS
B3 berijin
5. Diolah dengan pengolahan
limbah B3 berizin dan atau
kerja sama dengan pihak
ketiga pengolah limbah B3
berizin

6 Perlindungan kesehatan Lihat: - Dilaksanakan

petugas 1. Ada/tidak ada kebijakan sesuai SOP, nilai
a. Tata laksana pajanan dan SOP dan lainnya 10
b. Tata laksana pajanan 2. Dilaksanakan atau tidak - Dilaksanakan
bahan infeksius di tidak sesuai SOP,
tempat kerja nilai 5
c. Langkah dasar tata - Tidak ada SOP,
laksana klinis Profilaksis nilai 0
Pasca Pajanan (PPP) HIV
pada kasus kecelakaan
kerja

7 Pemisahan pasien Lihat: - Dilaksanakan

1. Ada Kebijakan, SOP, lainnya, sesuai SOP, nilai
untuk memisahkan pasien 10
infeksius dengan pasien non - Dilaksanakan
infeksius, misal ruang TB, tidak sesuai SOP,
ruang isolasi untuk rawat inap nilai 5
2. Dilaksanakan atau tidak - Tidak ada SOP,
nilai 0

8 Etika batuk Edukasi etika atuk, lihat: - Dilaksanakan

• Ada kebijakan, SOP edukasi sesuai SOP, nilai
etika batuk 10
• Dilaksanakan atau tidak - Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
9 Praktik menyuntik yang Memiliki SOP injeksi dan - Dilaksanakan
aman melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
SOP 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0

SKOR MAKSIMAL 90 0 0
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
1 Kewaspadaan transmisi Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
melalui kontak melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
SOP 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0

2 Kewaspadaan transmisi Memiliki SOP dan - Dilaksanakan

melalui droplet melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
SOP 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0

3 Kewaspadaan transmisi Memiliki SOP dan - Dilaksanakan

melalui udara (air-borne melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
precautions SOP 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0

SKOR MAKSIMAL 30 0 0
TOTAL SKOR 0 0
VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
1 Kelengkapan laporan Lihat kelengkapan laporan - Kelengkapan
SKDR SKDR kumulatif dari minggu ≥80%, nilai 10
ke-1 sampai dengan minggu - Kelengkapan
berjalan. Koordinasi dengan antara 60% s.d. <
tenaga surveilans 80%, nilai 5
kabupaten/kota untuk melihat - Kelengkapan
ke sistem SKDR <60%, nilai 0

2 Ketepatan laporan SKDR Lihat ketepatan laporan SKDR - Kelengkapan

kumulatif dari minggu ke-1 ≥80%, nilai 10
sampai dengan minggu - Kelengkapan
berjalan. Koordinasi dengan antara 60% s.d. <
tenaga surveilans 80%, nilai 5
kabupaten/kota - Kelengkapan
<60%, nilai 0

3 Analisa trend mingguan Grafik trend mingguan - Ada, nilai 10

penyakit potensial KLB beberapa penyakit potensial - Tidak ada, nilai 0
KLB di Puskesmas

SKOR MAKSIMAL 30 0 0
VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
A. KIA
1 Ibu hamil mendapatkan pelayanan a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlaha n
antenatal sesuai standar. program pelayanan Tidak=0 kriteria a, b
antenatal (SK, SOP, dan c
DO: Pelayanan antenatal sesuai Pedoman, Panduan)
standar yaitu ibu hamil yang - Tercapai ≥
mendapatkan pelayanan paling 80% nilainya
sedikit 4 kali selama kehamilannya 10
dengan distribusi waktu yaitu 1 kali - Tercapai
pada trimester ke-1, 1 kali pada b. Pelaksanaan program Ya=25% 60% s.d.
trimester ke-2, dan 2 kali pada sesuai manajemen Tidak=0 <80% nilainya
trimester ke-3 Puskesmas (dasar 5
pengusulan- penjadwalan- - Tercapai
pelaksanaan- monitoring- <60% nilainya
evaluasi-tindak lanjut) 0

c. Persentase ibu hamil % ibu hamil

yang mendapatkan mendapatkan
pelayanan sesuai standar. pelayanan
(Jumlah ibu hamil yang antenatal
mendapatkan pelayanan sesuai standar
antenatal sesuai standar dikali 50%
dibagi dengan jumlah ibu
hamil yang ada di wilayah
kerja Puskesmas, dikali
100%)

2 Bayi baru lahir memperoleh a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan

pelayanan neonatal esensial. program pelayanan bayi Tidak=0 kriteria a, b
baru lahir (SK, SOP, dan c
DO: Pedoman, Panduan)
Jumlah bayi baru baru lahir yang - Tercapai
mendapatkan pelayanan neonatal ≥80%
esensial sesuai standar meliputi pada - Tercapai
saat lahir (0 –6 jam) dan setelah lahir 60% s.d.
(6 jam – 28 hari) terdiri dari: b. Pelaksanaan program Ya=25% <80% nilainya
● Saat lahir (0-6 jam) sesuai manajemen Tidak=0 5
1) Perawatan neonatal 0-30 detik Puskesmas (dasar - Tercapai
2) Perawatan neonatal 30 detik – 90 pengusulan- penjadwalan- <60% nilainya
menit pelaksanaan- monitoring- 0
3) Perawatan neonatal 90 menit – 6 evaluasi- tindaklanjut)
jam
● Setelah lahir (6 jam – 28 hari)
1) Kunjungan Neonatal 1 (6 – 48 jam)
2) Kunjungan Neonatal 2 (3 hari – 7
hari)
3) Kunjungan Neonatal 3 (8 hari –
28 hari)
c. Persentase bayi baru % bayi baru
lahir yang mendapatkan lahir mendap
pelayanan neonatal atkan
esensial sesuai standar. pelayanan
(Jumlah bayi neonatal
baru lahir yang esensial sesuai
mendapatkan pelayanan standar dikali
neonatal esensial sesuai 50%
standar dibagi dengan
jumlah bayi baru lahir yang
ada di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%)
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
3 Bayi baru lahir memperoleh a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
pelayanan sesuai standar. program pelayanan bayi Tidak=0 kriteria a, b
baru lahir (SK, SOP, dan c
DO: Pedoman, Panduan)
Bayi baru lahir yang memperoleh - Tercapai
pelayanan sesuai standar meliputi: ≥80%
1) Menjaga bayi tetap hangat - Tercapai
2) Mengisap lendir dari mulut dan 60% s.d.
hidung (jika perlu) b. Pelaksanaan program Ya=25% <80% nilainya
3) Keringkan sesuai manajemen Tidak=0 5
4) Memantau tanda bahaya Puskesmas (dasar - Tercapai
5) Klem, potong dan ikat tali pusat pengusulan- penjadwalan- <60% nilainya
tanpa membubuhi apapun, kira-kira 2 pelaksanaan- monitoring- 0
menit* setelah lahir evaluasi-tindak lanjut)
6) Melakukan Inisiasi Menyusu Dini
7) Memberika n suntikan vitamin K1 1
mg intramuskul ar, di paha kiri
anterolatera l setelah Inisiasi
Menyusu Dini
8) Memberika n salep mata
antibiotika pada kedua mata
9) Melakukan pemeriksaan fisis c. Persentase bayi baru % bayi baru
10) Memberi imunisasi Hepatitis B 0,5 lahir yang mendapatkan lahir mendap
mL intramuskul ar, di paha pelayanan sesuai standar. atkan
(Jumlah bayi baru lahir yang pelayanan
mendapatkan pelayanan neonatal
sesuai standar dibagi esensial sesuai
dengan jumlah bayi baru standar dikali
lahir yang ada di wilayah 50%
kerja Puskesmas, dikali
100%)

B. IMUNISASI
1 Bayi mendapatkan imunisasi dasar a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
lengkap. program pelayanan bayi Tidak=0 kriteria a, b
baru lahir (SK, SOP, dan c
DO: Pedoman, Panduan)
• Jumlah bayi yang mendapatkan - Tercapai
imunisasi dasar lengkap adalah ≥80%
jumlah bayi yang telah berusia 9-11 - Tercapai
bulan di wilayah kerja Puskesmas 60% s.d.
dalam waktu 1 tahun telah b. Pelaksanaan program Ya=25% <80% nilainya
mendapatkan imunisasi dasar sesuai manajemen Tidak=1 5
lengkap meliputi: Puskesmas (dasar - Tercapai
1) Hb0 1 kali pengusulan- penjadwalan- <60% nilainya
2) BCG 1 kali pelaksanaan- monitoring- 0
3) Polio tetes 4 kali evaluasi-tindak lanjut)
4) DPT-HB- HIB 3 kali
5) Campak 1 kali
6) Rubella 1 kali
• Perhitungan pencatatan pemberian
imunisasi berdasarkan jenis antigen
pada kohort bayi dan atau buku KIA
di setiap tempat pelayanan imunisasi
(Posyandu, Poskesdes, Pustu, c. Persentase bayi yang % bayi
Puskesmas, dll) mendapatkan imunisasi mendapatkan
dasar lengkap. (Jumlah bayi imunisa si
yang telah mendapatkan dasar lengkap
imunisasi dasar lengkap dikali 50%
dibagi Jumlah bayi berusia
9-11 bulan dalam 1 tahun
dalam wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%)

C. GIZI
1 Balita gizi buruk yang mendapatkan a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
penanganan sesuai standar di program pelayanan bayi Tidak=0 kriteria a, b
Puskesmas baru lahir (SK, SOP, dan c
Pedoman, Panduan)
DO: - Tercapai
Tata laksana anak balita dengan ≥80%
BB/TB< -3 SD dan atau dengan gejala - Tercapai
klinis yang dirawat inap maupun 60% s.d.
rawat <80% nilainya
jalan di fasilitas pelayanan kesehatan 5
atau masyarakat sesuai dengan - Tercapai
standar Tata Laksana Gizi Buruk <60% nilainya
(TAGB) 0
 penanganan sesuai standar di kriteria a, b
Puskesmas dan c

DO: - Tercapai
Tata laksana anak balita dengan ≥80%
NILAI SELF NILAI HASIL
NO BB/TB< -3ELEMEN
SD dan PENILAIAN
atau dengan gejala KRITERIA - Tercapai
SKORING
klinis yang dirawat inap maupun 60% s.d. ASSESMENT VALIDASI
rawat b. Pelaksanaan program Ya=25% <80% nilainya
jalan di fasilitas pelayanan kesehatan sesuai manajemen Tidak=0 5
atau masyarakat sesuai dengan Puskesmas (dasar - Tercapai
standar Tata Laksana Gizi Buruk pengusulan- penjadwalan- <60% nilainya
(TAGB) pelaksanaan- monitoring- 0
evaluasi-tindak lanjut)

c. Persentase balita gizi % balita gizi

buruk yang mendapatkan buruk yang
penanganan sesuai standar. mendap atkan
(Jumlah kasus balita gizi penang anan
buruk yang mendapatkan sesuai standar
penanganan sesuai standar dikali 50%
di wilayah kerja Puskesmas
dibagi jumlah kasus balita
gizi buruk yang ditemukan
dalam 1 tahun di wilayah
kerja Puskesmas, dikali
100%)

D. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

1 Orang terduga TBC mendapatkan a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
pelayanan kesehatan sesuai standar. program pelayanan bayi Tidak=0 kriteria a, b
baru lahir (SK, SOP, dan c
DO: Pedoman, Panduan)
• Orang terduga TBC adalah orang - Tercapai
yang kontak erat dengan penderita ≥80%
TBC dan atau yang menunjukkan - Tercapai
gejala batuk ≥ 2 minggu diserta 60% s.d.
dengan gejala lainnya. b. Pelaksanaan program Ya=25% <80% nilainya
• Pelayanan orang terduga TBC sesuai manajemen Tidak=0 5
sesuai standar meliputi: Puskesmas (dasar - Tercapai
1) Pemeriksaan klinis meliputi pengusulan- penjadwalan- <60% nilainya
pemeriksaan gejala dan tanda pelaksanaan- monitoring- 0
2) Pemeriksaan penunjang adalah evaluasi-tindak lanjut)
pemeriksaan dahak dan/atau
bakteriologis dan/atau radiologis
3) Edukasi perilaku berisiko dan
pencegahan penularan

c. Persentase orang % orang

terduga TBC mendapatkan terduga TBC
pelayanan kesehatan sesuai mendapatkan
standar. (Jumlah orang pelayanan
terduga TBC yang dilakukan sesuai standar
pemeriksaan penunjang dikali 50%
dibagi jumlah orang
terduga TBC dalam kurun
waktu satu tahun di wilayah
kerja Puskesmas, dikali
100%)

2 Orang dengan risiko terinfeksi HIV a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
mendapatkan pelayanan kesehatan program HIV (SK, SOP, Tidak=0 kriteria a, b
sesuai standar. Pedoman, Panduan) dan c

DO: - Tercapai
• Orang dengan risiko terinfeksi HIV ≥80%
adalah - Tercapai
1) Ibu hamil 60% s.d.
2) Pasien TBC <80% nilainya
3) Pasien Infeksi Menular Seksual 5
(IMS) - Tercapai
4) Penjaja seks <60% nilainya
5) Lelaki yang berhubun gan seks 0
dengan lelaki
6) Transgender/waria
7) Pengguna napza suntik
8) Warga binaan Pemasyarakatan
2 Orang dengan risiko terinfeksi HIV Penjumlahan
mendapatkan pelayanan kesehatan kriteria a, b
sesuai standar. dan c
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
DO: - Tercapai ASSESMENT VALIDASI
• Orang dengan risiko terinfeksi HIV b. Pelaksanaan program Ya=25% ≥80%
adalah sesuai manajemen Tidak=0 - Tercapai
1) Ibu hamil Puskesmas (dasar 60% s.d.
2) Pasien TBC pengusulan- penjadwalan- <80% nilainya
3) Pasien Infeksi Menular Seksual pelaksanaan- monitoring- 5
(IMS) evaluasi-tindak lanjut) - Tercapai
4) Penjaja seks <60% nilainya
5) Lelaki yang berhubun gan seks 0
dengan lelaki
6) Transgender/waria
7) Pengguna napza suntik
8) Warga binaan Pemasyarakatan
• Pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada orang dengan risiko c. Persentase orang % orang
terinfeksi HIV sesuai standar meliputi: dengan risiko terinfeksi dengan risiko
1) Eduka si perilak u berisik o dan HIV mendapatkan terinfeks i HIV
pence gahan penula ran pelayanan kesehatan sesuai mendap atkan
2) Skrinin g denga n pemeri ksaan Tes standar (Jumlah orang pelayan an
Cepat HIV dengan risiko terinfeksi HIV kesehat an
yang mendapatkan sesuai standar
pelayanan sesuai standar dikali 50%
dibagi jumlah orang dengan
risiko terinfeksi HIV dalam 1
tahun di wilayah kerja

3 Ibu Hamil yang dilakukan a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan

pemeriksaan Hepatitis B. pemeriksaan Hepatitis B Tidak=0 kriteria a, b
(SK, SOP, Pedoman, dan c
DO: Pemeriksaan Hepatitis B Panduan)
dilakukan kepada Ibu Hamil sesuai - Tercapai
standar meliputi: b. Pelaksanaan program Ya=25% ≥80%
1) Edukasi pencegahan dan sesuai manajemen Tidak=0 - Tercapai
pengendalian penularan Hepatitis B Puskesmas (dasar 60% s.d.
2) Deteksi dini dilakukan dengan pengusulan- penjadwalan- <80% nilainya
pemeriksaa n Tes Cepat HbSAg pelaksanaan- monitoring- 5
3) Deteksi dini Hepatitis B minimal 1 evaluasi-tindak lanjut) - Tercapai
kali selama kehamilan di fasilitas <60% nilainya
pelayanan kesehatan 0

c. Persentase ibu hamil % ibu hamil

yang dilakukan yang dilakuka n
pemeriksaan Hepatitis B. pemerik saan
(Jumlah Ibu Hamil yang Hepatitis B
mendapatkan pemeriksaan dikali 50%
Hepatitis B sesuai standar
dibagi jumlah Ibu Hamil
dalam 1 tahun di wilayah
kerja Puskesmas, dikali
100%)

4 Persentase ODGJ berat yang a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan

mendapatkan pelayanan kesehatan program ODGJ Berat (SK, Tidak=0 kriteria a, b
jiwa sesuai standar. SOP, Pedoman, Panduan) dan c

DO: Pelayanan kesehatan pada ODGJ - Tercapai

berat sesuai standar bagi psikotik b. Pelaksanaan program Ya=25% ≥80%
akut dan Skizofrenia meliputi: sesuai manajemen Tidak=0 - Tercapai
1) Pemeriksaa n kesehatan jiwa Puskesmas (dasar 60% s.d.
meliputi pemeriksaa n status mental pengusulan- penjadwalan- <80% nilainya
dan wawancara pelaksanaan- monitoring- 5
2) Edukasi kepatuhan minum obat evaluasi-tindak lanjut) - Tercapai
3) Rujukan jika diperlukan <60% nilainya
0
 3) Rujukan jika diperlukan <60% nilainya
0

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
c. Persentase ODGJ berat % ODGJ berat
yang mendapatkan yang mendap
pelayanan kesehatan jiwa atkan pelayan
sesuai standar. (Jumlah an kesehat an
ODGJ berat di wilayah kerja jiwa sesuai
kab/kota yang standar dikali
mendapatkan pelayanan 50%
kesehatan jiwa sesuai
standar dalam kurun waktu
satu tahun dibagi jumlah
ODGJ berat dalam 1 tahun
di wilayah kerja Puskesmas,
dikali 100)

5 Orang usia ≥ 15 tahun, yang a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan

mendapatkan pelayanan terpadu program PANDU PTM (SK, Tidak=0 kriteria a, b
(PANDU) di Puskesmas. SOP, Pedoman, Panduan) dan c

DO: - Tercapai
• Skrining faktor resiko PTM adalah ≥80%
skrining yang dilakukan minimal 1 kali b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai
setahun meliputi: sesuai manajemen Tidak=0 60% s.d.
o pengukuran TB, BB, Lingkar Perut Puskesmas (dasar <80% nilainya
o pengukuran TD, Pemeriksaan gula pengusulan- penjadwalan- 5
darah, anamnes a perilaku beresiko pelaksanaan- monitoring- - Tercapai
(merokok) evaluasi-tindak lanjut) <60% nilainya
o penggunaan CHARTA PREDIK SI 0
PTM
• Membina Posbindu di wilayah
kerjanya
• Tindak lanjut hasil skrining
kesehatan meliputi:
o Penanganan sesuai standard
o Konselig Upaya Berhenti Merokok c. Persentase orang usia ≥ ODGJ berat
(UBM) 15 tahun, yang yang mendap
o memberikan penyuluhan Kesehatan mendapatkan pelayanan atkan pelayan
o Melakukan rujukan ke Fasyankes terpadu (PANDU) di an kesehat an
jika diperlukan Puskesmas. (Jumlah orang jiwa sesuai
usia ≥ 15 tahun yang standar dikali
mendapatkan pelayanan 50%
terpadu (PANDU) di
Puskesmas dibagi jumlah
orang usia ≥ 15 tahun di
wilayah kerja Puskesmas,
dikali 100%).

6 Wanita usia 30– 50 tahun yang sudah a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
menikah atau berhubungan seksual program deteksi dini kanker Tidak=0 kriteria a, b
yang melakukan deteksi dini kanker leher rahim dengan IVA dan c
leher rahim dengan IVA dan kanker dan kanker payudara
payudara dengan SADANIS. dengan SADANIS (SK, SOP, - Tercapai
Pedoman, Panduan) ≥80%
DO: - Tercapai
• Jumlah wanita usia 30 – 50 60% s.d.
tahun yang sudah menikah atau <80% nilainya
berhubungan seksual yang melakukan 5
deteksi dini kanker leher rahim - Tercapai
dengan IVA <60% nilainya
b. Pelaksanaan program Ya=25% 0
dan kanker payudara dengan sesuai manajemen Tidak=0
SADANIS Puskesmas (dasar
• Tersedianya SDM kesehatan yang pengusulan- penjadwalan-
terlatih pelaksanaan- monitoring-
• Tindaklanjut IVA positif dengan evaluasi-tindak lanjut)
krioterapi di FKTP atau merujuk ke
FKTP yang mempunyai krioterapi
• Rujukan ke FKRTL untuk kasus
yang tidak dapat ditangani di FKTP
 • Tindaklanjut IVA positif dengan
krioterapi di FKTP atau merujuk ke
FKTP yang mempunyai krioterapi
• Rujukan ke FKRTL untuk kasus
yang tidak dapat ditangani di FKTP
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
c. Persentase wanita usia % wanita usia
30 –50 tahun yang sudah 30– 50 tahun
menikah atau berhubungan yang sudah
seksual yang melakukan menikah atau
deteksi dini kanker leher berhubungan
rahim dengan IVA dan seksual yang
kanker payudara dengan melakuk an
SADANIS. (Jumlah wanita deteksi dini
usia 30 – 50 tahun yang kanker leher
sudah menikah atau rahim dengan
berhubungan seksual yang IVA dan kanker
melakukan deteksi dini payudara
kanker leher rahim dengan dengan
IVA dan kanker payudara SADANIS dikali
dengan SADANIS dibagi 50%
jumlah wanita usia 30 – 50
tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%.

7 Penderita DM usia 15 tahun ke atas a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan

yang mendapatkan pelayanan sesuai program DM (SK, SOP, Tidak=0 kriteria a, b
standar. Pedoman, Panduan) dan c

DO: Pelayanan kesehatan DM sesuai - Tercapai

standar meliputi: b. Pelaksanaan program Ya=25% ≥80%
1) Pengukuran gula darah minimal 1 sesuai manajemen Tidak=0 - Tercapai
kali sebulan di fasilitas pelayanan Puskesmas (dasar 60% s.d.
kesehatan pengusulan- penjadwalan- <80% nilainya
2) Edukasi perubahan gaya hidup pelaksanaan- monitoring- 5
dana tau mutrisi evaluasi-tindak lanjut) - Tercapai
3) Terapi farmakologi <60% nilainya
4) Melakukan rujukan jika diperlukan 0

c. Persentase penderita DM % penderita

usia 15 tahun ke atas yang DM usia 15
mendapatkan pelayanan tahun ke atas
sesuai standar (Jumlah yang
penderita DM usia ≥ 15 mendapatkan
tahun yang mendapatkan pelayanan
pelayanan kesehatan sesuai sesuai standar
standar dibagi jumlah dikali 50%
penderita DM
usia ≥ 15 tahun dalam 1
tahun di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%)

8 Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan

tahun yang mendapatkan pelayanan program DM (SK, SOP, Tidak=0 kriteria a, b
kesehatan sesuai standar. Pedoman, Panduan) dan c

DO: Pelayanan kesehatan hipertensi - Tercapai

sesuai standar meliputi: ≥80%
1) Pengukuran tekanan darah - Tercapai
minimal 1 kali sebulan di fasilitas 60% s.d.
pelayanan kesehatan <80% nilainya
2) Edukasi perubahan gaya hidup 5
dan/atau kepatuhan minum obat - Tercapai
3) Terapi farmakologi <60% nilainya
0
 8 Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 Penjumlahan
tahun yang mendapatkan pelayanan kriteria a, b
kesehatan sesuai standar. dan c
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
DO: Pelayanan kesehatan hipertensi - Tercapai ASSESMENT VALIDASI
sesuai standar meliputi: b. Pelaksanaan program Ya=25% ≥80%
1) Pengukuran tekanan darah sesuai manajemen Tidak=0 - Tercapai
minimal 1 kali sebulan di fasilitas Puskesmas (dasar 60% s.d.
pelayanan kesehatan pengusulan- penjadwalan- <80% nilainya
2) Edukasi perubahan gaya hidup pelaksanaan- monitoring- 5
dan/atau kepatuhan minum obat evaluasi-tindak lanjut) - Tercapai
3) Terapi farmakologi <60% nilainya
0

c. Persentase penderita % penderit a

Hipertensi ≥ 15 tahun yang Hiperten si ≥
mendapatkan pelayanan 15 tahun yang
kesehatan sesuai standar mendap atkan
(Jumlah penderita pelayan an
hipertensi usia ≥ 15 tahun kesehat an
yang mendapakan sesuai standar
pelayanan kesehatan sesuai dikali 50%
standar dibagi jumlah
penderita hipertensi dalam
1 tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%)

E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

1 Keluarga yang telah dikunjungi dan a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
intervensi awal. PIS-PK terkait kunjungan Tidak=0 kriteria a, b
keluarga dan intervensi dan c
DO: awal (SK, SOP, Pedoman,
Keluarga yang telah dikunjungi dan Panduan) - Tercapai
diintervensi awal adalah keluarga b. Pelaksanaan program Ya=25% ≥80%
yang telah mendapatkan kunjungan sesuai manajemen Tidak=0 - Tercapai
Tim Pembina Keluarga yang Puskesmas (dasar 60% s.d.
memantau kondisi kesehatan pengusulan- penjadwalan- <80% nilainya
keluarga berdasarkan 12 indikator pelaksanaan- monitoring- 5
keluarga sehat dan dilakukan evaluasi-tindak lanjut) - Tercapai
intervensi awal <60% nilainya
0

c. Persentase keluarga yang % keluarga

telah dikunjungi dan yang telah
diintervensi awal (Jumlah dikunjun gi dan
keluarga yang telah interven si
dikunjungi dan diintervensi awal dikali 50%
awal dibagi jumlah seluruh
keluarga di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%)

2 Keluarga yang telah dikunjungi dan a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
dilakukan intervensi lanjut PIS-PK terkait intervensi Tidak=0 kriteria a, b
DO: lanjut (SK, SOP, Pedoman, dan c
Keluarga yang telah dikunjungi dan Panduan)
diintervensi awal direncanakan - Tercapai
Puskesmas untuk dilakukan intervensi ≥80%
lanjut sesuai dengan permasalahan - Tercapai
kesehatan yang ada di keluarga 60% s.d.
tersebut berdasarkan 12 indikator <80% nilainya
keluarga sehat. 5
- Tercapai
<60% nilainya
0
 dilakukan intervensi lanjut kriteria a, b
DO: dan c
Keluarga yang telah dikunjungi dan
diintervensi awal direncanakan - Tercapai
Puskesmas untuk dilakukan intervensi ≥80%
NILAI SELF NILAI HASIL
NO lanjut sesuai dengan
ELEMEN permasalahan
PENILAIAN KRITERIA - Tercapai
SKORING
kesehatan yang ada di keluarga 60% s.d. ASSESMENT VALIDASI
tersebut berdasarkan 12 indikator b. Pelaksanaan program Ya=25% <80% nilainya
keluarga sehat. sesuai manajemen Tidak=0 5
Puskesmas (dasar - Tercapai
pengusulan- penjadwalan- <60% nilainya
pelaksanaan- monitoring- 0
evaluasi-tindak lanjut)

c. Persentase keluarga yang % keluarga

telah dikunjungi dan yang telah
dilakukan intervensi lanjut dikunjungi dan
(jumlah keluarga yang dilakukan
dilakukan intervensi lanjut intervensi
dibagi jumlah seluruh lanjut dikali
keluarga yang direncanakan 50%
untuk dilakukan intervensi
lanjut di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%
Keluarga)

3 Peningkatan IKS di Puskesmas. a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan

PIS-PK terkait intervensi Tidak=0 kriteria a, b
DO: lanjut (SK, SOP, Pedoman, dan c
• Peningkatan IKS di Puskesmas Panduan)
merupakan kondisi dimana nilai IKS - Tercapai
wilayah Puskesmas pada saat ≥80%
dilakukan monitoring dan evaluasi - Tercapai
lebih tinggi dibandingkan dengan 60% s.d.
nilai IKS sebelumnya (dalam rentang b. Pelaksanaan program Ya=25% <80% nilainya
waktu minimal 6 bulan) sesuai manajemen Tidak=0 5
• Penilaian peningkatan IKS Puskesmas (dasar - Tercapai
dilakukan jika cakupan kunjungan pengusulan- penjadwalan- <60% nilainya
keluarga >50% pelaksanaan- monitoring- 0
evaluasi-tindak lanjut)

c. Adanya peningkatan IKS • IKS

dibandingkan dengan tahun meningkat =
sebelumnya atau periode 50%
evaluasi sebelumnya • IKS tetap =
25%
• IKS turun = 0

SKOR MAKSIMAL 160 0 0

1.3 UPAYA INOVASI
APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk
segera dikejar pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target
kinerja dapat dicapai).

2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir tahun
mencapai target lebih tinggi dari rencana semula.
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan
pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan.
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas.
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why, Who,
Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)

JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL DI BAWAH ISIKAN

1.

2.

3.
INOVASI UKM

4.

5.

1.

2.

3.
INOVASI UKP

4.

5.

1.

2.

3.
INOVASI
MANAJEMEN
4.
MANAJEMEN

5.
1.4 REKAPITULASI SKOR SELF ASSESSMENT

NO. PARAMETER TOTAL SKOR BOBOT PERSEN TOTAL AKHIR (%)

1 Pemenuhan Sumber Daya 0 80 100 0.00
2 Perencanaan Puskesmas 0 290 100 0.00
3 Penggerakan dan Pelaksanaan 0 60 100 0.00
Kegiatan Puskesmas
4 Pengawasan, Pengendalian, dan 0 20 100 0.00
Penilaian Kinerja Puskesmas
5 Peningkatan Mutu Puskesmas 0 50 100 0.00
6 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 0 120 100 0.00
dan Kesehatan Lingkungan
7 Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit 0 30 100 0.00
Menular Potensial KLB/Wabah

8 Cakupan Indikator Program 0 160 100 0.00

NILAI AKHIR 0.00

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80%
dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%

3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2

1.5 RENCANA TINDAK LANJUT

NO. RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN

TIM TPCB
Tanda Tangan
1. Nama Tim TPCB / Nomor Telepon
Seluler 1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

2. Tanggal Pembinaan
 BERITA ACARA HASIL PEMBINAAN PUSKESMAS
OLEH TIM TPCB DINAS KESEHATAN KAB . SIDOARJO

PUSKESMAS :
TANGGAL :

REKAPITULASI SKOR VALIDASI

NO. PARAMETER TOTAL SKOR BOBOT PERSEN TOTAL AKHIR (%)
1 Pemenuhan Sumber Daya 0 80 100 0.00
2 Perencanaan Puskesmas 0 290 100 0.00
3 Penggerakan dan Pelaksanaan 0 60 100 0.00
Kegiatan Puskesmas
4 Pengawasan, Pengendalian, dan 0 20 100 0.00
Penilaian Kinerja Puskesmas
5 Peningkatan Mutu Puskesmas 0 50 100 0.00
6 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 0 120 100 0.00
dan Kesehatan Lingkungan
7 Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit 0 30 100 0.00
Menular Potensial KLB/Wabah

8 Cakupan Indikator Program 0 160 100 0.00

NILAI AKHIR 0.00

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80%
dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%

3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2

SARAN / MASUKAN UNTUK PUSKESMAS

Koordinator TPCB TTD

…………………………………………………….
FORMULIR 2

INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

PUSKESMAS ……………………………………… TAHUN:

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIDOARJO
ANGGOTA TPCB:
1.
2.
3.
4.
5.

NAMA CLUSTER BINAAN: ZONA ……………..

RENCANA TINDAK LANJUT TARGET WAKTU

NO. TANGGAL JENIS PEMBINAAN TEMUAN FAKTA KESIMPULAN REKOMENDASI
PKMS DINKES PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sidoarjo, ………………………………………………….
Keterangan: Ketua TPCB,
Kolom 1: Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2: Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3: Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
……………………………………………………………………
…….

…………