INTERVENSI AWAL PROGRAM

INDONESIA SEHAT PENDEKATAN

KELUARGA
No. Dokumen : SOP/UKM/PKM-
TMPH/133
SOP No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 06 Februari 2023
Halaman : 1/3
UPT
Masniati,S.Tr.Keb
PUSKESMAS
NIP.19730915199302 2 002
TIMPEH
1. Pengertian Intervensi awal Program Indonesi Sehat Pendekatan Keluarga adalah
kegiatan pendataan anggota keluarga melalui kunjungan rumah dan
melakukan penyuluhan kesehatan sesuai dengan 12 indikator program
Indonesia sehat pendekatan keluarga.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan kegiatan
kunjungan rumah program Indonesia sehat pendekatan keluarga dimana era
baru di wilayah kerja Puskesmas Timpeh.
3. Kebijakan Surat Keterangan Kepala UPT Puskesmas Timpeh No. 445/16/KPTS/PKM-
TMPH/I/2023 Tentang Penyelenggaraan Program UKM
4. Referensi 1 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 tahun 2016 tentang pedoman
penyeenggaraan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluaraga.
2 Bukti petunjuk Teknis Aplikasi Keluarga Sehat Tahun 2019.
3 Buku Panduan Pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluaraga.
4 Buku Panduan Intervensi Terintegrasi Berbasis Analisis Data Kesehatan
Keluarga pada Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluaraga.
5. Alat dan a. Alat dan bahan
Bahan 1) ATK
2) Timbangan
3) Tensi Digital
4) Meteran
5) PIN Kesga
6) Hand Sanitizer
7) APD
8) Kamera
6.Prosedur/ a. Langkah-langkah
Langkah- 1) Kepala Puskesmas memberikan informasi kepada lintas sektor yaitu
Camat dan RW, RT, Tokoh Masyarakat tentang pelaksanaan Intervensi
Langkah
awal Keluarga Sehat di lokmin lintas sektor
2) Penanggung Jawab Program melakukan sosialisasi kegiatan PIS-PK
kepada semua staf Puskesmas di Lokmin awal tahun
3) Penanggung Jawab Program membagi wilayah kerja kepada petugas
4) Petugas melakukan kunjungan rumah pada KK baru sesuai wilayah
kerjanya dengan memperhatikan protocol kesehatan (menggunakan
APD)
5) Sebelum melakukan wawancara, petugas menjelaskan tujuan kegiatan
intervensi yang akan dilakukan sehingga responden memahami tujuan
6) Setelah selesai petugas mengucapkan terima kasih pada saat
 berpamitan dan meminta kesediaan untuk kembali didatangi apabila
ada data yang kurang
7) Petugas mengentrikan data dari hasil intervensi awal ke aplikasi
Keluarga Sehat 2.0
8) Petugas mengumpulkan dan melaporkan hasil kegiatan intervensi awal
ke penanggung jawab program ke penanggung jawab
9) Penanggung jawab Program melaporkan hasil intervensi kepada kepala
Puskesmas pada lokmin bulanan.

Petugas membuat rencana dan

melakukan inventarisasi data jumlah
keluarga di wilayah kerja Puskesmas .

Petugas menentukan pembagian

wilayah dan menentukan jadwal

Petugas Program melaksanakan

Pendataan

Petugas mendokumentasikan hasil

pendataan.

Petugas mengentri data hasil

pendataan .

7. Hal-hal
yang
perlu
diperhatikan
8. Unit 1 Kepala Puskesmas
2 Penanggung Jawab UKM
Terkait
3 Pelaksanaan UKM
4 Lintas Program
5 Lintas Sektor
6 Kader
9. Dokumen Aplikasi Keluarga Sehat 2.0
Terkait
11. Rekaman
Historis No.
perubahan Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
1. No Dokumen HC-TMPH menjadi 01 Februari 2020
PKM-TMPH
2. Unit Kerja Dari Unit Pelaksana 01 Februari 2022
Teknis menjadi
singkatan UPT
 PELAYANAN KESEHATAN JIWA

No. : SOP/UKM/PKM-
Dokumen TMPH/54
No. Revisi : 00
SOP Tanggal
: 10 Januari 2023
Terbit
Halaman : 1/3

UPT PUSKESMAS Masniati,S.Tr.Keb

TIMPEH NIP. 19730915 199302 2 002

1. Pengertian Kesehatan Jiwa adalah kondisi dimana seorang individu dapat berkembang
biak secara fisik, mental, spiritual dan social sehingga individu tersebut
menyadari kemampuan sendiri, dapat mengatasi tekanan, dapat bekerja
secara produktif dan mampu memberikan kontribusi untuk komunitasnya.
2. Tujuan Untuk mengidentifikasi tentang kebijakan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien.
3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Timpeh Nomor: 445 / 16 /KPTS /PKM-
TMPH/ I / 2023 Tentang Penyelenggaraan UKM
4. Referensi Undang - undang Republik Indonesia No. 18 Tahun 2014 tentang kesehatan
jiwa
1. alat
5. Alat dan Bahan a. Tensimeter
b. Alat Tulis
Pelayanan pasien jiwa di puskesmas :
1. Menerima Pendaftaran pasien kunjungan lama/baru, memberikan
nomor kartu antrian khusus pasienjiwa, memberikan persyaratan,
menuliskan identitas kartu pendaftaran dan mengatarkan buku rekam
medis pasien ke ruang pemeriksaan umum.
2. Pemeriksaan pasien, meliputi anamnesis, pemeriksaan tanda vital,
pemeriksaan fisik, penentuan diagnosis, penulisan resep dan
6 . Prosedur prognosis, pencatatan hasil pemeriksaan di buku rekam medic dan
/Langkah-Langkah buku saku pasien jiwa.
3. Melakukan pemeriksaan, meliputi anamnesis, pemeriksaan tanda
vital, pemeriksaan fisik, penentuan diagnosis, penulisan resep dan
prognosis, mencatat hasil pemeriksaan di buku rekam medic dan
buku saku pasien jiwa.
4. Memberikan rujukan ke rsu/rsj. bila pasien tidak mampu ditangani
oleh puskesmas, maka akan di rujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan
tingkat lanjut.
 5. Pemberian rujukan ke puskesmas, bila pasien masih dapat diobati di
puskesmas, maka akan di rujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan
tingkatpertama untuk mengambilobat,apabila pasien tidak dapat ke
puskesmas maka pengambilan obat dapat diwakilkan oleh
keluargaatau warga sekitar dengan mengisi surat pernyataan.

Pasien dengan keluhan kejiwaan

Pelayanan di puskesmas Pelayanan di luar

puskesmas

Pemeriksaan pasien Penderima

Laporan
7. Diagram Alur Apotik

Pemeriksaan penunjang
Mendatangi lokasi pasien
jiwa
pemberian obat
Melakukan pemeriksaan

Rujukan
Rujuk ke RSU/RSJ kepuskesmas

8. Hal-hal yang perlu 1. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital

di perhatikan 2. Hasil pemeriksaan fisik dan psikis

1. Loket
9. Unit Terkait 2. Laboratorium
3. R.Rujukan
4. Apotik
10. Dokumen terkait -
No Yang dirubah Isi perubahan Tgl diberlakukan perubahan
11. Rekam Histori 1. No Dokumen HC.TMPH menjadi PKM- 01 Februari 2020
TMPH
Perubahan
2. Unit Kerja Dari Unit Pelaksana Teknis 01 Februari 2022
menjadi Singkatan UPT
 PELAYANAN JIWA
No. : DT/UKM/HC-
Dokumen TMPH/ 54
DAFTAR No.Revisi : 00
TILIK Tgl Terbit : 10 Januari 2023
Halaman : 1/1
UPT
Masniati,S.Tr.Keb
PUSKESMAS
NIP. 19730915 199302 2 002
TIMPEH
No Kegiatan Ya Tidak Tidak
beraku
1 Apakah Menerima Pendaftaran pasien kunjungan lama/baru,
memberikan nomor kartu antrian khusus pasienjiwa,
memberikan persyaratan, menuliskan identitas kartu
pendaftaran dan mengatarkan buku rekam medis pasien ke
ruang pemeriksaan umum?
2 Apakah Pemeriksaan pasien, meliputi anamnesis, pemeriksaan
tanda vital, pemeriksaan fisik, penentuan diagnosis, penulisan
resep dan prognosis, pencatatan hasil pemeriksaan di buku
rekam medic dan buku saku pasien jiwa?
3 Apakah Melakukan pemeriksaan, meliputi anamnesis,
pemeriksaan tanda vital, pemeriksaan fisik, penentuan
diagnosis, penulisan resep dan prognosis, mencatat hasil
pemeriksaan di buku rekam medic dan buku saku pasien jiwa?
4 Apakah memberikan rujukan ke rsu/rsj. bila pasien tidak
mampu ditangani oleh puskesmas, maka akan di rujuk ke
fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjut?
5 Apakah pemberian rujukan ke puskesmas, bila pasien masih
dapat diobati di puskesmas, maka akan di rujuk ke fasilitas
pelayanan kesehatan tingkatpertama untuk
mengambilobat,apabila pasien tidak dapat ke puskesmas maka
pengambilan obat dapat diwakilkan oleh keluargaatau warga
sekitar dengan mengisi surat pernyataan?

Timpeh, 2023
Pelaksana/Auditor

( )
 PEMERIKSAAN KESEHATAN
BERKALA
: SOP/UKM/PKM-
No. Dokumen
TMPH/65B
SOP No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 11 Januari 2023
Halaman : 1/6

UPT Masniati, S.Tr.Keb

PUSKEMAS TIMPEH NIP. 197309151993022002

1. Pengertian Pemeriksaan kesehatan berkala adalah pemeriksaan kesehatan dasar

yang diberikan kepada siswa/siswi disetiap jenjang pendidikan mulai
dari SD/MI, SMP/MTs, SMA/MA/SMK.
2. Tujuan Untuk mengetahui status kesehatan siswa/siswi disetiap jenjang
sekolah
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Timpeh Nomor
445/16/KPTS/PKM-TMPH/I/2023 tentang Penyelenggaraan UKM
4. Referensi 1. Petunjuk Teknis Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan
Kesehatan Berkala Di Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah,
Kemenkes RI, 2015
2. Pedoman Standar Nasional Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja
(PKPR), Kemenkes RI, 2014
5. Alat dan Bahan 1. UKS KIT
2. ATK
3. Blanko Pemeriksaan
6. Prosedur/Langkah- 1. Petugas UKS membuat jadwal perencanaan kegiatan untuk sekolah
langkah 2. Petugas UKS membuat surat pemberitahuan kegiatan ke sekolah
3. Petugas UKS membentuk tim yang turun ke sekolah
4. Petugas UKS membagikan blanko pemeriksaan ke sekolah untuk
mengisi bagian kuisioner (tingkat Sekolah Dasar diisi oleh orang
tua).
5. Petugas UKS datang ke sekolah sesuai jadwal dan berkoordinasi
dengan kepala sekolah/guru
6. Petugas UKS melakukan kegiatan sesuai yang di rencanakan yaitu
pemeriksaan kesehatan berkala
1) Petugas mengumpulkan blanko pemeriksaan yang sudah
dibagikan sebelumnya
2) Petugas memanggil peserta didik sesuai absen kelas
3) Petugas satu mengukur tinggi badan dan berat badan untuk
 pengukuran status gizi
4) Petugas dua melakukan pemeriksaan kesehatan umum sesuai
blanko pemeriksaan
5) Petugas tiga melakukan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
sesuai format
6) Petugas empat melakukan pemeriksaan kesehatan mata sesuai
format
7) Petugas lima mencatat seluruh hasil pemeriksaan pada blanko
pemeriksaan
8) Petugas mengambil dokumentasi saat pelaksanaan kegiatan
pemeriksaan kesehatan berkala
7. Petugas UKS meminta tanda tangan sekolah sebagai bukti
pendukung kegiatan
8. Petugas UKS merekap hasil kegiatan
9. Petugas UKS membuat laporan kegiatan
10. Petugas UKS melaporkan hasil kegiatan ke sekolah, koordinator
program dan Dinas Kesehatan
11. Petugas UKS menyusun rencana tindak lanjut dari hasil
pemeriksaan kesehatan berkala berdasarkan prioritas masalah.
7. Diagram Alir
Petugas UKS membuat
surat pemberitahuan
kegiatan ke sekolah

Petugas UKS membentuk

tim yang turun ke sekolah

Membagikan blanko
pemeriksaan ke sekolah

Petugas datang ke sekolah

sesuai jadwal

Petugas melakukan kegiatan

pemeriksaan kesehatan
berkala

1. Petugas mengumpulkan
blanko
 2. Petugas memanggil
peserta didik
3. Petugas mengukur BB
dan TB
4. Petugas melakukan
pemeriksaan kesehatan
umum
5. Petugas melakukan
pemeriksaan gigi dan mulut
6. Petugas melakukan
pemeriksaan mata
7. Petugas mencatat hasil
pemeriksaan di blanko
8. Petugas mengambil
dokumentasi kegiatan

Petugas meminta tanda

tangan sekolah sebagai bukti
kegiatan

Petugas merekap hasil

kegiatan

Petugas membuat laporan

kegiatan

Petugas melaporkan hasil

kegiatan ke sekolah,
koordinator program, dan
dinas kesehatan

8. Hal-hal yang perlu 1. Waktu dan tempat koordinasi pelaksanaan kegiatan

di perhatikan 2. Pengisian kuisioner blanko pemeriksaan
9. Unit Terkait 1. Puskesmas

2. Sekolah di wilayah kerja Puskesmas Timpeh

10. Dokumen Terkait 1. Undangan pelaksanaan kegiatan

2. Blanko pemeriksaan
3. Buku registrasi UKS
11. Rekaman historis
perubahan No. Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
1
Nomor HC-TMPH menjadi 1 Februari
Dokumen PKM-TMPH 2020
2
Unit Kerja Dari Unit Pelaksana 1 Februari
Teknis menjadi 2020
singkatan UPT
 PEMERIKSAAN KESEHATAN
BERKALA
No. : DT/UKM/PKM-
Dokumen TMPH/65B
DAFTAR No.Revisi : 01
TILIK Tgl Terbit : 11 Januari 2023
Halaman : 1/2

UPT Masniati, S.Tr.Keb

PUSKESMAS TIMPEH NIP. 197309151993022002

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

beraku
1 Apakah petugas UKS membuat jadwal perencanaan kegiatan
untuk sekolah?
2 Apakah petugas UKS membuat surat pemberitahuan kegiatan
ke sekolah?
3 Apakah petugas UKS membentuk tim yang turun ke sekolah?

4 Apakah petugas UKS membagikan blanko pemeriksaan ke

sekolah untuk mengisi bagian kuisioner (tingkat Sekolah Dasar
diisi oleh orang tua)?
5 Apakah petugas UKS datang ke sekolah sesuai jadwal dan
berkoordinasi dengan kepala sekolah/guru?
6 Apakah Petugas UKS melakukan kegiatan sesuai yang di
rencanakan yaitu pemeriksaan kesehatan berkala?
1. Apakah petugas mengumpulkan blanko pemeriksaan
yang sudah dibagikan sebelumnya?
2. Apakah petugas memanggil peserta didik sesuai absen
kelas?
3. Apakah petugas satu mengukur tinggi badan dan berat
badan untuk pengukuran status gizi?
4. Apakah petugas dua melakukan pemeriksaan kesehatan
umum sesuai blanko pemeriksaan?
5. Apakah petugas tiga melakukan pemeriksaan kesehatan
gigi dan mulut sesuai format?
6. Apakah petugas empat melakukan pemeriksaan
kesehatan mata sesuai format?
7. Apakah petugas lima mencatat seluruh hasil
pemeriksaan pada blanko pemeriksaan?
8. Apakah petugas mengambil dokumentasi saat
 pelaksanaan pemeriksaan kesehatan berkala?
7 Apakah petugas UKS meminta tanda tangan sekolah sebagai
bukti pendukung kegiatan?
8 Apakah petugas UKS merekap hasil kegiatan?

9 Apakah petugas UKS membuat laporan kegiatan?

10 Apakah petugas UKS melaporkan hasil kegiatan ke sekolah,

koordinator program dan Dinas Kesehatan?
11 Apakah petugas UKS menyusun rencana tindak lanjut dari hasil
pemeriksaan kesehatan berkala berdasarkan prioritas masalah?

Timpeh ,...........................2023
Pelaksana/Auditor

( )
 PENJARINGAN KESEHATAN
REMAJA PUTUS SEKOLAH
: SOP/UKM/PKM-
No. Dokumen
TMPH/65E
SOP No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 11 Januari
Halaman : 1/3

UPT Masniati, S.Tr.Keb

PUSKEMAS TIMPEH NIP. 197309151993022002

1. Pengertian Penjaringan kesehatan remaja putus sekolah adalah pemeriksaan

kesehatan dasar yang diberikan kepada remaja usia sekolah dasar
yang putus sekolah di wilayah kerja Puskesmas Timpeh
2. Tujuan Untuk mengetahui status kesehatan remaja putus sekolah di wilayah
kerja Puskesmas Timpeh
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Timpeh Nomor
445/16/KPTS/PKM-TMPH/I/2023 tentang Penyelenggaraan UKM

4. Referensi 1. Petunjuk Teknis Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan

Kesehatan Berkala Di Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah,
Kemenkes RI, 2015
2. Pedoman Standar Nasional Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja
(PKPR), Kemenkes RI, 2014
5. Alat dan Bahan 1. UKS KIT
2. ATK
3. Blanko Pemeriksaan
6. Prosedur/Langkah- 1. Petugas UKS membuat jadwal perencanaan kegiatan
langkah 2. Petugas UKS membentuk tim yang turun
3. Petugas UKS datang ke tempat kegiatan sesuai jadwal dan
berkoordinasi dengan bidan wilayah
4. Petugas UKS melakukan kegiatan sesuai yang di rencanakan yaitu
penjaringan kesehatan remaja putus sekolah
1) Petugas memanggil peserta remaja putus sekolah
2) Petugas satu mengukur tinggi badan dan berat badan untuk
pengukuran status gizi
3) Petugas dua melakukan pemeriksaan kesehatan umum sesuai
blanko pemeriksaan
4) Petugas tiga melakukan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
sesuai format
 5) Petugas empat melakukan pemeriksaan kesehatan mata sesuai
format
6) Petugas lima mencatat seluruh hasil pemeriksaan pada blanko
pemeriksaan
7) Petugas mengambil dokumentasi saat pelaksanaan kegiatan
penjaringan anak sekolah baru
5. Petugas UKS meminta tanda tangan nagari sebagai bukti
pendukung kegiatan
6. Petugas UKS merekap hasil kegiatan
7. Petugas UKS membuat laporan kegiatan
8. Petugas UKS melaporkan hasil kegiatan ke koordinator program
dan Dinas Kesehatan
9. Petugas UKS menyusun rencana tindak lanjut dari hasil
pemeriksaan penjaringan berdasarkan prioritas masalah.
7. Diagram Alir
Petugas UKS membuat
surat pemberitahuan
kegiatan ke sekolah

Petugas UKS membentuk

tim yang turun ke sekolah

Petugas datang ke sekolah

sesuai jadwal

Petugas melakukan kegiatan

penjaringan kesehatan remaja
putus sekolah

1. Petugas memanggil peserta

remaja putus sekolah
2. Petugas mengukur BB dan
TB
3. Petugas melakukan
pemeriksaan kesehatan
umum
4. Petugas melakukan
pemeriksaan gigi dan mulut
5. Petugas melakukan
pemeriksaan mata
6. Petugas mencatat hasil
pemeriksaan di blanko
7. Petugas mengambil
dokumentasi kegiatan
 Petugas meminta tanda
tangan nagari sebagai bukti
kegiatan

Petugas merekap hasil

kegiatan

Petugas membuat laporan

kegiatan

Petugas melaporkan hasil

kegiatan ke sekolah,
koordinator program, dan
dinas kesehatan

8. Hal-hal yang perlu 1. Waktu dan tempat koordinasi pelaksanaan kegiatan

di perhatikan 2. Pengisian kuisioner blanko pemeriksaan
9. Unit Terkait 1. Puskesmas

2. Nagari di wilayah kerja Puskesmas Timpeh

10. Dokumen Terkait 1. Undangan pelaksanaan kegiatan

2. Blanko pemeriksaan
11. Rekaman historis No. Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan
1 Nomor HC-TMPH menjadi 1 Februari
Dokumen PKM-TMPH 2020
2 Unit Kerja Dari Unit Pelaksana 1 Februari
Teknis menjadi 2022
singkatan UPT
 PENJARINGAN KESEHATAN REMAJA
PUTUS SEKOLAH
No. : DT/UKM/PKM-
Dokumen TMPH/65E
DAFTAR No.Revisi : 01
TILIK Tgl Terbit : 11 Januari
Halaman : 1/2

UPT Masniati, S.Tr.Keb

PUSKESMAS TIMPEH NIP. 197309151993022002

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

beraku
1 Apakah petugas UKS membuat jadwal perencanaan kegiatan?

2 Apakah petugas UKS membentuk tim yang turun?

3 Apakah Petugas UKS datang ke tempat kegiatan sesuai jadwal

dan berkoordinasi dengan bidan wilayah?
4 Apakah Petugas UKS melakukan kegiatan sesuai yang di
rencanakan yaitu penjaringan kesehatan remaja putus sekolah?
1. Apakah petugas memanggil remaja putus sekolah?
2. Apakah petugas satu mengukur tinggi badan dan berat
badan untuk pengukuran status gizi?
3. Apakah petugas dua melakukan pemeriksaan kesehatan
umum sesuai blanko pemeriksaan?
4. Apakah petugas tiga melakukan pemeriksaan kesehatan
gigi dan mulut sesuai format?
5. Apakah petugas empat melakukan pemeriksaan
kesehatan mata sesuai format?
6. Apakah petugas lima mencatat seluruh hasil
pemeriksaan pada blanko pemeriksaan?
7. Apakah petugas mengambil dokumentasi saat
pelaksanaan kegiatan penjaringan anak sekolah baru?
7 Apakah petugas UKS meminta tanda tangan nagari sebagai
bukti pendukung kegiatan?
8 Apakah petugas UKS merekap hasil kegiatan?

9 Apakah petugas UKS membuat laporan kegiatan?

10 Apakah petugas UKS melaporkan hasil kegiatan ke koordinator

program dan Dinas Kesehatan?
11 Apakah petugas UKS menyusun rencana tindak lanjut dari hasil
pemeriksaan penjaringan berdasarkan prioritas masalah?

Timpeh ,...........................2023
Pelaksana/Auditor

( )
 PENJARINGAN KESEHATAN ANAK
SEKOLAH BARU
SOP : SOP/UKM/PKM-
No. Dokumen
TMPH/ 65C
No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 11 Januari 2023
Halaman : 1/4
UPT
Masniati, S.Tr.Keb
PUSKEMAS
NIP. 197309151993022002
TIMPEH
1. Pengertian Penjaringan kesehatan anak sekolah baru adalah pemeriksaan
kesehatan dasar yang diberikan kepada siswa/siswi baru disetiap
jenjang pendidikan baru mulai dari SD/MI, SMP/MTs,
SMA/MA/SMK.
2. Tujuan Untuk mengetahui status kesehatan siswa/siswi disetiap jenjang
sekolah
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Timpeh Nomor
445/16/KPTS/PKM-TMPH/I/2023 tentang Penyelenggaraan UKM
4. Referensi 1. Petunjuk Teknis Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan
Kesehatan Berkala Di Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah,
Kemenkes RI, 2015
2. Pedoman Standar Nasional Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja
(PKPR), Kemenkes RI, 2014
5. Alat dan Bahan 1. UKS KIT
2. ATK
3. Blanko Pemeriksaan
6. Prosedur/Langkah- 1. Petugas UKS membuat jadwal perencanaan kegiatan untuk sekolah
langkah 2. Petugas UKS membuat surat pemberitahuan kegiatan ke sekolah
3. Petugas UKS membentuk tim yang turun ke sekolah
4. Petugas UKS membagikan blanko pemeriksaan ke sekolah untuk
mengisi bagian kuisioner (tingkat Sekolah Dasar diisi oleh orang
tua).
5. Petugas UKS datang ke sekolah sesuai jadwal dan berkoordinasi
dengan kepala sekolah/guru
6. Petugas UKS melakukan kegiatan sesuai yang di rencanakan yaitu
penjaringan kesehatan anak sekolah baru
1) Petugas mengumpulkan blanko pemeriksaan yang sudah
dibagikan sebelumnya
2) Petugas memanggil peserta didik sesuai absen kelas
3) Petugas satu mengukur tinggi badan dan berat badan untuk
 pengukuran status gizi

4) Petugas dua melakukan pemeriksaan kesehatan umum sesuai

blanko pemeriksaan
5) Petugas tiga melakukan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
sesuai format
6) Petugas empat melakukan pemeriksaan kesehatan mata sesuai
format
7) Petugas lima mencatat seluruh hasil pemeriksaan pada blanko
pemeriksaan
8) Petugas mengambil dokumentasi saat pelaksanaan kegiatan
penjaringan anak sekolah baru
7. Petugas UKS meminta tanda tangan sekolah sebagai bukti
pendukung kegiatan
8. Petugas UKS merekap hasil kegiatan
9. Petugas UKS membuat laporan kegiatan
10. Petugas UKS melaporkan hasil kegiatan ke sekolah, koordinator
program dan Dinas Kesehatan
11. Petugas UKS menyusun rencana tindak lanjut dari hasil
pemeriksaan penjaringan berdasarkan prioritas masalah.
7. Diagram Alir
Petugas UKS membuat
surat pemberitahuan
kegiatan ke sekolah

Petugas UKS membentuk

tim yang turun ke sekolah

Membagikan blanko
pemeriksaan ke sekolah

Petugas datang ke sekolah

sesuai jadwal

Petugas melakukan kegiatan

penjaringan anak sekolah
baru

1. Petugas mengumpulkan
blanko
 2. Petugas memanggil
peserta didik
3. Petugas mengukur BB
dan TB
4. Petugas melakukan
pemeriksaan kesehatan
umum
5. Petugas melakukan
pemeriksaan gigi dan mulut
6. Petugas melakukan
pemeriksaan mata
7. Petugas mencatat hasil
pemeriksaan di blanko
8. Petugas mengambil
dokumentasi kegiatan

Petugas meminta tanda

tangan sekolah sebagai bukti
kegiatan

Petugas merekap hasil

kegiatan

Petugas membuat laporan

kegiatan

Petugas melaporkan hasil

kegiatan ke sekolah,
koordinator program, dan
dinas kesehatan

8. Hal-hal yang perlu 1. Waktu dan tempat koordinasi pelaksanaan kegiatan

di perhatikan 2. Pengisian kuisioner blanko pemeriksaan
9. Unit Terkait 1. Puskesmas

2. Sekolah di wilayah kerja Puskesmas Timpeh

10. Dokumen Terkait 1. Undangan pelaksanaan kegiatan

2. Blanko pemeriksaan
3. Buku registrasi UKS
11. Rekaman historis
perubahan No. Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
1
Nomor HC-TMPH menjadi 1 Februari
Dokumen PKM-TMPH 2020
2
Unit Kerja Dari Unit Pelaksana 1 Februari
Teknis menjadi 2020
singkatan UPT
 PENJARINGAN KESEHATAN ANAK
SEKOLAH BARU
No. : DT/UKM/PKM-
Dokumen TMPH/ 65C
DAFTAR No.Revisi : 01
TILIK Tgl Terbit : 11 Januari 2023
Halaman : 1/2

UPT Masniati, S.Tr.Keb

PUSKESMAS TIMPEH NIP. 197309151993022002

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

beraku
1 Apakah petugas UKS membuat jadwal perencanaan kegiatan
untuk sekolah?
2 Apakah petugas UKS membuat surat pemberitahuan kegiatan
ke sekolah?
3 Apakah petugas UKS membentuk tim yang turun ke sekolah?

4 Apakah petugas UKS membagikan blanko pemeriksaan ke

sekolah untuk mengisi bagian kuisioner (tingkat Sekolah Dasar
diisi oleh orang tua)?
5 Apakah petugas UKS datang ke sekolah sesuai jadwal dan
berkoordinasi dengan kepala sekolah/guru?
6 Apakah Petugas UKS melakukan kegiatan sesuai yang di
rencanakan yaitu penjaringan kesehatan anak sekolah baru?
1. Apakah petugas mengumpulkan blanko pemeriksaan
yang sudah dibagikan sebelumnya?
2. Apakah petugas memanggil peserta didik sesuai absen
kelas?
3. Apakah petugas satu mengukur tinggi badan dan berat
badan untuk pengukuran status gizi?
4. Apakah petugas dua melakukan pemeriksaan kesehatan
umum sesuai blanko pemeriksaan?
5. Apakah petugas tiga melakukan pemeriksaan kesehatan
gigi dan mulut sesuai format?
6. Apakah petugas empat melakukan pemeriksaan
kesehatan mata sesuai format?
7. Apakah petugas lima mencatat seluruh hasil
pemeriksaan pada blanko pemeriksaan?
 8. Apakah petugas mengambil dokumentasi saat
pelaksanaan kegiatan penjaringan anak sekolah baru?
7 Apakah petugas UKS meminta tanda tangan sekolah sebagai
bukti pendukung kegiatan?
8 Apakah petugas UKS merekap hasil kegiatan?

9 Apakah petugas UKS membuat laporan kegiatan?

10 Apakah petugas UKS melaporkan hasil kegiatan ke sekolah,

koordinator program dan Dinas Kesehatan?
11 Apakah petugas UKS menyusun rencana tindak lanjut dari hasil
pemeriksaan penjaringan berdasarkan prioritas masalah?

Timpeh ,...........................2023
Pelaksana/Auditor

( )
 PENJARINGAN KASUS INDERA DI
MASYARAKAT
SOP : SOP/UKP/PKM-
No. Dokumen
TMPH/ 58
No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 28 Januari 2023
Halaman : 1/2

UPT
Masniati,S.Tr.Keb
PUSKESMAS
NIP. 197309151993022 002
TIMPEH

1. Pengertian Kegiatan penjaringan adalah penjaringan masyarakat pada kesehatan

penglihatan dan pendengaran

2. Tujuan Untuk deteksi dini penemuan kasus indera dan menanggulangi secara
cepat permasalahan penglihatan dan pendengaran

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Timpeh Nomor: 445 / 16/
KPTS/ PKM-TMPH/I/2023 Tentang Penyelenggaraan UKM
4. Referensi Buku Pedoman Indera DepKesnRI Jakarta Tahun 1992

5. Alat dan Bahan 1. Buku register kesehatan Indera

2. Snelent Chart
3. Senter

6. Prosedur/Langkah- 1. Koordinator Pelayanan Indera mengkoordinasikan dengan jejaring

langkah wilayah kerja pusksemas untuk pelaksaan kegiatan penjaringan
kasus indera di masyarakat

2. Koordinator pelayanan indera membuat jadwal kegiatan

3. Melakukan penjaringan dilapangan

4. Mencatat semua data pasien yang discrening

5. Melaporkan hasil kegiatan

7. Diagram Alur
Mengkoordinasikan dengan jejaring wilayah
kerja pusksemas untuk pelaksaan kegiatan
penjaringan kasus indera di masyarakat

Koordinataor Pelayanan indera membuat jadwal

kegiatan
 Melakukan penjaringan dilapangan

Mencatat semua data pasien yang discrening

Melaporkan hasil kegiatan

8. Hal-hal yang perlu

di perhatikan
9. Unit Terkait Jejaring

10. Dokumen Terkait Buku Register Indera

11. Rekaman historis

perubahan No. Yang Isi Perubahan Tanggal Mulai
Diubah diberlakukan
1. No HC-TMPH menjadi PKM- 01 Februari 2020
Dokumen TMPH
2. Unit Kerja Dari Unit Pelaksana Teknis 01 Februari 2022
menjadi singkatan UPT
 PENJARINGAN KASUS INDERA DI
MASYARAKAT
No. : DT/UKP/PKM-
Dokumen TMPH/ 58
DAFTAR No.Revisi :
TILIK
Tgl Terbit : 28 Januari 2023
Halaman : 1/1

UPT PUSKESMAS
Masniati,S.Tr.Keb
TIMPEH
NIP. 197309151993022 002

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

beraku
1 Apakah Koordinator pelayanan Indera mengkoordinasikan
dengan jejaring wilayah kerja pusksemas untuk pelaksaan
kegiatan penjaringan kasus indera di masyarakat ?

2 Apakah koordinator pelayanan indera membuat jadwal

kegiatan ?

3 Apakah koordiantor pelayanan indera melakukan penjaringan

dilapangan ?

4 Apakah koordinator pelayanan indera mencatat semua data

pasien yang discrening ?

5 Apakah kooordinator pelayanan indera melaporkan hasil

kegiatan ?

Timpeh,.....................................
Pelaksana/Auditor

( )
 POSYANDU LANSIA

No. : SOP/KMP/PKM-
Dokumen TMPH/74
No. Revisi : 01
SOP
Tanggal
: 31 Januari 2023
Terbit
Halaman : 1/2
UPT
Masniati,S.Tr.Keb
PUSKEMAS
NIP. 19730915 199302 1 002
TIMPEH
1. Pengertian
Posyandu adalah kegiatan kesehatan dasar yang di
selenggarakan dari, oleh dan untuk masyarakat yang di bantu
oleh petugas kesehatan. lansia adalah tahap akhir
perkembangan pada daur kehidupan manusia dan kondisi
stres fisiologisnya yang berumur 55 tahun ke atas. Posyandu
lansia adalah kegiatan kesehatan dasar lansia berumur 55
tahun ke atas untuk tahap perkembangan kehidupan manusia
dan kondisi stres fisiologis untuk masyarakat di bantu oleh
petugas kesehatan.
2. Tujuan Dengan Mengajak Mereka Ikut Membantu Menyelenggarakan
Posyandu Akan Memberikan Banyak Manfaat Antara Lain :
- Para Lanjut Usia Akan Merasa Posyandu Milik Mereka
- Para Lanjut Usia Merasa di hargai / di hormati.
- Membuat Lanjut Usia tersebut tetap aktif dan akan
meningkatkan kesehatan dan mencegah kepikunan.
- Meningkatnya rasa persaudaraan, terbangunnya ikatan emosi
yang positif antara generasi dan akan membuat lanjut usia rajin
datang.
- Pekerjaan menjadi ringan efisien dan efektif, cepat selesai,
sehingga akhirnya tersedia waktu luang yang dapat di gunakan
untuk kegiatan lainnya.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Timpeh Nomor

445/16/KPTS/PKM-TMPH/I/2023 tentang Penyelenggaraan UKM
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016
Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
5. Alat dan Bahan
1. Persiapan
 2. Membuat jadwal kegiatan
6.Prosedur/Langkah- 1. Meja 1 Tempat pendaftaran.
langkah 2. Meja 2 Tempat penimbangan dan pencataan berat
badan, pengukuran dan pencatatan tinggi badan serta
penghitungan index massa tubuh (IMT).
3. Meja 3 Tempat melakukan kegiatan pemeriksaan dan
pengobatan sederhana ( tekanan darah, gula darah,
hb dan pemberian vitamin , dan lain — lain )
4. Meja 4 Tempat melakukan kegiatan konseling ( kesehatan
gizi dan kesejahteraan ).
5. Meja 5 Tempat informasi dan melakukan kegiatan sosial (
Pemberian tambahan, bantuan modal, pendamingan dan lain
— lain kebutuhan).

7. Diagram Alur
Meja 1

Meja 2

Meja 3

Meja 4

Meja 5

8. Hal-hal yang perlu Memberikan informasi/ penjelasan kepada lansia.

di perhatikan
9. Unit Terkait 1. Program terkait
2. Kader posyandu lansia
3. Bidan Desa
10. Dokumen Terkait KMS lansia, Register pencatatan hasil posyandu
11. Rekaman historis No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan
1 Nomor HC-TMPH menjadi 01 Februari 2020
Dokumen PKM-TMPH
2 Unit Kerja Dari Unit Pelaksana
Teknis menjadi
Singkatan UPT
 SWEEPING PEMERIKSAAN
KESEHATAN BERKALA DAN
PENJARINGAN KESEHATAN
ANAK
SEKOLAH BARU
SOP : SOP/UKM/PKM-
No. Dokumen
TMPH/65D
No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 11 Januari 2023
Halaman : 1/4
UPT
Masniati, S.Tr.Keb
PUSKEMAS
NIP. 197309151993022002
TIMPEH
1. Pengertian Sweeping pemeriksaan kesehatan berkala dan penjaringan kesehatan
anak sekolah baru adalah pemeriksaan kesehatan dasar yang
diberikan kepada siswa/siswi yang tidak terjaring saat kegiatan
dilakukan disetiap jenjang pendidikan mulai dari SD/MI, SMP/MTs,
SMA/MA/SMK.
2. Tujuan Untuk mengetahui status kesehatan siswa/siswi disetiap jenjang
sekolah
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Timpeh Nomor
445/16/KPTS/PKM-TMPH/I/2023 tentang Penyelenggaraan UKM
4. Referensi 1. Petunjuk Teknis Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan
Kesehatan Berkala Di Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah,
Kemenkes RI, 2015
2. Pedoman Standar Nasional Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja
(PKPR), Kemenkes RI, 2014
5. Alat dan Bahan 1. UKS KIT
2. ATK
3. Blanko Pemeriksaan
6. Prosedur/Langkah- 1. Petugas UKS membuat jadwal perencanaan kegiatan untuk sekolah
langkah 2. Petugas UKS membuat surat pemberitahuan kegiatan ke sekolah
(untuk mengumpulkan siswa/siswi yang tidak terjaring saat
kegiatan sebelumnya)
3. Petugas UKS membentuk tim yang turun ke sekolah
4. Petugas UKS membagikan blanko pemeriksaan ke sekolah untuk
mengisi bagian kuisioner (tingkat Sekolah Dasar diisi oleh orang
tua).
5. Petugas UKS datang ke sekolah sesuai jadwal dan berkoordinasi
dengan kepala sekolah/guru untuk mengumpulkan siswa yang tidak
terjaring sebelumnya
6. Petugas UKS melakukan kegiatan sesuai yang di rencanakan yaitu
 sweeping pemeriksaan kesehatan berkala dan penjaringan
kesehatan anak sekolah baru
1) Petugas mengumpulkan blanko pemeriksaan yang sudah
dibagikan sebelumnya
2) Petugas memanggil peserta didik sesuai absen kelas
3) Petugas satu mengukur tinggi badan dan berat badan untuk
pengukuran status gizi
4) Petugas dua melakukan pemeriksaan kesehatan umum sesuai
blanko pemeriksaan
5) Petugas tiga melakukan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
sesuai format
6) Petugas empat melakukan pemeriksaan kesehatan mata sesuai
format
7) Petugas lima mencatat seluruh hasil pemeriksaan pada blanko
pemeriksaan
8) Petugas mengambil dokumentasi saat pelaksanaan kegiatan
sweeping pemeriksaan kesehatan berkala dan penjaringan anak
sekolah baru
7. Petugas UKS meminta tanda tangan sekolah sebagai bukti
pendukung kegiatan
8. Petugas UKS merekap hasil kegiatan
9. Petugas UKS membuat laporan kegiatan
10. Petugas UKS melaporkan hasil kegiatan ke sekolah, koordinator
program dan Dinas Kesehatan
11. Petugas UKSmenyusun rencana tindak lanjut dari hasil
pemeriksaan sweeping pemeriksaan kesehatan berkala dan
penjaringan anak sekolah baru berdasarkan prioritas masalah.
7. Diagram Alir
Petugas UKS membuat
surat pemberitahuan
kegiatan ke sekolah untuk
mengumpulkan
siswa/siswi yang tidak

Petugas UKS membentuk

tim yang turun ke sekolah

Membagikan blanko
pemeriksaan ke sekolah
 Petugas datang ke sekolah
sesuai jadwal

Petugas melakukan kegiatan

sweeping pemeriksaan
kesehatan berkala dan
penjaringan anak sekolah
baru

1. Petugas mengumpulkan
blanko
2. Petugas memanggil
peserta didik
3. Petugas mengukur BB
dan TB
4. Petugas melakukan
pemeriksaan
kesehatan umum
5. Petugas melakukan
pemeriksaan gigi dan mulut
6. Petugas
melakukan
pemeriksaan mata
7. Petugas mencatat
hasil pemeriksaan di
blanko
8. Petugas mengambil

Petugas meminta tanda

tangan sekolah sebagai
bukti kegiatan

Petugas merekap hasil

kegiatan

Petugas membuat laporan

kegiatan

Petugas melaporkan
hasil kegiatan ke
sekolah, koordinator
program, dan dinas
kesehatan
8. Hal-hal yang perlu 1. Waktu dan tempat koordinasi pelaksanaan kegiatan
di perhatikan 2. Pengisian kuisioner blanko pemeriksaan
9. Unit Terkait 1. Puskesmas

2. Sekolah di wilayah kerja Puskesmas Timpeh

10. Dokumen Terkait 1. Undangan pelaksanaan kegiatan

2. Blanko pemeriksaan
3. Buku registrasi UKS
11. Rekaman historis
perubahan No. Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
1 Nomor HC-TMPH menjadi 1 Februari
Dokumen PKM-TMPH 2020
2 Unit Kerja Dari Unit Pelaksana 1 Februari
Teknis menjadi 2020
singkatan UPT
 SWEEPING PEMERIKSAAN
KESEHATAN BERKALA DAN
PENJARINGAN KESEHATAN
ANAK
SEKOLAH BARU
No. : DT/UKM/PKM-
Dokumen TMPH/65D
DAFTAR No.Revisi : 01
TILIK Tgl Terbit : 11 Januari 2023
Halaman : 1/2

UPT Masniati, S.Tr.Keb

PUSKESMAS TIMPEH NIP. 197309151993022002

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

beraku
1 Apakah petugas UKS membuat jadwal perencanaan kegiatan
untuk sekolah?
2 Apakah petugas UKS membuat surat pemberitahuan kegiatan
ke sekolah untuk mengumpulkan siswa/siswi yang tidak
terjaring saat kegiatan sebelumnya?
3 Apakah petugas UKS membentuk tim yang turun ke sekolah?

4 Apakah petugas UKS membagikan blanko pemeriksaan ke

sekolah untuk mengisi bagian kuisioner (tingkat Sekolah Dasar
diisi oleh orang tua)?
5 Apakah petugas UKS datang ke sekolah sesuai jadwal dan
berkoordinasi dengan kepala sekolah/guru?
6 Apakah Petugas UKS melakukan kegiatan sesuai yang di
rencanakan yaitu sweeping pemeriksaan kesehatan berkala dan
penjaringan kesehatan anak sekolah baru?
1. Apakah petugas mengumpulkan blanko pemeriksaan
yang sudah dibagikan sebelumnya?
2. Apakah petugas memanggil peserta didik sesuai absen
kelas?
3. Apakah petugas satu mengukur tinggi badan dan berat
badan untuk pengukuran status gizi?
4. Apakah petugas dua melakukan pemeriksaan kesehatan
umum sesuai blanko pemeriksaan?
5. Apakah petugas tiga melakukan pemeriksaan kesehatan
gigi dan mulut sesuai format?
6. Apakah petugas empat melakukan pemeriksaan
 kesehatan mata sesuai format?
7. Apakah petugas lima mencatat seluruh hasil
pemeriksaan pada blanko pemeriksaan?
8. Apakah petugas mengambil dokumentasi saat
pelaksanaan kegiatan sweeping pemeriksaan berkala
daN penjaringan anak sekolah baru?
7 Apakah petugas UKS meminta tanda tangan sekolah sebagai
bukti pendukung kegiatan?
8 Apakah petugas UKS merekap hasil kegiatan?

9 Apakah petugas UKS membuat laporan kegiatan?

10 Apakah petugas UKS melaporkan hasil kegiatan ke sekolah,

koordinator program dan Dinas Kesehatan?
11 Apakah petugas UKS menyusun rencana tindak lanjut dari hasil
pemeriksaan sweeping pemeriksaan berkala dan penjaringan
anak sekolah baru berdasarkan prioritas masalah?

Timpeh ,...........................2023
Pelaksana/Auditor

( )