INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

I. IDENTITAS PENGISI

1. Nama Kepala Puskesmas/ Tanda Tangan

Yang Melakukan pengisian
Instrumen
2. Nomor telepon seluler

3. Tanggal Pengisian

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas

2. Nomor Registrasi

3. Tanggal Pendirian

4. Alamat

5. Kecamatan

6. Kabupaten/Kota

7. Provinsi

8. Nomor Telepon Puskesmas

dan Nomor Telepon Whatsapp
9. Alamat e-mail dan website
III. DATA UMUM

III. A ORGANISASI MANAJEMEN

1. Nomor Sertifikat Standar
2. Tanggal terbit Sertifikat Standar
3. Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah kerja:
1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Perdesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
4. Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil
Berdasarkan kemampuan pelayanan:
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
4. Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi

III. B LOKASI PUSKESMAS

1. Puskesmas mempunyai sertifikat 1. Ya 2. Tidak
tanah
2. Puskesmas mempunyai Sertifikat 1. Ya 2. Tidak
Laik Fungsi (SLF) yang dikeluarkan
oleh Dinas PU
3. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak

4. Puskesmas tidak dekat kaki gunung 1. Ya 2. Tidak

yang rawan terhadap tanah longsor

5. Puskesmas tidak dekat anak sungai, 1. Ya 2. Tidak

sungai atau badan air yang dapat
mengikis pondasi
6. Puskesmas tidak di atas atau dekat 1. Ya 2. Tidak
dengan jalur patahan aktif
7. Puskesmas tidak di daerah rawan 1. Ya 2. Tidak
tsunami
8. Puskesmas tidak di daerah rawan 1. Ya 2. Tidak
banjir
9. Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak

10. Puskesmas tidak di daerah rawan 1. Ya 2. Tidak

badai
11. Puskesmas mudah dijangkau oleh 1. Ya 2. Tidak
masyarakat
12. Puskesmas memiliki akses 1. Ya 2. Tidak
transportasi
13. Tersedia jalur yang aksesibel untuk 1. Ya 2. Tidak
penyandang disabilitas yang rapi
dan bersih
14. Fasilitas parkir Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
memadai, rapi dan bersih
15. Tersedia pagar keliling untuk 1. Ya 2. Tidak
pengamanan Puskesmas dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
16. Puskesmas tidak berdiri di area 1. Ya 2. Tidak
sekitar Saluran Udara Tegangan
Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara
Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)

III.C BANGUNAN PUSKESMAS

1. Koefisien Dasar Bangunan (KDB) 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas maksimal 60%

2. Koefisien Lantai bangunan (KLB) 1. Ya 2. Tidak

Puskesmas maksimal 1,8
3. Koefisien Daerah Hijau (KDH) 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas minimal 15%
4. Tata letak ruang pelayanan pada 1. Ya 2. Tidak
bangunan Puskesmas diatur
berdasarkan zona privasi kegiatan
dan zona infeksius atau zona non
infeksius serta zona pelayanan

5. Pencahayaan dan penghawaan 1. Ya 2. Tidak

Puskesmas nyaman dan aman di
semua bagian
6. Lebar koridor Puskesmas minimal 1. Ya 2. Tidak
2,4 meter, rapi dan bersih

7. Tinggi langit-langit Puskesmas 1. Ya 2. Tidak

minimal 2,8 meter, rapi dan bersih

8. Bila antar bangunan/ruangan di 1. Ya 2. Tidak

dalam Puskesmas menggunakan
RAM, kemiringan tidak melebihi 7◦

9. Bangunan Puskesmas permanen, 1. Ya 2. Tidak

rapi, bersih, tidak pengap dan tidak
berbau
10. Lambang Puskesmas sesuai 1. Ya 2. Tidak
dengan PMK 43 tahun 2019 dalam
kondisi baik, rapi dan bersih

11. Lambang Puskesmas diletakkan di 1. Ya 2. Tidak

depan bangunan yang mudah
terlihat dari jarak jauh
12. Papan nama Puskesmas dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih
13. Posisi bangunan terpisah dari 1. Ya 2. Tidak
bangunan lain
14. Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, 1. Ya 2. Tidak
tahan lama, dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
15. Langit-langit Puskesmas kuat, 1. Ya 2. Tidak
berwarna terang, dan dalam kondisi
baik, rapi dan bersih
16. Material dinding Puskesmas keras, 1. Ya 2. Tidak
rata, tidak berpori, tidak
menyebabkan silau, kedap air, dan
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
17. Dinding KM/WC Puskesmas kedap 1. Ya 2. Tidak
air, dilapisi keramik minimal setinggi
150 cm dan dalam kondisi baik, rapi
dan bersih

18. Dinding laboratorium Puskesmas 1. Ya 2. Tidak

tahan bahan kimia, tidak berpori,
dan dalam kondisi baik, rapi dan
bersih
19. Material lantai Puskesmas kuat, 1. Ya 2. Tidak
kedap air, permukaan rata, tidak
licin, bewarna terang, dan dalam
kondisi baik, rapi dan bersih.
20. Lantai KM/WC Puskesmas dari 1. Ya 2. Tidak
bahan yang tidak licin, air buangan
tidak menggenang, dan dalam
kondisi baik, rapi dan bersih

21. Lebar bukaan pintu utama 1. Ya 2. Tidak

Puskesmas minimal 120 cm dan
dalam kondisi baik, rapi dan bersih

22. Lebar bukaan pintu ruang gawat 1. Ya 2. Tidak

darurat Puskesmas minimal 120 cm
dan dalam kondisi baik, rapi dan
bersih
23. Pintu KM/WC pasien terbuka keluar 1. Ya 2. Tidak
dan lebar daun pintu minimal 90 cm
serta mudah untuk di buka dan
ditutup serta dalam kondisi baik,
rapi, bersih
24. Material pintu untuk KM/WC kedap 1. Ya 2. Tidak
air
25. Mempunyai KM/WC untuk 1. Ya 2. Tidak
penyandang disabilitas dilengkapi
dengan handrail yang memiliki
posisi dan ketinggian disesuaikan
dengan pengguna kursi roda dan
penyandang disabilitas lain dan
simbol penyandang disabilitas
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.

26. Halaman Puskesmas tidak 1. Ya 2. Tidak

banjir/tergenang air saat hujan,
dalam kondisi baik, rapi dan bersih

27. Tersedia drainase yang baik 1. Ya 2. Tidak

sehingga tidak membuat banjir saat
hujan turun.
28. Kursi ruang tunggu cukup/memadai 1. Ya 2. Tidak
untuk jumlah pasien yang datang,
tidak sempit dan tidak menganggu
alur pelayanan/koridor serta rapi
dan bersih

29. Meubelair Puskesmas dalam kondisi 1. Ya 2. Tidak

baik, rapi dan bersih
30. Terdapat tempat poster penyuluhan 1. Ya 2. Tidak
yang tertata rapi dan bersih di
bangunan Puskesmas
31. Terdapat tempat khusus 1. Ya 2. Tidak
pemasangan spanduk edukasi
kesehatan yang rapi dan di halaman
Puskesmas
32. Terdapat taman obat yang tertata 1. Ya 2. Tidak
rapi di area Puskesmas
33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak

34. Semua ruang Puskesmas bebas 1. Ya 2. Tidak

dari tanda keberadaan kecoa
35. Semua ruang Puskesmas bebas 1. Ya 2. Tidak
dari tanda keberadaan tikus
36. Semua ruang Puskesmas bebas 1. Ya 2. Tidak
dari kucing
37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak
38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 1. Ya 2. Tidak
ekor
39. Terdapat Kartu Inventaris Ruangan 1. Ya 2. Tidak
(KIR) pada setiap ruangan
Puskesmas yang telah diisi lengkap

40. Ketersediaan ruang kantor

a. Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak Ada
b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak Ada
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak Ada
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak Ada
41. Ketersediaan ruang pelayanan
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam 1. Ada 2. Tidak Ada
Medis
b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada
c. Ruang Tindakan dan Gawat 1. Ada 2. Tidak Ada
Darurat
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tidak Ada
Pada Puskesmas rawat inap
terpisah jadi:
1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak Ada
2) Ruang kesehatan anak dan 1. Ada 2. Tidak Ada
imunisasi*
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak Ada
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada

g. Ruangan Komunikasi Informasi 1. Ada 2. Tidak Ada

dan Edukasi (KIE)
h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada
Ruang Farmasi meliputi fungsi
sebagai berikut:
1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak Ada
2) Ruang pelayanan resep dan 1. Ada 2. Tidak Ada
peracikan
3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak Ada
4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak Ada
5) Ruang penyimpanan obat dan 1. Ada 2. Tidak Ada
BMHP
6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak Ada
i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada
 j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada
k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada
l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Ada
42 Ketersediaan Ruang Penunjang
a. Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak Ada
b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Ada
c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak Ada
d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Ada
e. Ruang Penyelenggaraan 1. Ada 2. Tidak Ada
makanan (dapur/pantry)
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2. Tidak Ada
g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Ada
h. Kamar mandi/WC 1. Ada 2. Tidak Ada
Pasien/pengunjung (terpisah laki-
laki dan perempuan, dikondisikan
untuk dapat digunakan oleh
penyandang disabilitas dan lansia)

i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tidak Ada

j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2. Tidak Ada
k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak Ada
l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada
m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada

n. Ruang Lainnya 1. Ada 2. Tidak Ada

…………………….. (selain yang
tertulis diatas)

III.D PRASARANA PUSKESMAS

1. SISTEM PENGHAWAAN
(VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alami 1. Ya 2. Tidak
pada ruangan, minimal 15 % dari
luas lantai ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC 1. Ya 2. Tidak
pada ruang farmasi yang terawat
dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC 1. Ya 2. Tidak
pada ruang tindakan yang terawat
dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC 1. Ya 2. Tidak
pada ruang persalinan yang terawat
dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC 1. Ya 2. Tidak
pada ruang laboratorium yang
terawat dan bersih
Di Laboratorium dan ruang 1. Ya 2. Tidak
pemeriksaan, penempatan kipas
angin/AC membuat arah aliran
udara bergerak dari petugas
kesehatan ke arah pasien

Ventilasi ruang tunggu dan 1. Ya 2. Tidak

pemeriksaan membuat nyaman dan
aman pasien dan petugas
Puskesmas serta dalam kondisi
baik, rapi dan bersih
Udara di dalam Puskesmas tidak 1. Ya 2. Tidak
pengap/terasa nyaman
 Udara di dalam Puskesmas tidak 1. Ya 2. Tidak
berbau
Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak

Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 1. Ya 2. Tidak

meter/detik
2. SISTEM PENCAHAYAAN
Pencahayaan dalam ruangan 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas terdistribusi merata
Ruang pemeriksaan umum, KIA, 1. Ya 2. Tidak
KB,
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, 1. Ya 2. Tidak
Farmasi, Rawat Inap, Ruang Kantor
rmempunyai tingkat pencahayaan
rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang 1. Ya 2. Tidak
Laboratorium,
Ruang Gadar; rmempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak
pencahayaan rata-rata 300 Lux

Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, 1. Ya 2. Tidak

Gudang Umum, Dapur & Pantry;
mempunyai tingkat pencahayaan
rata- rata 100 Lux
3. SISTEM SANITASI
Ketersediaan air untuk hygiene dan 1. Ya 2. Tidak
sanitasi di Puskesmas dalam
keadaan baik dan bersih serta
mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan 1. Ya 2. Tidak
hygiene dan sanitasi untuk pasien
rawat jalan 15-20 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan 1. Ya 2. Tidak
hygiene dan sanitasi untuk pasien
rawat inap 40-60 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan 1. Ya 2. Tidak
hygiene dan sanitasi untuk ruang
bersalin 100 liter/orang/hari
Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air Minum
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2. Sumber Air Tanah
3. Lainnya………………………
Saluran air limbah kedap air, bersih 1. Ya 2. Tidak
dari sampah dan dilengkapi penutup
dengan bak kontrol untuk menjaga,
kemiringan saluran minimal 1%

Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak

Tersedia tempat sampah minimal 2 1. Ya 2. Tidak
buah per ruangan
Puskesmas melakukan pemilahan 1. Ya 2. Tidak
sampah infeksius, benda tajam, dan
sampah non infeksius

Terdapat tempat penampungan 1. Ya 2. Tidak

sementara (TPS) limbah B3
Puskesmas dengan kapasitas yang
cukup dalam kondisi baik, rapi dan
bersih, dan berizin
 Tersedia wastafel pada ruang 1. Ya 2. Tidak
persalinan, ruang pemeriksaan
umum, ruang gigi dan mulut ruang
farmasi, ruang laboratorium, toilet
pengunjung, sputum booth dalam
kondisi baik, rapi dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap 1. Ya 2. Tidak
kain untuk mengeringkan tangan di
dekat wastafel
Tersedia handrub di ruang rawat 1. Ya 2. Tidak
inap dan pasca persalinan, koridor
Puskesmas, dan pintu keluar
Puskesmas
Tersedia septic tank yang 1. Ya 2. Tidak
tersambung ke IPAL. Jika dengan
resapan maka harus secara rutin
dilakukan penyedotan
4. SISTEM KELISTRIKAN
Sumber daya listrik utama 1. PLN
Puskesmas
2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Generator listrik dengan bahan
bakar cair atau gas elpiji
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN …………… VA
Sumber daya listrik 1. Generator listrik
cadangan/darurat
2. Uninterruptibe Power
Supply (UPS)
Kekuatan daya listrik cadangan …………… VA
Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak

Ketersediaan listrik mencukupi 1. Ya 2. Tidak

untuk kebutuhan pelayanan
Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik 1. Ya 2. Tidak
cadangan/darurat minimal 75% dari
daya listrik normal
Peletakan/penataan kabel listrik 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas dalam kondisi yang
aman, baik dan rapi.
5. SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon 1. Ada 2. Tidak
kabel Puskesmas
b. Tersedia telepon seluler 1. Ada 2. Tidak
khusus Puskesmas
c. Tersedia telepon khusus di Unit 1. Ada 2. Tidak
Gawat Darurat
d. Tersedia jaringan internet 1. Ada 2. Tidak
berfungsi
e. Pemanggilan pasien terdengar 1. Ya 2. Tidak
dengan jelas di area ruang tunggu

f. Terdapat sistem antrian 1. Ya 2. Tidak

menggunakan nomor yang jelas
 g. Terdapat mesin nomor antrian 1. Ya 2. Tidak
bagi pasien yang mendaftar

h. Terdapat monitor/TV yang 1. Ya 2. Tidak

menginformasikan nomor urut
antrian pasien yang sedang di
panggil
i. Terdapat perkiraan waktu 1. Ya 2. Tidak
pelayanan untuk range nomor
antrian tertentu
6. SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis (Oksigen) 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas di cat warna putih dan
dalam kondisi baik dan bersih

Saat digunakan tabung gas medis 1. Ya 2. Tidak

harus menggunakan pengaman
seperti troli tabung atau dirantai dan
dalam kondisi rapi

Saat tabung tidak digunakan tabung 1. Ya 2. Tidak

harus menggunakan tutup
pelindung/katup yang dipasang erat
dan dirantai
7. SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem 1. Ada 2. Tidak
proteksi petir terstandar
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN

Puskesmas mempunyai Alat 1. Ya 2. Tidak

Pemadam Api Ringan (APAR)
dalam kondisi baik, rapi dan bersih

APAR berkapasitas 2 kg, terpasang 1. Ya 2. Tidak

minimal satu buah, antara satu dan
lainnya tidak boleh melebihi 15 m,
dalam kondisi baik, rapi dan bersih

APAR diletakan pada dinding 1. Ya 2. Tidak

dengan ketinggian antara 15 - 120
cm dari permukaan lantai, dalam
kondisi baik, rapi dan bersih

Di Ruang Genset tersedia APAR 1. Ya 2. Tidak

CO2
9. SISTEM PENGENDALIAN
KEBISINGAN
Intensitas kebisingan equivalen di 1. Ya 2. Tidak
luar bangunan puskesmas tidak
lebih dari 75 dBA
Intensitas kebisingan equivalen di 1. Ya 2. Tidak
dalam bangunan puskesmas tidak
lebih dari 65 dBA
10. SISTEM TRANSPORTASI
VERTIKAL DALAM PUSKESMAS

a. Bila Tangga, maka: 1. Sesuai

 Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm; 2. Tidak Sesuai
Kemiringan<600, Lebar Pijakan≥120
cm; Tinggi Hand-rail (65-80) cm;
dan Panjang Handrail>30 cm dari
batas tangga, ujung berbelok sesuai
ketentuan

b. Bila Ram, Apakah itu: 1. Sesuai

Landaian Menerus, Berbelok, 2. Tidak Sesuai
Berbalik Arah, atau Kearah Pintu,
maka: Sudut Kemiringan Pijakan
(≤70 dan panjang mendatar Ram
Maksimal (9 m), Lebar Pijakan
Minimal 120 cm, Lebar Bordes
minimal 180 cm (Bila di lantai atas
untuk pelayanan), sesuai ketentuan

11. PUSKESMAS KELILING DAN

AMBULANS
a. Kendaraan Puskesmas Keliling
(Roda
4/ 4WD/ Perahu Bermotor / 1. Ada 2. Tidak Ada
Lainnya);
Jumlah: ……. Unit
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 1. Ada 2. Tidak Ada
4WD / Perahu Bermotor /
Lainnya:
…………………… Unit
c. Roda-2: Standar/Trail:……... Unit 1. Ada 2. Tidak Ada

d. Puskesmas keliling dalam 1. Ada 2. Tidak Ada

kondisi baik, bersih dan berfungsi
serta mempunyai perlengkapan/alat
yang lengkap sebagai puskesmas
keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam 1. Ada 2. Tidak Ada
kondisi baik, bersih dan berfungsi
serta mempunyai alat kesehatan
yang lengkap sebagai ambulan
f. Puskesmas mempunyai daftar 1. Ada 2. Tidak Ada
rujukan RS yang jelas dan sesuai
dengan kebutuhan pasien
Keterangan: *) untuk Puskesmas
rawat inap
III.E PERALATAN PUSKESMAS
1. Set Pemeriksaan Umum 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 1. Ada, Lengkap

2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 1. Ada, Lengkap

2. Ada, Tidak Lengkap

 3. Tidak ada
5. Set Pelayanan KB 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
6. Set Imunisasi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
7. Set Obstetri & Ginekologi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
8. Set AKDR Pasca Plasenta 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
9. Set Bayi Baru Lahir 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
10. Set Kegawatan Maternal dan 1. Ada, Lengkap
Neonatal
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
11. Set Perawatan Pasca Persalinan 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
12. Set Pemeriksaan Khusus 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
14. Set Komunikasi, Informasi dan 1. Ada, Lengkap
Edukasi (KIE) berbagai kebutuhan

2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
15. Set ASI 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
16. Set Laboratorium 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
17. Set Farmasi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
18. Set Rawat Inap* 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
19. Set Sterilisasi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
20. Set Alat Tambahan untuk Dokter 1. Ada, Lengkap
Layanan Primer/Puskesmas
sebagai Wahana Pendidikan Dokter
Layanan Primer
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
21. Set Puskesmas Keliling 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
 3. Tidak ada
22. Kit Keperawatan Kesehatan 1. Ada, Lengkap
Masyarakat
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
23. Kit Imunisasi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
24. Kit UKS 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
25. Kit UKGS 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
26. Kit Bidan 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
27. Kit Posyandu 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
28. Kit Sanitarian 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
29. Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu 1. Ada, Lengkap
PTM
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
30. Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi 1. Ada, Lengkap
Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK)

2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
31. Puskesmas sudah tidak 1. Ya 2. Tidak
menggunakan alat kesehatan yang
mengandung air raksa (Hg) untuk
tensimeter, termometer, amalgam
gigi.
32. Alat kesehatan Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
terkalibrasi sesuai peraturan satu
tahun sekali
33. Puskesmas menggunakan alat 1. Ya 2. Tidak
kesehatan yang mempunyai izin
edar.
34. Alat kesehatan Puskesmas yang 1. Ya 2. Tidak
telah selesai digunakan diletakan
pada tempatnya dalam kondisi rapi
dan bersih.
35. Puskesmas telah menggunakan alat 1. Ya 2. Tidak
kesehatan produk dalam negeri
Keterangan: *) Untuk Puskesmas
rawat inap
III.F PENGISIAN ASPAK
1. Melaksanakan pengisian dan 1. Ya 2. Tidak
update berkala Aplikasi Sarana,
Prasarana, dan Peralatan
Kesehatan (ASPAK)
2. Jika Ya, Berapa pemenuhan 1. ≥ 80%
Standar ASPAK
2. Jika Ya, Berapa pemenuhan
Standar ASPAK
2. 70 - 79%
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%
III.G SUMBER DAYA MANUSIA

1. Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum

2. Dokter Gigi
3. Sarjana Kesehatan Masyarakat
4. Lain-lain…………………………………
2 Apakah kepala Puskesmas telah 1. Ya 2. Tidak
mengikuti pelatihan Manajemen
3 Puskesmas
Melaksanakan pengisian dan update 1. Ya 2. Tidak
berkala Aplikasi SISDMK
4 Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
NON PNS PENSIU
JENIS TENAGA DAN STATUS PTT N
PNS PPPK LAIN- TAHUN TOTAL
KEPEGAWAIAN NS DAERA
LAIN DEPAN
H
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5+
6+7+8
a. Dokter 0
b. Dokter Layanan 0
Primer (DLP) 0
c. Dokter Gigi 0
d. Perawat 0
e. Bidan 0
f. Tenaga promosi kesehatan dan 0
ilmu perilaku
g. Tenaga sanitasi lingkungan 0
h. Nutrisionis 0
i. Apoteker 0
j. Tenaga teknis kefarmasian 0
k. Ahli teknologi laboratorium medik 0

l. Tenaga sistem informasi 0

kesehatan
m. Tenaga administrasi keuangan 0
n. Tenaga ketatausahaan 0
o. Pekarya 0
p. Lain-lain, sebutkan: 0
1) Tenaga kesehatan tradisional 0
2) ………… 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan: *) Untuk Puskesmas
rawat inap
 NILAI
III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
1. Melakukan penilaian mandiri (self evaluation) 1. Ya (bukti ditunjukkan)
atas hasil kinerja dan mutu layanan
kesehatan yang tercantum dalam Penilaian
Kinerja Puskesmas 2. Tidak
2. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
2) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
3. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
2) untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
4. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
1) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
5. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
1) untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
6. Apakah Saudara melakukan uji 1. Ya 2. Tidak
petik/monitoring evaluasi antar waktu untuk
data nomor 2 & nomor 3 di atas, atas kinerja
& mutu layanan kesehatan Puskesmas
Saudara?
7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara 1. Ya 2. Tidak
berencana melakukan satu inovasi atas hasil
analisis kinerja dan mutu saat Saudara
melakukan uji petik/monitoring dan evaluasi
atas kedua hasil kinerja & mutu layanan
Puskesmas Saudara?

8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk 1. Upaya perbaikan/peningkatan

rumusan upaya inovasi Saudara?
kinerja untuk mencapai target
kinerja & mutu layanan Puskesmas
pada waktunya
2. Upaya percepatan pencapaian
target kinerja & mutu layanan
Puskesmas sebelum target waktu
yg ditetapkan sebelumnya.

3. Untuk kedua tujuan, perbaikan/

peningkatan dan percepatan

9. Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan 1. > 0,800

tahun …. 2. 0,500-0,800
3. < 0,500
1.2. PARAMETER PENILAIAN
I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

ELEMEN NILAI SELF NILAI HASIL

NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI

1 Pemenuhan Persentase ≥ 80% 10

standar bangunan pemenuhan standar
Puskesmas bangunan 60% s.d. 5
Puskesmas yang <80%
tercantum dalam
ASPAK dan sudah < 60% 0
divalidasi pada saat
pembinaan
2 Pemenuhan Persentase ≥ 80% 10
standar prasarana pemenuhan standar
prasarana
Puskesmas yang 60% s.d. 5
tercantum dalam <80%
ASPAK dan sudah < 60% 0
divalidasi pada saat
pembinaan
3 Pemenuhan Persentase ≥ 80% 10
standar peralatan pemenuhan standar
Puskesmas peralatan 60% s.d. 5
Puskesmas yang <80%
tercantum dalam
ASPAK dan sudah < 60% 0
divalidasi pada saat
pembinaan
4 Ketersediaan obat Ketersediaan obat di Seluruh obat 10
Puskesmas sesuai (100%)
dengan RKO sesuai RKO
tersedia di
Puskesmas
80% - <100% 5
obat di RKO
tersedia di
Puskesmas

< 80 % obat 0
di RKO
tersedia di
Puskesmas
5 Pengendalian Terdapat upaya Tersedianya 10
Ketersediaan Obat yang dilakukan 3 dokumen
untuk
mencegah/mengata
si kekosongan atau
kekurangan obat di
puskesmas, meliputi
tersedianya 3
dokumen:

1. SOP Tersedia dua 5

Pengendalian dokumen
Ketersediaan
 ELEMEN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI

2. Dokumen Hanya 0
Perencanaan tersedia satu
Kebutuhan Obat dokumen
atau tidak
ada dokumen
tersedia

3. Dokumen mutasi
obat/distribusi obat

6 Pemenuhan Jenis dan jumlah SDM 10

sumber daya SDM kesehatan Kesehatan
manusia (SDM) Puskesmas Puskes mas
terpenuhi sesuai sesuai ABK
analisis beban kerja
(Permenkes 33
tahun SDM 5
2015 tentang Kesehatan
Analisis Beban Puskes mas
Kerja SDM sesuai
Kesehatan) standar
Standar minimal minimal
sesuai dengan tetapi tidak
Permenkes 43 sesuai ABK
tahun 2019 tentangSDM 0
Puskesmas Kesehat an
Puskes mas
tidak sesuai
ABK
dan standar
minimal
7 Penerapan Sistem Sistem rujukan Aplikasi 10
Rujukan terintegrasi sudah Sisrute
Terintegrasi diterapkan ditandai tersedia dan
(Sisrute) dengan: dimanfa
pemanfaatan atkan secara
Aplikasi Sisrute rutin (>50
dalam proses kasus
rujukan pasien pertahun)
ke FKRTL atau ke Aplikasi 5
FKTP Sisrute telah
lainnya tersedia
tetapi
frekuensi
pemanfaatan
nya
rendah (< 50
kasus per
tahun)

Aplikasi 0
Sisrute
belum
tersedia
 ELEMEN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI

8 Pelaksanaan Sistem Informasi Pencatatan 10

Sistem Informasi Puskesmas telah dan
Puskesmas diterapkan dengan pelaporan
baik di Puskesmas dilakukan
ditandai dengan: sesuai
adanya pencatatan ketentuan
dan pelaporan dan tepat
Puskesmas dalam waktu
bentuk elektronik
atau non elektronik Pencatatan 5
sesuai dengan dan
ketentuan yang pelaporan
berlaku. dilakukan
(Permenkes 31 sesuai
tahun 2019 tentang ketentuan
Sistem Informasi tetapi tidak
Puskesmas) tepat waktu

Pencata tan 0
dan
pelaporan
tidak
dilakukan
sesuai
dengan
ketentuan.

SKOR MAKSIMAL 80 0 0
II. PERENCANAAN PUSKESMAS

ELEMEN NILAI SELF NILAI HASIL

NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI

1 Perencanaan a. Puskesmas Ada dokumen 10

Puskesmas mempunyai RPK tahun
berdasarkan Rencana berjalan (N)
analisis masalah Pelaksanaan
kesehatan untuk Kegiatan (RPK)
memenuhi tahun berjalan.
kebutuhan & Tahun berjalan akan
harapan disebut sebagai
masyarakat: tahun N. Tidak ada 0
dokumen
perencanaan
b. Dokumen RPK
tahun N
b.1 Dilakukan Dilakukan 10
penyesuaian penyesuaia n
Rencana Usulan kegiatan secara
Kegiatan (RUK) keseluruhan dari
tahun N menjadi RUK tahun N
RPK tahun N menjadi
berdasarkan RPK tahun N
ketersediaan berdasarkan
sumber daya yang ketersediaan
dialokasikan untuk sumber daya
Puskesmas (APBN, yang
APBD, Dana dialokasikan
Kapitasi, dana lain), untuk
jika terdapat Puskesmas
ketidaksesuaian (APBN, APBD,
antara usulan Dana Kapitasi,
anggaran dengan dana lain)
anggaran yang
diterima oleh
Puskesmas

Tidak semua 5
kegiatan di RUK
tahun N yang
disesuaikan
menjadi RPK
tahun N

Tidak dilakukan 0
penyesuaia n
RUK tahun N
menjadi RPK
tahun N
berdasarkan
ketersediaan
sumber daya
yang
dialokasikan
untuk
Puskesmas/
tidak ada kaitan
antara RUK
tahun N dengan
RPK tahun N
 ELEMEN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI

b.2 RPK disusun RPK disusun 10

secara rinci (Januari secara rinci
s.d Desember) (Januari s.d
berdasarkan usulan Desember),
pengelola program berdasarkan
dengan usulan program
memperhatikan dengan
kondisi dan situasi memperhati kan
lokal (contoh: bulan kondisi dan
puasa, musim, dll) situasi lokal
(contoh: bulan
puasa, musim,
dan lain-lain)

RPK disusun 5
secara rinci
(Januari s.d
Desember), tidak
berdasarkan
usulan pengelola
program

Tidak disusun 0
RPK secara rinci
(bulanan)
b.3 RPK dan draft RPK dan draft 10
RKA tahun (N) RKA tahun (N)
diserahkan diserahkan
Puskesmas ke Puskesmas ke
Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota
untuk mendapatkan untuk
persetujuan rincian mendapatkan
anggaran RKA persetujuan
rincian anggaran
RKA secara
tepat waktu

Hanya RPK, 5
atau hanya draft
RKA tahun N,
yang diserahkan
ke Dinkes
Kab/Kota

RPK dan draft 0

RKA tahun (N)
tidak diserahkan
Puskesmas ke
Dinkes Kab/Kota
 ELEMEN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI

c. Puskesmas Puskesmas 10
mempunyai RUK menyusun
tahun mendatang. dokumen RUK
Tahun mendatang tahun
akan dilambangkan mendatang
dengan N+1. (N+1)
Puskesmas tidak 0
menyusun
dokumen RUK
tahun
mendatang
(N+1)
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil Ada hasil 10
analisis masalah analisis masalah
kesehatan kesehatan
masyarakat dari masyarakat dari
data Puskesmas data Puskesmas
(profil, Program (profil, Program
Indonesia Sehat Indonesia Sehat
dengan Pendekatan dengan
Keluarga, Pendekatan
pencapaian Keluarga,
program, SMD,dll), pencapaian
dengan program, SMD,
memperhatikan dll), dengan
hasil Penilaian memperhati kan
Kinerja hasil Penilaian
Puskesmas tahun Kinerja
sebelumnya. Puskesmas
tahun
sebelumnya
 ELEMEN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI

Ada hasil 5
analisis
masalah
kesehatan
masyarakat dari
data Puskesmas
(profil, Program
Indonesia Sehat
dengan
Pendekatan
Keluarga,
pencapaian
program, SMD,
dll), tetapi tidak
memperhati kan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya

Tidak ada hasil 0

analisis masalah
kesehatan
masyarakat di
Puskesmas

d.2 Ada laporan

Puskesmas dalam
mendampingi dan
membimbing
masyarakat
melakukan Survei
Mawas Diri, yang
meliputi:
 ELEMEN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI

- Ada umpan balik Ada umpan balik 10

hasil analisis ke masyarakat
masalah kesehatan berupa hasil
kepada masyarakat, analisis masalah;
untuk menyadarkan masyarakat
masyarakat tentang sadar pada
adanya masalah di masalah
lingkungannya yang kesehatann ya
perlu diatasi, yang dibuktikan
termasuk oleh dengan adanya
masyarakat secara informasi
mandiri, dengan penggerakk an
memperhatikan sumber daya di
ketersediaan masyarakat
sumber daya dan untuk mengatasi
potensi sumber masalah
daya di masyarakat kesehatan yang
yang dapat dibuktikan
digerakkan dengan
dokumen fisik
(pemberitah uan,
laporan,foto, dll)

Ada umpan balik 5

ke masyarakat
berupa hasil
analisis masalah,
tetapi belum ada
informasi
penggerakkan
sumber daya di
masyarakat
untuk mengatasi
masalah
kesehatan tetapi
tidak dapat
dibuktikan
dengan
dokumen fisik
(pemberitah uan,
laporan,foto, dll)

Tidak ada 0
umpan balik ke
masyarakat
 ELEMEN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI

- Ada tabulasi hasil Ada tabulasi 10

wawancara yang hasil wawancara,
dilaksanakan oleh sesuai
kader kesehatan dengan kriteria
masyarakat
pelaksana SMD
kepada masyarakat
lainnya, dengan Ada tabulasi 5
menggunakan hasil wawancara,
kuesioner yang tetapi tidak
disusun masyarakat, sesuai dengan
untuk mendapatkan kriteria
umpan balik menggunakan
masyarakat tentang kuesioner yang
pelayanan disusun
Puskesmas dan hal masyarakat dan
yang perlu atau tidak
diperbaiki, termasuk mendapat
harapan dan umpan balik
permintaan masyarakat
masyarakat dalam
hidup sehat

Tidak ada hasil 0

wawancara
- Ada pembahasan Ada hasil SMD 10
hasil SMD dalam yang dibahas
forum MMD, dalam forum
sebagai bahan yg MMD, dan hasil
akan diusulkan MMD yang
dlm Musrenbang membutuhkan
Desa/ Kelurahan; pembiayaan
diusulkan dalam
Musrenbang
Desa/Kelurahan

Ada hasil SMD 5

yang dibahas
dalam forum
MMD, tetapi
hasil MMD yang
membutuhkan
pembiayaan
tidak diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Kelurahan
 ELEMEN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI

Hasil SMD tidak 0

dibahas dalam
forum MMD atau
forum MMD tidak
dilaksanakan

d.3 Ada Ada 10

penyelarasan antara penyelarasan
hasil MMD dengan antara hasil
perencanaan MMD dengan
Puskesmas perencanaan
dibuktikan dengan Puskesmas
draft RUK dibuktikan
dengan draft
RUK

Ada 5
penyelarasan
antara hasil
MMD dengan
perencanaan
Puskesmas,
tetapi tidak
seluruhnya/
penyelerasan
tidak menyeluruh

Tidak ada 0
penyelarasan
antara hasil
MMD
dengan
perencanaan
Puskesmas

d.4 Ada Berita Ada Berita 10

Acara/Laporan hasil Acara/Laporan
Musrenbang hasil
Desa/Kelurahan Musrenbang
yang dilaporkan ke Desa/Kelurahan
Kepala Puskesmas yang dilaporkan
ke Kepala
Puskesmas

Ada Berita 5
Acara/Laporan
hasil
Musrenbang
Desa/Kelurahan,
tetapi belum
dilaporkan ke
Kepala
Puskesmas
 ELEMEN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI

Tidak ada Berita 0

Acara/Laporan
hasil
Musrenbang
Desa/Kelurahan

d.5 Laporan Ada laporan 10

penanggung jawab penanggung
daerah binaan jawab daerah
dilaporkan ke kepala binaan ke
Puskesmas dan Kepala
diteruskan ke Puskesmas, dan
penanggung jawab diteruskan ke
program untuk penanggung
diolah dan dilakukan jawab program
analisis. Hasil untuk diolah dan
analisis dibahas dianalisis. Hasil
dalam lokakarya analisis dibahas
mini bulanan rutin dalam lokakarya
untuk keterpaduan mini bulanan
lintas program rutin untuk
dalam usulan keterpaduan
kegiatan lintas program
Puskesmas dalam usulan
kegiatan
Puskesmas

Ada laporan 5
penanggung
jawab daerah
binaan ke
Kepala
Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan ke
penanggung
jawab program
untuk diolah dan
dianalisis
dan/atau tidak
dibahas dalam
lokakarya mini
bulanan

Tidak ada 0
laporan/
kompilasi
laporan
 ELEMEN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI

d.6 Ada laporan Ada laporan 10

lokakarya mini lokakarya mini
bulanan kedua, bulanan kedua,
yang menjadi bahan yang menjadi
masukan dalam bahan masukan
melengkapi dalam
rancangan RUK melengkapi
Puskesmas tahun rancangan RUK
(N+1), dengan Puskesmas
kegiatan yang tahun (N+1),
terpadu lintas dengan kegiatan
program, dan yang terpadu
dijadikan bahan Lintas Program,
lokakarya mini lintas dan dijadikan
sektor pertama bahan lokakarya
mini lintas sektor

Ada laporan 5
lokakarya mini
bulanan kedua,
tidak menjadi
bahan masukan
dalam
melengkapi
RUK, tidak
menggamba
rkan
keterpaduan
lintas program,
dan atau tidak
dijadikan bahan
lokakarya mini
lintas sektor

Tidak ada 0
laporan
lokakarya mini
bulanan kedua

d.7 Dalam lokakarya Ada 10

mini lintas sektor pembahasan
pertama, ada dengan lintas
pembahasan sektor dan
dengan lintas sektor mendapatkan
untuk mendapatkan dukungan
dukungan penyelesaian
penyelesaian masalah
masalah yang
berada diluar
kendali
kesehatan/Puskes
mas, dibuktikan
dengan dokumen
hasil rapat dan
notulen.
 ELEMEN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI

Ada 5
pembahasan
dengan lintas
sektor, tetapi
tidak
mendapatkan
dukungan
penyelesaian
masalah

Tidak ada 0
pembahasan
dengan lintas
sektor
d.8 Hasil lokakarya Ada hasil 10
mini lintas sektor lokakarya mini
pertama dibahas lintas sektor
dlm Musrenbang pertama yang
Kecamatan. dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan

Tidak ada hasil 0

lokakarya mini
lintas sektor
pertama yang
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan

d.9 Draft RUK tahun Draft RUK tahun 10

(N+1) hasil (N+1)
kesepakatan dalam diserahkan ke
Musrenbangmat dinas kab/kota
diserahkan ke sebelum
Dinkes Kab/Kota musrenbang
sebelum kab,
Musrenbangkab selengkapnya
selengkapnya dengan
dengan Kerangka kerangka acuan
Acuan Kegiatan kegiatan

Draft RUK 5
diserahkan ke
Dinkes Kab/kota,
tetapi diserahkan
setelah
musrenbang kab
dan atau
diserahkan tanpa
adanya
Kerangka Acuan
Kegiatan
 ELEMEN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI

Draft RUK tidak 0

diserahkan ke
dinkes kab/kota

d.10 Draft RUK Ada revisi draft 10

Thn (N+1) RUK Tahun
disesuaikan (N+1) setelah
dengan saran mendapat saran
Dinkes Kab/kota Dinkes Kab/kota
dan hasil dan hasil
pembahasan pembahasan
Musrenbang Musrenbang
Kab/kota, sebagai Kab/Kota
perbaikan draft
RUK.

Tidak seluruhnya 5
direvisi sekalipun
ada saran dari
Dinkes Kab/kota

Tidak merevisi 0
sama sekali/
Tidak
mendapatkan
saran dari dinkes
kab/kota

2 Dalam dokumen a. Ada rangkaian Bila semua 10

RPK dan RUK kegiatan untuk rangkaian (a.1
secara garis menunjang upaya s.d a.5)
besar mencakup Puskesmas yang terpenuhi dalam
kegiatan UKM, terdiri dari: setiap
UKP, dan pelaksanaan
ditunjang dengan upaya
sumber daya Puskesmas
yang optimal
Bila salah satu 5
dari 5 rangkaian
tidak terpenuhi

Bila dalam 5 0
rangkaian tidak
terpenuhi lebih
dari 1 (satu)
a.1 Terpenuhinya
sarana, prasarana,
alat kesehatan,
tenaga (sumber
daya manusia),
 ELEMEN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI

a.2
Dimanfaatkannya
sumber daya secara
efisien untuk
mencapai target
kinerja & mutu
Puskesmas

a.3 Ada dukungan

administrasi &
manajemen untuk
kelancaran kinerja
Puskesmas
a.4 Adanya
kerjasama &
koordinasi untuk
keterpaduan/siner
gitas kinerja UKP
dan UKM yang
berkualitas

a.5 Adanya sistem

monitoring
evaluasi untuk
pemenuhan input,
proses, dan output
Puskesmas
b. Ada upaya Bila delapan (7) 10
menuju tercapainya unsur (b.1 s.d
derajat kesehatan b.7) terpenuhi
masyarakat di dalam setiap
seluruh wilayah pelaksanaan
kerja yang ditandai upaya
dengan: Puskesmas

Bila 1 atau 2 5
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap
pelaksanaan
upaya
Puskesmas

Bila lebih dari 2 0

unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap
pelaksanaa n
upaya
Puskesmas

b.1 Puskesmas
mengakses semua
sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas
 ELEMEN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI

b.2 Pencegahan
resiko dan potensi
resiko kesehatan
masyarakat

b.3 Adanya hasil

analisis
kesenjangan
program
b.4 Adanya
keterpaduan
layanan Puskesmas

b.5 Adanya
Pemberdayaan
masyarakat menuju
kemandirian hidup
sehat, kemampuan
dalam mengatasi
sebagian masalah
kesehatan
masyarakat,
menolong diri
sendiri dalam batas
kewenangan

b.6 Adanya
peningkatan
kepuasan
masyarakat
b.7 adanya
intervensi lanjut
terhadap masalah
kesehatan di
masyarakat
c. Pelaksanaan UKP Bila lima unsur 10
memenuhi semua (c.1 s.d c.5)
unsur kegiatan terpenuhi dalam
sebagai berikut: setiap
pelaksanaa n
upaya
Puskesmas

Bila 1 atau 2 5
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
 ELEMEN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI

Bila lebih dari 2 0

unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap
pelaksanaan
upaya
Puskesmas

c.1 peningkatan
kinerja & mutu
Yankes Individu
c.2 peningkatan
Keselamatan
Pasien/Patient
Safety, sekaligus
pencegahan risiko
c.3 pencegahan dan
penanggulangan
infeksi (PPI)

c.4 Pemberdayaan
individu untuk hidup
sehat mandiri

c.5 Peningkatan
kepuasan
pelanggan
(customized)
3 Perencanaan a. Dibuat formasi Dibuat formasi 10
Puskesmas berdasarkan ABK berdasarkan
terdokumentasika dan peta jabatan ABK dan peta
n dalam RUK dan jabatan
RPK juga
mencakup
pengelolaan
sumber daya
Dibuat formasi, 5
tetapi tidak
berdasarkan
ABK atau peta
jabatan

Tidak dibuat 0
formasi
b. Perencanaan Ada 10
Kebutuhan SDM Perencanaan
Kesehatan sesuai Kebutuhan SDM
dengan ABK Kesehatan
dibuktikan dalam sesuai dengan
bentuk dokumen ABK

Ada 5
Perencanaan
kebutuhan, tidak
sesuai dengan
ABK
 ELEMEN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI

Tidak ada 0
rencana
penambahan
tenaga
kesehatan
c. Ada upaya
penambahan terkait
sumber daya, terdiri
dari:
c.1 Ada tindak lanjut Ada tindak lanjut 10
yang dilakukan yang dilakukan
Puskesmas sesuai rencana
terhadap hasil yang disusun
dokumen
perencanaan
kebutuhan SDM
Kesehatan yang
telah disusun (baik
usulan penambahan
atau redistribusi
tenaga)

Ada tindak lanjut 5

yang dilakukan,
tidak sesuai
rencana yang
disusun
Tidak ada tindak 0
lanjut
c.2 Perencanaan Ada 10
kebutuhan peralatan perencanaan
Puskesmas (alat kebutuhan
kesehatan dan non peralatan
alat kesehatan) Puskesmas,
sesuai persyaratan sesuai
di PMK 43 tahun persyaratan
2019, PMK 31 tahun
2018, dan PMK 54
tahun 2015 (jenis
lengkap, Jumlah
cukup & kondisi alat,
jenis lengkap tetapi
jumlah masih
kurang, jenis &
jumlah
masih kurang,dsb)

Ada perencanaa 5
n kebutuhan
peralatan
Puskesmas,
tidak sesuai
persyaratan
 ELEMEN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI

Tidak ada 0
perencanaa n
kebutuhan
peralatan
Puskesmas
c.3 Ada tindak lanjut Ada dokumen 10
yang dilakukan tindak lanjut
Puskesmas
terhadap hasil
dokumen
perencanaan
peralatan
Puskesmas yang
disusun Tidak ada 0
dokumen tindak
lanjut
c.4 Perencanaan Ada perencanaa 10
kebutuhan sarana n kebutuhan
prasarana sarana
Puskesmas sesuai prasarana
persyaratan di PMK Puskesmas,
43 tahun 2019, PMK sesuai
31 tahun 2018 persyaratan
(memuat penilaian
kondisi sarana
prasarana)
Ada 5
perencanaan
kebutuhan
sarana
prasarana
Puskesmas,
tidak sesuai
persyaratan

Tidak ada 0
perencanaan
kebutuhan
sarana
prasarana
Puskesmas
c.5 Ada tindak lanjut ada dokumen 10
yang dilakukan tindak lanjut
Puskesmas
terhadap hasil
dokumen
perencanaan sarana
prasarana
Puskesmas sesuai
rencana yang
disusun tidak ada 0
dokumen tindak
lanjut
c.6 Alokasi ≥ 80 % 10
anggaran dapat kebutuhan
membiayai semua Puskesmas
kebutuhan terpenuhi
Puskesmas anggarannya
 c.6 Alokasi
anggaran dapat
membiayai semua
ELEMEN kebutuhan NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN Puskesmas ASSESMENT VALIDASI

60% s.d. <80% 5

kebutuhan
Puskesmas
terpenuhi
anggarannya
< 60 % 0
kebutuhan
Puskesmas
terpenuhi
anggarannya

c.7 usulan ada dokumen 10

pengadaan, usulan
perbaikan atau pengadaan,
pengembangan perbaikan atau
sistem informasi pengembangan
kesehatan dan/atau perangkat sistem
teknologi tepat guna informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi tepat
guna

tidak ada 0
dokumen usulan
pengadaan,
perbaikan atau
pengembangan
perangkat sistem
informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi tepat
guna

SKOR MAKSIMAL 290 0 0

III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

ELEMEN NILAI SELF NILAI HASIL

NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI

1 Pelaksanaan Tersedia dokumen- - Memenuhi

kegiatan di dokumen, untuk kegiatan- semua kriteria
Puskesmas dipandu kegiatan yang nilai 10
dengan kebijakan, diselenggarakan - Bila salah
pedoman, dan Puskesmas: satu kriteria
prosedur yang jelas • Kebijakan, tidak
• Manual Mutu terpenuhi nilai
• RUK atau rencana 5
strategis 5 Tahunan -Tidak
• PTP (RUK dan memenuhi
RPK) tahunan semua
• Pedoman/Pand uan kriteria, nilai 0
• KAK
• SOP
• Pengendalian
Dokumen
• Rekaman hasil- hasil
kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan
untuk masing-masing:
• Terkait UKM dan
UKP, lihat dokumen-
dokumen di atas apakah
lengkap dan isinya relevan.

2 Pelaksanaan 1. Tersedia jadwal - Memenuhi

kegiatan di pelaksanaan kegiatan semua kriteria
Puskesmas Puskesmas nilai 10
mempunyai jadwal 2. Tersedia bukti - Bila salah
yang jelas dan sosialisasi jadwal, kepada: satu kriteria
disosialisasikan ke tidak
sasaran • Lintas program dengan terpenuhi nilai
bukti adanya dokumen 5
kesepakatan keterpaduan - Tidak ada
lintas program nilai
• Lintas sektor terkait, 0
dengan bukti adanya
dokumen dukungan
pemecahan masalah
yang penyebab dan
latar
belakangnya diluar
kendali
Puskesmas
• Sasaran/ma syarakat
dengan bukti dokumen
peran serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara
mandiri.
 ELEMEN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI

3 Pelaksanaan Tersedia dukungan dari - Memenuhi

kegiatan sasaran di Puskesmas: semua kriteria
mendapatkan • Lintas program nilai 10
dukungan dari lintas dengan bukti adanya - Bila salah
program, lintas kesepakatan keterpaduan satu kriteria
sektor dan lintas program tidak
masyarakat sasaran • Lintas sektor terkait, terpenuhi nilai
di Puskesmas dengan bukti adanya 5
dukungan pemecahan - Tidak ada
masalah yang penyebab nilai
dan latar belakangnya 0
diluar kendali Puskesmas
• Masyarakat dengan
bukti adanya peran serta
aktif masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara
mandiri.

4 Pelaksanaan 1. Tersedia bukti - Memenuhi

kegiatan di pelaksanaan monitoring semua kriteria
Puskesmas kegiatan Puskesmas oleh nilai 10
dimonitor oleh Kepala Puskesmas dan - Bila salah
Kepala Puskesmas penanggung jawab terkait. satu kriteria
dan penanggung 2. Tersedia analisis hasil tidak
jawab terkait. monitoring pelaksanaan terpenuhi nilai
kegiatan dan rumusan 5
rencana tindak lanjutnya - Tidak ada
yang dilakukan oleh nilai
penanggung jawab terkait, 0
yang dilihat dari laporan
lokakarya mini
 ELEMEN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI

5 Terdapat upaya Ada upaya yang dilakukan - Memenuhi

Puskesmas untuk oleh Puskesmas untuk semua kriteria
memperoleh mendapatkan umpan balik nilai 10
masukan dari dari masyarakat tentang - Bila salah
pelanggan/sasara n layanan yang diterimanya, satu kriteria
mengenai kualitas yaitu tidak
dan kepuasan 1. Secara pasif, melalui terpenuhi nilai
terhadap kotak saran, SMS Center, 5
pelaksanaan Hotline, Media Sosial, FB, - Tidak ada
kegiatan dll nilai
2. Secara aktif melalui 0
antara lain: survei
kepuasan pelanggan sesuai
ketentuan yang berlaku
(Permenpan RB nomor
14/2017, tentang Pedoman
Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan
Publik) atau secara
periodik untuk menampung
keluhan, masukan, harapan
dan permintaan pengguna
layanan, pelanggan/
sasaran/penerima manfaat
terhadap kualitas dan
kepuasan pelayanan.

6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata upaya - Memenuhi

perbaikan yang perbaikan/ semua kriteria
dilaksanakan oleh peningkatan/percepatan nilai 10
Puskesmas yang dilakukan oleh - Bila salah
terhadap masalah Puskesmas untuk satu kriteria
pelayanan yg memperbaiki/m tidak
dianggap penting eningkatkan kinerja/kualitas terpenuhi nilai
atau prioritas untuk dan mengurangi 5
diperbaiki risiko/potensi risiko akibat - Tidak ada
berdasarkan kesenjangan nilai
masukan pengguna kinerja dan mutu pelayanan 0
layanan/ misalnya dengan
pelanggan/dinas memperbaiki sarana
kesehatan prasarana, perbaikan
kabupaten/kota metode, perbaikan
dokumen-dokumen acuan,
perbaikan alur pelayanan,
dan lain-lain mengacu pada
instrumen akreditasi.
 ELEMEN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI

2. Ada urutan prioritas

perbaikan yang dilaku-kan
relevan dengan urutan
prioritas perma-salahan
yang ada.
3. Ada upaya Puskesmas
untuk melakukan tindak
lanjut dari umpan balik yang
telah disampaikan oleh
dinas kesehatan
kabupaten/ kota
4. Upaya perbaikan yang
dilakukan merupakan hasil
pembahasan Tim
manajemen Puskesmas &
penanggung jawab
program sebagai rumusan
rencana tindak lanjut yang
dilaporkan kepada kepala
Puskesmas untuk ditelaah
dan selanjutnya ditetapkan.
5. Pelaksanaan perbaikan/
peningkatan maupun
percepatan mutu pelayanan
yang dilaksanakan
Puskesmas dipantau oleh
Tim Audit Internal.

SKOR MAKSIMAL 60 0 0
IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

ELEMEN NILAI SELF

NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT

1 Dilakukan penilaian 1. Aspek penilaian kinerja - Bila aspek

kinerja Puskesmas Puskesmas terdiri dari pelayanan
hasil pencapaian kesehatan
pelaksanaan Pelayanan ≥91% dan
Kesehatan dan cakupan hasil
Manajemen Puskesmas manajemen
2. Penilaian kinerja ≥8,5 nilai 10
Puskesmas termasuk - Bila aspek
kategori baik bila tingkat pelayanan
pencapaian hasil kesehatan
pelaksanaan pelayanan <91%, hasil
kesehatan >91% dan manajemen
cakupan hasil ≥8,5 atau
manajemen ≥8,5 aspek
pelayanan
kesehatan
≥91% dan hasil
manajemen
<8,5 nilai 5
- Bila aspek
pelayanan
kesehatan
<91%, hasil
manajemen
<8,5 nilai 0

2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan - Bila terdapat

Puskesmas kabupaten/kota umpan balik
diverifikasi dan melakukan verifikasi dan secara tertulis
diberikan umpan memberikan umpan balik dan tepat
balik (feedback) terhadap penilaian kinerja waktu, nilai 10
Puskesmas dalam bentuk - Bila terdapat
tertulis setiap akhir tahun umpan balik
berjalan atau pada awal secara tertulis
tahun berikutnya tetapi tidak
tepat waktu,
nilai 5
- Bila tidak
terdapat umpan
balik secara
tertulis, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 20 0
NILAI HASIL
VALIDASI

0
V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

ELEMEN NILAI SELF NILAI HASIL

NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI

1 Terlaksananya Melakukan pengukuran - Memenuhi

pengukuran indikator mutu secara semua kriteria,
indikator mutu periodik sesuai dengan nilai 10
ketentuan yang - Memenuhi
ditetapkan oleh kepala sebagian
Puskesmas. kriteria nilai 5
- Tidak
memenuhi
kriteria, nilai 0

2 Kegiatan audit 1. Ditetapkan rencana - Memenuhi

internal audit (audit plan) semua kriteria,
dilaksanakan untuk 2. Dilaksanakanny a audit nilai 10
memantau mutu internal sesuai rencana - Memenuhi
dan kinerja 3. Dilaksanakan tindak sebagian
puskesmas lanjut audit internal kriteria nilai 5
4. Disusun laporan - Tidak
pelaksanaan audit memenuhi
internal kriteria, nilai 0

3 Pertemuan tim mutu1. Ditetapkan jadwal - Memenuhi

(pertemuan tinjauan
pertemuan tinjauan semua kriteria,
manajemen), manajemen nilai 10
sebagai wadah 2. Dilaksanakan - Memenuhi
untuk evaluasi pertemuan tinjauan sebagian
minimal setiap manajemen kriteria nilai 5
semester 3. Dilakukan tindak lanjut - Tidak
pertemuan tinjauan memenuhi
manajemen kriteria, nilai 0
4 Melaksanakan PPS 1. Disusun PPS - Memenuhi
(Perencanaan berdasarkan semua kriteria,
Program Strategi) rekomendasi survey nilai 10
sebagai bentuk akreditasi - Memenuhi
upaya perbaikan 2. Dilaksanakan tindak sebagian
dan peningkatan lanjut PPS yang sudah kriteria nilai 5
mutu secara disusun - Tidak
berkesinambungan 3. Dilakukan evaluasi memenuhi
tindak lanjut PPS kriteria, nilai 0

5 Ada pelaporan 1. Pelaporan harus tepat - Memenuhi

Insiden waktu semua kriteria,
Keselamatan 2. Semua kasus nilai 10
Pasien dilaporkan - Memenuhi
sebagian
kriteria nilai 5
- Tidak
memenuhi
kriteria, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 50 0 0
VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

ELEMEN NILAI SELF NILAI HASIL

NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI

A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR

1 Membangun budaya Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
cuci tangan dan melaksanakan sesuai sesuai SOP,
tersedia sarana dengan SOP. nilai 10
prasarana cuci - Dilaksanakan
tangan Minta petugas tidak sesuai
simulasikan: SOP, nilai 5
• Memenuhi standar - Tidak ada
• Tidak memenuhi SOP, nilai 0
standar
2 Menggunakan APD Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
(sarung tangan, melaksanakan sesuai sesuai SOP,
masker, sepatu dengan SOP. nilai 10
boot, apron, kaca - Dilaksanakan
mata/google, dll) Lihat pelaksanaan tidak sesuai
ketika melakukan terutama: SOP, nilai 5
tindakan/kegiatan • di unit Laboratorium, - Tidak ada
tertentu • Ruang Persalinan, SOP, nilai 0
• Ruang Tindakan,
• Ruang Sterilisasi,
• Poli Gigi,
• Insersi IUD, dan lainnya

3 Penerapan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan

dekontaminasi alat melaksanakan sesuai sesuai SOP,
kesehatan dengan SOP. nilai 10
Lihat proses sterilisasi - Dilaksanakan
alat tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0

4 Pengendalian Lihat laporan Inspeksi - Dilaksanakan

kesehatan Kesehatan Lingkungan sesuai SOP,
lingkungan (IKL) Puskesmas nilai 10
(dilakukan minimal 1 kali - Dilaksanakan
setahun) tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
 ELEMEN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI

5 Pengelolaan Limbah Lihat bagaimana - Dilaksanakan

Medis (termasuk pengelolaan limbah sesuai SOP,
dalam IKL) medis di Puskesmas nilai 10
1. Ada pemilahan - Dilaksanakan
limbah medis dan non tidak sesuai
medis SOP, nilai 5
2. Limbah dimasukkan - Tidak ada
ke warna kantong yang SOP, nilai 0
sesuai
3. Limbah padat tajam
dimasukkan ke dalam
safety box
4. Limbah ditempatkan
di TPS B3 berijin
5. Diolah dengan
pengolahan limbah B3
berizin dan atau kerja
sama dengan pihak
ketiga pengolah limbah
B3 berizin

6 Perlindungan Lihat: - Dilaksanakan

kesehatan petugas 1. Ada/tidak ada sesuai SOP,
a. Tata laksana kebijakan dan SOP dan nilai 10
pajanan lainnya - Dilaksanakan
b. Tata laksana 2. Dilaksanakan atau tidak sesuai
pajanan bahan tidak SOP, nilai 5
infeksius di tempat - Tidak ada
kerja SOP, nilai 0
c. Langkah dasar
tata laksana klinis
Profilaksis Pasca
Pajanan (PPP) HIV
pada kasus
kecelakaan kerja

7 Pemisahan pasien Lihat: - Dilaksanakan

1. Ada Kebijakan, SOP, sesuai SOP,
lainnya, untuk nilai 10
memisahkan pasien - Dilaksanakan
infeksius dengan pasien tidak sesuai
non infeksius, misal SOP, nilai 5
ruang TB, ruang isolasi - Tidak ada
untuk rawat inap SOP, nilai 0
2. Dilaksanakan atau
tidak
 ELEMEN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI

8 Etika batuk Edukasi etika atuk, lihat: - Dilaksanakan

• Ada kebijakan, SOP sesuai SOP,
edukasi etika batuk nilai 10
• Dilaksanakan atau - Dilaksanakan
tidak tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0

9 Praktik menyuntik Memiliki SOP injeksi dan - Dilaksanakan

yang aman melaksanakan sesuai sesuai SOP,
dengan SOP nilai 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 90 0 0
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
1 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
transmisi melalui melaksanakan sesuai sesuai SOP,
kontak dengan SOP nilai 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0

2 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan

transmisi melalui melaksanakan sesuai sesuai SOP,
droplet dengan SOP nilai 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
 ELEMEN NILAI SELF NILAI HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI

3 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan

transmisi melalui melaksanakan sesuai sesuai SOP,
udara (air-borne dengan SOP nilai 10
precautions - Dilaksanakan
tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 30 0 0
TOTAL SKOR 0 0
VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH

ELEMEN NILAI SELF NILAI HASIL

NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI

1 Kelengkapan Lihat kelengkapan - Kelengkapan

laporan SKDR laporan SKDR kumulatif ≥80%, nilai 10
dari minggu ke-1 sampai - Kelengkapan
dengan minggu berjalan. antara 60% s.d.
Koordinasi dengan < 80%, nilai 5
tenaga surveilans - Kelengkapan
kabupaten/kota untuk <60%, nilai 0
melihat ke sistem SKDR

2 Ketepatan laporan Lihat ketepatan laporan - Kelengkapan

SKDR SKDR kumulatif dari ≥80%, nilai 10
minggu ke-1 sampai - Kelengkapan
dengan minggu berjalan. antara 60% s.d.
Koordinasi dengan < 80%, nilai 5
tenaga surveilans - Kelengkapan
kabupaten/kota <60%, nilai 0

3 Analisa trend Grafik trend mingguan - Ada, nilai 10

mingguan penyakit beberapa penyakit - Tidak ada,
potensial KLB potensial KLB di nilai 0
Puskesmas

SKOR MAKSIMAL 30 0 0
VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

A. KIA
1 Ibu hamil mendapatkan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
pelayanan antenatal sesuai internal program Tidak=0 a n kriteria
standar. pelayanan antenatal a, b dan c
(SK, SOP, Pedoman,
DO: Pelayanan antenatal Panduan) - Tercapai
sesuai standar yaitu ibu hamil ≥ 80%
yang mendapatkan pelayanan nilainya 10
paling sedikit 4 kali selama b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai
kehamilannya dengan distribusi program sesuai Tidak=0 60% s.d.
waktu yaitu 1 kali pada manajemen <80%
trimester ke-1, 1 kali pada Puskesmas (dasar nilainya 5
trimester ke-2, dan 2 kali pada pengusulan- - Tercapai
trimester ke-3 penjadwalan- <60%
pelaksanaan- nilainya 0
monitoring- evaluasi-
tindak lanjut)

c. Persentase ibu % ibu hamil

hamil yang mendapatka
mendapatkan n pelayanan
pelayanan sesuai antenatal
standar. (Jumlah ibu sesuai
hamil yang standar
mendapatkan dikali 50%
pelayanan antenatal
sesuai standar dibagi
dengan jumlah ibu
hamil yang ada di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)

2 Bayi baru lahir memperoleh a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah

pelayanan neonatal esensial. internal program Tidak=0 an kriteria
pelayanan bayi baru a, b dan c
DO: lahir (SK, SOP,
Jumlah bayi baru baru lahir Pedoman, Panduan) - Tercapai
yang mendapatkan pelayanan ≥80%
neonatal esensial sesuai - Tercapai
standar meliputi pada saat lahir b. Pelaksanaan Ya=25% 60% s.d.
(0 –6 jam) dan setelah lahir (6 program sesuai Tidak=0 <80%
jam – 28 hari) terdiri dari: manajemen nilainya 5
● Saat lahir (0-6 jam) Puskesmas (dasar - Tercapai
1) Perawatan neonatal 0-30 pengusulan- <60%
detik penjadwalan- nilainya 0
2) Perawatan neonatal 30 detik pelaksanaan-
– 90 menit monitoring- evaluasi-
3) Perawatan neonatal 90 tindaklanjut)
menit – 6 jam
● Setelah lahir (6 jam – 28 hari)
1) Kunjungan Neonatal 1 (6 – c. Persentase bayi % bayi baru
48 jam) baru lahir yang lahir mendap
2) Kunjungan Neonatal 2 (3 mendapatkan atkan
hari – 7 hari) pelayanan neonatal pelayanan
3) Kunjungan Neonatal 3 (8 esensial sesuai neonatal
hari – 28 hari) standar. (Jumlah bayi esensial
baru lahir yang sesuai
mendapatkan standar
pelayanan neonatal dikali 50%
esensial sesuai standar
dibagi dengan jumlah
bayi baru lahir yang
ada di wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

3 Bayi baru lahir memperoleh a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah

pelayanan sesuai standar. internal program Tidak=0 an kriteria
pelayanan bayi baru a, b dan c
DO: lahir (SK, SOP,
Bayi baru lahir yang Pedoman, Panduan) - Tercapai
memperoleh pelayanan sesuai ≥80%
standar meliputi: - Tercapai
1) Menjaga bayi tetap hangat b. Pelaksanaan Ya=25% 60% s.d.
2) Mengisap lendir dari mulut program sesuai Tidak=0 <80%
dan hidung (jika perlu) manajemen nilainya 5
3) Keringkan Puskesmas (dasar - Tercapai
4) Memantau tanda bahaya pengusulan- <60%
5) Klem, potong dan ikat tali penjadwalan- nilainya 0
pusat tanpa membubuhi pelaksanaan-
apapun, kira-kira 2 menit* monitoring- evaluasi-
setelah lahir tindak lanjut)
6) Melakukan Inisiasi Menyusu
Dini
c. Persentase bayi % bayi baru
7) Memberika n suntikan
baru lahir yang lahir mendap
vitamin K1 1 mg intramuskul ar,
mendapatkan atkan
di paha kiri anterolatera l
pelayanan sesuai pelayanan
setelah Inisiasi Menyusu Dini
standar. (Jumlah bayi neonatal
8) Memberika n salep mata
baru lahir yang esensial
antibiotika pada kedua mata
mendapatkan sesuai
9) Melakukan pemeriksaan fisis
pelayanan sesuai standar
10) Memberi imunisasi
standar dibagi dengan dikali 50%
Hepatitis B 0,5 mL intramuskul
jumlah bayi baru lahir
ar, di paha
yang ada di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%)

B. IMUNISASI
1 Bayi mendapatkan imunisasi a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
dasar lengkap. internal program Tidak=0 an kriteria
pelayanan bayi baru a, b dan c
DO: lahir (SK, SOP,
• Jumlah bayi yang Pedoman, Panduan) - Tercapai
mendapatkan imunisasi dasar ≥80%
lengkap adalah jumlah bayi - Tercapai
yang telah berusia 9-11 bulan b. Pelaksanaan Ya=25% 60% s.d.
di wilayah kerja Puskesmas program sesuai Tidak=1 <80%
dalam waktu 1 tahun telah manajemen nilainya 5
mendapatkan imunisasi dasar Puskesmas (dasar - Tercapai
lengkap meliputi: pengusulan- <60%
1) Hb0 1 kali penjadwalan- nilainya 0
2) BCG 1 kali pelaksanaan-
3) Polio tetes 4 kali monitoring- evaluasi-
4) DPT-HB- HIB 3 kali tindak lanjut)
5) Campak 1 kali
6) Rubella 1 kali c. Persentase bayi % bayi
• Perhitungan pencatatan yang mendapatkan mendapatka
pemberian imunisasi imunisasi dasar n imunisa si
berdasarkan jenis antigen pada
lengkap. (Jumlah bayi dasar
kohort bayi dan atau buku KIA
yang telah lengkap
di setiap tempat pelayanan
mendapatkan imunisasi dikali 50%
imunisasi (Posyandu,
dasar lengkap dibagi
Poskesdes, Pustu, Puskesmas,
Jumlah bayi berusia 9-
dll) 11 bulan dalam 1 tahun
dalam wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)

C. GIZI
1 Balita gizi buruk yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
mendapatkan penanganan internal program Tidak=0 an kriteria
sesuai standar di Puskesmas pelayanan bayi baru a, b dan c
lahir (SK, SOP,
DO: Pedoman, Panduan) - Tercapai
Tata laksana anak balita ≥80%
dengan BB/TB< -3 SD dan atau - Tercapai
dengan gejala klinis yang 60% s.d.
dirawat inap maupun rawat <80%
jalan di fasilitas pelayanan nilainya 5
kesehatan atau masyarakat - Tercapai
sesuai dengan standar Tata <60%
Laksana Gizi Buruk (TAGB) nilainya 0
 1 Balita gizi buruk yang Penjumlah
mendapatkan penanganan an kriteria
sesuai standar di Puskesmas a, b dan c

NILAI SELF NILAI HASIL

NO DO: ELEMEN PENILAIAN KRITERIA - Tercapai
SKORING
Tata laksana anak balita ≥80% ASSESMENT VALIDASI
dengan BB/TB< -3 SD dan atau - Tercapai
dengan gejala klinis yang b. Pelaksanaan Ya=25% 60% s.d.
dirawat inap maupun rawat program sesuai Tidak=0 <80%
jalan di fasilitas pelayanan manajemen nilainya 5
kesehatan atau masyarakat Puskesmas (dasar - Tercapai
sesuai dengan standar Tata pengusulan- <60%
Laksana Gizi Buruk (TAGB) penjadwalan- nilainya 0
pelaksanaan-
monitoring- evaluasi-
tindak lanjut)

c. Persentase balita % balita gizi

gizi buruk yang buruk yang
mendapatkan mendap
penanganan sesuai atkan
standar. (Jumlah kasus penang
balita gizi buruk yang anan sesuai
mendapatkan standar
penanganan sesuai dikali 50%
standar di wilayah kerja
Puskesmas dibagi
jumlah kasus balita gizi
buruk yang ditemukan
dalam 1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)

D. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

1 Orang terduga TBC a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
mendapatkan pelayanan internal program Tidak=0 an kriteria
kesehatan sesuai standar. pelayanan bayi baru a, b dan c
lahir (SK, SOP,
DO: Pedoman, Panduan) - Tercapai
• Orang terduga TBC adalah ≥80%
orang yang kontak erat dengan - Tercapai
penderita TBC dan atau yang b. Pelaksanaan Ya=25% 60% s.d.
menunjukkan gejala batuk program sesuai Tidak=0 <80%
≥ 2 minggu diserta dengan manajemen nilainya 5
gejala lainnya. Puskesmas (dasar - Tercapai
• Pelayanan orang terduga pengusulan- <60%
TBC sesuai standar meliputi: penjadwalan- nilainya 0
1) Pemeriksaan klinis meliputi pelaksanaan-
pemeriksaan gejala dan tanda monitoring- evaluasi-
2) Pemeriksaan penunjang tindak lanjut)
adalah pemeriksaan dahak
dan/atau bakteriologis dan/atau c. Persentase orang % orang
radiologis terduga TBC terduga TBC
3) Edukasi perilaku berisiko mendapatkan mendapatka
dan pencegahan penularan pelayanan kesehatan n pelayanan
sesuai standar. sesuai
(Jumlah orang terduga standar
TBC yang dilakukan dikali 50%
pemeriksaan
penunjang dibagi
jumlah orang terduga
TBC dalam kurun
waktu satu tahun di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)

2 Orang dengan risiko terinfeksi a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah

HIV mendapatkan pelayanan internal program HIV Tidak=0 an kriteria
kesehatan sesuai standar. (SK, SOP, Pedoman, a, b dan c
Panduan)
DO: - Tercapai
• Orang dengan risiko terinfeksi ≥80%
HIV adalah - Tercapai
1) Ibu hamil 60% s.d.
2) Pasien TBC <80%
3) Pasien Infeksi Menular nilainya 5
Seksual (IMS) - Tercapai
4) Penjaja seks <60%
5) Lelaki yang berhubun gan nilainya 0
 2 Orang dengan risiko terinfeksi Penjumlah
HIV mendapatkan pelayanan an kriteria
NILAI SELF NILAI HASIL
NO kesehatan
ELEMENsesuai standar.
PENILAIAN KRITERIA a, b dan c
SKORING
ASSESMENT VALIDASI
DO: - Tercapai
b. Pelaksanaan Ya=25%
• Orang dengan risiko terinfeksi ≥80%
program sesuai Tidak=0
HIV adalah - Tercapai
manajemen
1) Ibu hamil 60% s.d.
Puskesmas (dasar
2) Pasien TBC <80%
pengusulan-
3) Pasien Infeksi Menular nilainya 5
penjadwalan-
Seksual (IMS) - Tercapai
pelaksanaan-
4) Penjaja seks <60%
monitoring- evaluasi-
5) Lelaki yang berhubun gan nilainya 0
tindak lanjut)
seks dengan lelaki
6) Transgender/waria
7) Pengguna napza suntik c. Persentase orang % orang
8) Warga binaan dengan risiko dengan
Pemasyarakatan terinfeksi HIV risiko
• Pelayanan kesehatan yang mendapatkan terinfeks i
diberikan kepada orang dengan pelayanan kesehatan HIV mendap
risiko terinfeksi HIV sesuai sesuai standar (Jumlah atkan
standar meliputi: orang dengan risiko pelayan an
1) Eduka si perilak u berisik o terinfeksi HIV yang kesehat an
dan pence gahan penula ran mendapatkan sesuai
2) Skrinin g denga n pemeri pelayanan sesuai standar
ksaan Tes Cepat HIV standar dibagi jumlah dikali 50%
orang dengan risiko
terinfeksi HIV dalam 1
tahun di wilayah kerja

3 Ibu Hamil yang dilakukan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah

pemeriksaan Hepatitis B. internal pemeriksaan Tidak=0 an kriteria
Hepatitis B (SK, SOP, a, b dan c
DO: Pemeriksaan Hepatitis B Pedoman, Panduan)
dilakukan kepada Ibu Hamil - Tercapai
sesuai standar meliputi: ≥80%
1) Edukasi pencegahan dan b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai
pengendalian penularan program sesuai Tidak=0 60% s.d.
Hepatitis B manajemen <80%
2) Deteksi dini dilakukan Puskesmas (dasar nilainya 5
dengan pemeriksaa n Tes pengusulan- - Tercapai
Cepat HbSAg penjadwalan- <60%
3) Deteksi dini Hepatitis B pelaksanaan- nilainya 0
minimal 1 kali selama monitoring- evaluasi-
kehamilan di fasilitas pelayanan tindak lanjut)
kesehatan
c. Persentase ibu % ibu hamil
hamil yang dilakukan yang
pemeriksaan Hepatitis dilakuka n
B. (Jumlah Ibu Hamil pemerik
yang mendapatkan saan
pemeriksaan Hepatitis Hepatitis B
B sesuai standar dikali 50%
dibagi jumlah Ibu
Hamil dalam 1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)

4 Persentase ODGJ berat yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah

mendapatkan pelayanan internal program Tidak=0 an kriteria
kesehatan jiwa sesuai standar. ODGJ Berat (SK, SOP, a, b dan c
Pedoman, Panduan)
DO: Pelayanan kesehatan pada - Tercapai
ODGJ berat sesuai standar ≥80%
bagi psikotik akut dan b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai
Skizofrenia meliputi: program sesuai Tidak=0 60% s.d.
1) Pemeriksaa n kesehatan jiwa manajemen <80%
meliputi pemeriksaa n status Puskesmas (dasar nilainya 5
mental dan wawancara pengusulan- - Tercapai
2) Edukasi kepatuhan minum penjadwalan- <60%
obat pelaksanaan- nilainya 0
3) Rujukan jika diperlukan monitoring- evaluasi-
tindak lanjut)
 1) Pemeriksaa n kesehatan jiwa <80%
meliputi pemeriksaa n status nilainya 5
mental dan wawancara - Tercapai
2) Edukasi kepatuhan minum <60%
obat nilainya 0
3) Rujukan jika diperlukan NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

c. Persentase ODGJ % ODGJ

berat yang berat yang
mendapatkan mendap
pelayanan kesehatan atkan
jiwa sesuai standar. pelayan an
(Jumlah ODGJ berat di kesehat an
wilayah kerja kab/kota jiwa sesuai
yang mendapatkan standar
pelayanan kesehatan dikali 50%
jiwa sesuai standar
dalam kurun waktu
satu tahun dibagi
jumlah ODGJ berat
dalam 1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100)

5 Orang usia ≥ 15 tahun, yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah

mendapatkan pelayanan internal program Tidak=0 an kriteria
terpadu (PANDU) di PANDU PTM (SK, a, b dan c
Puskesmas. SOP, Pedoman,
Panduan) - Tercapai
DO: b. Pelaksanaan Ya=25% ≥80%
• Skrining faktor resiko PTM program sesuai Tidak=0 - Tercapai
adalah skrining yang dilakukan manajemen 60% s.d.
minimal 1 kali setahun meliputi: Puskesmas (dasar <80%
o pengukuran TB, BB, Lingkar pengusulan- nilainya 5
Perut penjadwalan- - Tercapai
o pengukuran TD, Pemeriksaan pelaksanaan- <60%
gula darah, anamnes a monitoring- evaluasi- nilainya 0
perilaku beresiko (merokok) tindak lanjut)
o penggunaan CHARTA
PREDIK SI PTM
• Membina Posbindu di wilayah c. Persentase orang ODGJ berat
kerjanya usia ≥ 15 tahun, yang yang
• Tindak lanjut hasil skrining mendapatkan mendap
kesehatan meliputi: pelayanan terpadu atkan
o Penanganan sesuai standard (PANDU) di pelayan an
o Konselig Upaya Berhenti Puskesmas. (Jumlah kesehat an
Merokok (UBM) orang usia ≥ 15 tahun jiwa sesuai
o memberikan penyuluhan yang mendapatkan standar
Kesehatan pelayanan terpadu dikali 50%
o Melakukan rujukan ke (PANDU) di
Fasyankes jika diperlukan Puskesmas dibagi
jumlah orang usia ≥ 15
tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%).

6 Wanita usia 30– 50 tahun yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah

sudah menikah atau internal program Tidak=0 an kriteria
berhubungan seksual yang deteksi dini kanker a, b dan c
melakukan deteksi dini kanker leher rahim dengan
leher rahim dengan IVA dan IVA dan kanker - Tercapai
kanker payudara dengan payudara dengan ≥80%
SADANIS. SADANIS (SK, SOP, - Tercapai
Pedoman, Panduan) 60% s.d.
DO: <80%
• Jumlah wanita usia 30 – nilainya 5
50 tahun yang sudah menikah b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai
atau berhubungan seksual program sesuai Tidak=0 <60%
yang melakukan deteksi dini manajemen nilainya 0
kanker leher rahim dengan IVA Puskesmas (dasar
pengusulan-
dan kanker payudara dengan penjadwalan-
SADANIS pelaksanaan-
• Tersedianya SDM kesehatan monitoring- evaluasi-
yang terlatih tindak lanjut)
• Tindaklanjut IVA positif
dengan krioterapi di FKTP atau
merujuk ke FKTP yang
mempunyai krioterapi
• Rujukan ke FKRTL untuk
kasus yang tidak dapat
ditangani di FKTP
 kanker leher rahim dengan IVA

dan kanker payudara dengan

SADANIS
• Tersedianya SDM kesehatan
NILAI SELF NILAI HASIL
NO yang ELEMEN
terlatih PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
• Tindaklanjut IVA positif
dengan krioterapi di FKTP atau c. Persentase wanita % wanita
merujuk ke FKTP yang usia 30 –50 tahun usia 30– 50
mempunyai krioterapi yang sudah menikah tahun yang
• Rujukan ke FKRTL untuk atau berhubungan sudah
kasus yang tidak dapat seksual yang menikah
ditangani di FKTP melakukan deteksi dini atau
kanker leher rahim berhubunga
dengan IVA dan kanker n seksual
payudara dengan yang
SADANIS. (Jumlah melakuk an
wanita usia 30 – 50 deteksi dini
tahun yang sudah kanker leher
menikah atau rahim
berhubungan seksual dengan IVA
yang melakukan dan kanker
deteksi dini kanker payudara
leher rahim dengan IVA dengan
dan kanker payudara SADANIS
dengan SADANIS dikali 50%
dibagi jumlah wanita
usia 30 – 50 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%.

7 Penderita DM usia 15 tahun ke a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah

atas yang mendapatkan internal program DM Tidak=0 an kriteria
pelayanan sesuai standar. (SK, SOP, Pedoman, a, b dan c
Panduan)
DO: Pelayanan kesehatan DM - Tercapai
b. Pelaksanaan Ya=25%
sesuai standar meliputi: ≥80%
program sesuai Tidak=0
1) Pengukuran gula darah - Tercapai
manajemen
minimal 1 kali sebulan di 60% s.d.
Puskesmas (dasar
fasilitas pelayanan kesehatan <80%
pengusulan-
2) Edukasi perubahan gaya nilainya 5
penjadwalan-
hidup dana tau mutrisi - Tercapai
pelaksanaan-
3) Terapi farmakologi <60%
monitoring- evaluasi-
4) Melakukan rujukan jika nilainya 0
tindak lanjut)
diperlukan

c. Persentase % penderita
penderita DM usia 15 DM usia 15
tahun ke atas yang tahun ke
mendapatkan atas yang
pelayanan sesuai mendapatka
standar (Jumlah n pelayanan
penderita DM usia ≥ 15 sesuai
tahun yang standar
mendapatkan dikali 50%
pelayanan kesehatan
sesuai standar dibagi
jumlah penderita DM
usia ≥ 15 tahun dalam
1 tahun di wilayah kerja
Puskesmas dikali
100%)

8 Persentase penderita a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah

Hipertensi ≥ 15 tahun yang internal program DM Tidak=0 an kriteria
mendapatkan pelayanan (SK, SOP, Pedoman, a, b dan c
kesehatan sesuai standar. Panduan)
- Tercapai
b. Pelaksanaan Ya=25%
DO: Pelayanan kesehatan ≥80%
program sesuai Tidak=0
hipertensi sesuai standar - Tercapai
manajemen
meliputi: 60% s.d.
Puskesmas (dasar
1) Pengukuran tekanan darah <80%
pengusulan-
minimal 1 kali sebulan di nilainya 5
penjadwalan-
fasilitas pelayanan kesehatan - Tercapai
pelaksanaan-
2) Edukasi perubahan gaya <60%
monitoring- evaluasi-
hidup dan/atau kepatuhan nilainya 0
tindak lanjut)
minum obat
3) Terapi farmakologi
 1) Pengukuran tekanan darah <80%
minimal 1 kali sebulan di nilainya 5
fasilitas pelayanan kesehatan - Tercapai
2) Edukasi perubahan gaya <60%
hidup dan/atau kepatuhan nilainya 0 NILAI SELF NILAI HASIL
NO minum ELEMEN
obat PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
3) Terapi farmakologi
c. Persentase % penderit a
penderita Hipertensi ≥ Hiperten si ≥
15 tahun yang 15 tahun
mendapatkan yang
pelayanan kesehatan mendap
sesuai standar (Jumlah atkan
penderita hipertensi pelayan an
usia ≥ 15 tahun yang kesehat an
mendapakan sesuai
pelayanan kesehatan standar
sesuai standar dibagi dikali 50%
jumlah penderita
hipertensi dalam 1
tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)

E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

1 Keluarga yang telah dikunjungi a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
dan intervensi awal. internal PIS-PK terkait Tidak=0 an kriteria
kunjungan keluarga a, b dan c
DO: dan intervensi awal
Keluarga yang telah dikunjungi (SK, SOP, Pedoman, Ya=25%
b. Pelaksanaan - Tercapai
dan diintervensi awal adalah Panduan)
program sesuai Tidak=0 ≥80%
keluarga yang telah manajemen - Tercapai
mendapatkan kunjungan Tim Puskesmas (dasar 60% s.d.
Pembina Keluarga yang pengusulan- <80%
memantau kondisi kesehatan penjadwalan- nilainya 5
keluarga berdasarkan 12 pelaksanaan- - Tercapai
indikator keluarga sehat dan monitoring- evaluasi- <60%
dilakukan intervensi awal tindak lanjut) nilainya 0

c. Persentase keluarga % keluarga

yang telah dikunjungi yang telah
dan diintervensi awal dikunjun gi
(Jumlah keluarga yang dan interven
telah dikunjungi dan si awal dikali
diintervensi awal 50%
dibagi jumlah seluruh
keluarga di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%)

2 Keluarga yang telah dikunjungi a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah

dan dilakukan intervensi lanjut internal PIS-PK terkait Tidak=0 an kriteria
DO: intervensi lanjut (SK, a, b dan c
Keluarga yang telah dikunjungi SOP, Pedoman,
dan diintervensi awal Panduan) - Tercapai
direncanakan Puskesmas untuk ≥80%
dilakukan intervensi lanjut - Tercapai
sesuai dengan permasalahan b. Pelaksanaan Ya=25% 60% s.d.
kesehatan yang ada di keluarga program sesuai Tidak=0 <80%
tersebut berdasarkan 12 manajemen nilainya 5
indikator keluarga sehat. Puskesmas (dasar - Tercapai
pengusulan- <60%
penjadwalan- nilainya 0
pelaksanaan-
monitoring- evaluasi-
tindak lanjut)
 indikator keluarga sehat. - Tercapai
<60%
nilainya 0

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

c. Persentase keluarga % keluarga

yang telah dikunjungi yang telah
dan dilakukan dikunjungi
intervensi lanjut (jumlah dan
keluarga yang dilakukan
dilakukan intervensi intervensi
lanjut dibagi jumlah lanjut dikali
seluruh keluarga yang 50%
direncanakan untuk
dilakukan intervensi
lanjut di wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100% Keluarga)

3 Peningkatan IKS di Puskesmas. a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah

internal PIS-PK terkait Tidak=0 an kriteria
DO: intervensi lanjut (SK, a, b dan c
• Peningkatan IKS di SOP, Pedoman,
Puskesmas merupakan kondisi Panduan) - Tercapai
dimana nilai IKS wilayah ≥80%
Puskesmas pada saat - Tercapai
dilakukan monitoring dan b. Pelaksanaan Ya=25% 60% s.d.
evaluasi lebih tinggi program sesuai Tidak=0 <80%
dibandingkan dengan nilai IKS manajemen nilainya 5
sebelumnya (dalam rentang Puskesmas (dasar - Tercapai
waktu minimal 6 bulan) pengusulan- <60%
• Penilaian peningkatan IKS penjadwalan- nilainya 0
dilakukan jika cakupan pelaksanaan-
kunjungan keluarga >50% monitoring- evaluasi-
tindak lanjut)

c. Adanya peningkatan • IKS

IKS dibandingkan meningkat =
dengan tahun 50%
sebelumnya atau • IKS tetap =
periode evaluasi 25%
sebelumnya • IKS turun =
0

SKOR MAKSIMAL 160 0 0

1.3 UPAYA INOVASI
APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk
segera dikejar pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun
(dalam arti target kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di
akhir tahun mencapai target lebih tinggi dari rencana semula.
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan
target sasaran, dan pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan.
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas.
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E
(What, Why, Who, Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)

JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM

TABEL DI BAWAH ISIKAN
1.

2.

3.
INOVASI UKM

4.

5.

1.

2.

3.
INOVASI UKP

4.

5.

1.

2.

INOVASI 3.
MANAJEME
N
4.

5.
1.4 REKAPITULASI SKOR SELF ASSESSMENT

NO. PARAMETER TOTAL SKORBOBOT PERSEN TOTAL AKHIR (%)

1 Pemenuhan Sumber Daya 0 80 100 0.00
2 Perencanaan Puskesmas 0 290 100 0.00
3 Penggerakan dan Pelaksanaan 0 60 100 0.00
Kegiatan Puskesmas

4 Pengawasan, Pengendalian, 0 20 100 0.00

dan Penilaian Kinerja
Puskesmas
5 Peningkatan Mutu Puskesmas 0 50 100 0.00
6 Pencegahan dan Pengendalian 0 120 100 0.00
Infeksi dan Kesehatan
Lingkungan
7 Pelaksanaan SKDR terhadap 0 30 100 0.00
Penyakit Menular Potensial
KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program 0 160 100 0.00
NILAI AKHIR 0.00

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80%
dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
1.5 RENCANA TINDAK LANJUT

NO. RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN

TIM TPCB

1. Nama Tim TPCB / Nomor Telepon 1.

Seluler

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

2. Tanggal Pembinaan
 Tanda Tangan
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
 BERITA ACARA HASIL PEMBINAAN PUSKESMAS
OLEH TIM TPCB DINAS KESEHATAN KAB . SAMPANG

PUSKESMAS :
TANGGAL :

REKAPITULASI SKOR VALIDASI

NO. PARAMETER TOTAL SKORBOBOT PERSENTOTAL AKHIR (%)
1 Pemenuhan Sumber Daya 0 80 100 0.00
2 Perencanaan Puskesmas 0 290 100 0.00
3 Penggerakan dan Pelaksanaan 0 60 100 0.00
Kegiatan Puskesmas

4 Pengawasan, Pengendalian, 0 20 100 0.00

dan Penilaian Kinerja
Puskesmas
5 Peningkatan Mutu Puskesmas 0 50 100 0.00
6 Pencegahan dan Pengendalian 0 120 100 0.00
Infeksi dan Kesehatan
Lingkungan
7 Pelaksanaan SKDR terhadap 0 30 100 0.00
Penyakit Menular Potensial
KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program 0 160 100 0.00
NILAI AKHIR 0.00

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80%
dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2

SARAN / MASUKAN UNTUK PUSKESMAS

Koordinator TPCB TTD

…………………………………………………….
FORMULIR 2

INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

PUSKESMAS ……………………………………… TAHUN:

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMPANG
ANGGOTA TPCB:
1.
2.
3.
4.
5.

NAMA CLUSTER BINAAN: ZONA ……………..

JENIS RENCANA TINDAK LANJUT TARGET WAKTU

NO. TANGGAL TEMUAN FAKTA KESIMPULAN REKOMENDASI
PEMBINAAN PKMS DINKES PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sidoarjo, ………………………………………
Keterangan: Ketua TPCB,
Kolom 1: Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2: Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3: Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
…………………………………………………
……………………….

………………………………