INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS

KESEHATAN
PROFIL PUSKESMAS

I. IDENTITAS PENGISI
Tanda tangan
1. Nama Kepala
Puskesmas/ Yang drg.Meri Delfitri
Melakukan pengisian
Instrumen

2. Nomor telepon seluler

08126330607

Kamis, 23-06-2022
3. Tanggal Pengisian

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas
Puskesmas Limapuluh

2. Nomor Registrasi P.1471030201 -

3. Tanggal Pendirian - - 1976

4. Alamat Jl. Sumber Sari No. 118 Kel. Tanjung Rhu Kec
Limapuluh Kota Pekanbaru

5. Kecamatan
Limapuluh

6. Kabupaten/Kota
Kota Pekanbaru

7. Provinsi
Riau

(0761) 36436
8. Nomor Telepon
Puskesmas dan
Nomor Telepon
Whatsapp
9. Alamat e-mail dan website Puskesmaslimapuluh@gmail.com

III. DATA UMUM

III. ORGANISASI MANAJEME

A N
1. Nomor Sertifikat Standar - -

2. Tanggal terbit Sertifikat Standar - -

3. Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah 1

kerja:
1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Perdesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
4.
Puskesmas Kawasan
Sangat Terpencil
Berdasarkan kemampuan pelayanan: 1
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
4. Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna 2
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi

III.
LOKASI PUSKESMAS
B
Puskesmas mempunyai sertifikat
1. 1. Ya 2. Tidak
tanah 1
Puskesmas mempunyai Sertifikat
2. Laik Fungsi (SLF) yang 1. Ya 2. Tidak 2
dikeluarkan oleh Dinas PU
3. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak
2

III.
LOKASI PUSKESMAS
B
Puskesmas tidak dekat kaki
4. gunung yang rawan terhadap 1. Ya 2. Tidak 2
tanah longsor
Puskesmas tidak dekat anak
5. sungai, sungai atau badan air 1. Ya 2. Tidak 2
yang dapat mengikis pondasi
Puskesmas tidak di atas atau
6. 1. Ya 2. Tidak
dekat dengan jalur patahan aktif 2
Puskesmas tidak di daerah
7. rawan tsunami 1. Ya 2. Tidak 2
Puskesmas tidak di daerah
8. 1. Ya 2. Tidak
rawan banjir 2
Puskesmas tidak dalam zona
9. 1. Ya 2. Tidak
topan 2
Puskesmas tidak di daerah
10. 1. Ya 2. Tidak
rawan badai 2
Puskesmas mudah dijangkau
11. 1. Ya 2. Tidak
oleh masyarakat 1
Puskesmas memiliki akses
12. 1. Ya 2. Tidak
transportasi 1
Tersedia jalur yang aksesibel
13. untuk penyandang disabilitas 1. Ya 2. Tidak 1
yang rapi dan bersih
Fasilitas parkir Puskesmas
14. 1. Ya 2. Tidak
memadai, rapi dan bersih 2
Tersedia pagar keliling untuk
15. pengamanan Puskesmas dalam 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi baik, rapi dan bersih
Puskesmas tidak berdiri di area
16. sekitar Saluran Udara Tegangan 1. Ya 2. Tidak
Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara 2
Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)

III.C BANGUNAN PUSKESMAS

1. Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
maksimal 60% 1
2. Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
maksimal 1,8 1
3. Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
minimal 15% 1
4. Tata letak ruang pelayanan pada bangunan
Puskesmas diatur berdasarkan zona privasi 1. Ya 2. Tidak
kegiatan dan zona infeksius atau zona non 1
infeksius serta zona pelayanan
5. Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
nyaman dan aman di semua bagian 1
6. Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, 1. Ya 2. Tidak
rapi dan bersih 1
7. Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8 1. Ya 2. Tidak
meter, rapi dan bersih 1
8. Bila antar bangunan/ruangan di dalam
Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan 1. Ya 2. Tidak 1
tidak melebihi 7o
9. Bangunan Puskesmas permanen, rapi, 1. Ya 2. Tidak
bersih, tidak pengap dan tidak berbau 1
10. Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43
tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
11. Lambang Puskesmas diletakkan di depan
1. Ya 2. Tidak
bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh 1
12. Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, 1. Ya 2. Tidak
rapi dan bersih 1

13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak

 1

14. Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan 1. Ya 2. Tidak

lama, dalam kondisi baik, rapi dan bersih 2
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna
15. terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak 2
bersih
Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak
16. berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, 1. Ya 2. Tidak 1
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air,
17. dilapisi keramik minimal setinggi 150 cm dan 1. Ya 2. Tidak 1
dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Dinding laboratorium Puskesmas tahan

18. bahan kimia, tidak berpori, dan dalam kondisi 1. Ya 2. Tidak 1
baik, rapi dan bersih
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air,
19. permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, 1. Ya 2. Tidak 1
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang
20. tidak licin, air buangan tidak menggenang, 1. Ya 2. Tidak 1
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas
21. minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat
22. Puskesmas minimal 120 cm dan dalam 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi baik, rapi dan bersih
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar
23. daun pintu minimal 90 cm serta mudah untuk 1. Ya 2. Tidak
di buka dan ditutup serta dalam kondisi baik, 1
rapi, bersih
24. Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak
1
Mempunyai KM/WC untuk penyandang
disabilitas dilengkapi dengan handrail yang
memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan
25. dengan pengguna kursi roda dan 1. Ya 2. Tidak
penyandang disabilitas lain dan simbol 1
penyandang disabilitas dalam kondisi baik,
rapi dan bersih.
Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang
26. air saat hujan, dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
27. Tersedia drainase yang baik sehingga tidak 1. Ya 2. Tidak
membuat banjir saat hujan turun. 1
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk
28. jumlah pasien yang datang, tidak sempit dan 1. Ya 2. Tidak
tidak menganggu alur pelayanan/koridor serta 1
rapi dan bersih
Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik,
29. 1. Ya 2. Tidak
rapi dan bersih 1
Terdapat tempat poster penyuluhan yang
30. tertata rapi dan bersih di bangunan 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas
Terdapat tempat khusus pemasangan
31. spanduk edukasi kesehatan yang rapi dan di 1. Ya 2. Tidak 1
halaman Puskesmas
 Terdapat taman obat yang tertata rapi di area
32. 1. Ya 2. Ti
Puskesmas dak 2

33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Ti

dak 1

34. Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda 1. Ya 2. Ti

keberadaan kecoa dak 2

35. Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda 1. Ya 2. Ti

keberadaan tikus dak 1

36. Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Ti

dak 1

37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Ti

dak 1

38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Ti

dak 1
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
39. pada setiap ruangan Puskesmas yang telah 1. Ya 2. Ti 1
diisi lengkap dak
Ketersediaan ruang kantor

40.
a. Ruang Administrasi 1. 2. Tidak Ada 1
Ada
b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. 2. Tidak Ada 1
Ada
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. 2. Tidak Ada 1
Ada
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. 2. Tidak Ada 1
Ada
41 Ketersediaan ruang pelayanan
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ada 2. Tidak Ada 1

b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 1

c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak Ada 1

d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tidak Ada 1

Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:

1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak Ada 1

2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ada 2. Tidak Ada

1

e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak Ada 1

f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada 1

g. Ruangan Komunikasi Informasi dan 1. Ada 2. Tidak Ada 1
Edukasi (KIE)

h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1

 Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai
berikut:
1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak Ada 1

2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ada 2. Tidak Ada

1

3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak Ada

1

4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak Ada

1

5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ada 2. Tidak Ada

1

6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak Ada

1

i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 2

j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 2

k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada 1

l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Ada 2

42 Ketersediaan Ruang Penunjang

a. Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak Ada 1

b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Ada 1

c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1

d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Ada 2

e. Ruang Penyelenggaraan makanan 2
1. Ada 2. Tidak Ada
(dapur/pantry)
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2. Tidak Ada 2

g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 1

h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung 1
(terpisah laki-laki dan perempuan, 1. Ada 2. Tidak Ada
dikondisikan untuk dapat digunakan oleh
penyandang disabilitas dan lansia)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tidak Ada 1

j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2. Tidak Ada 1

k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak Ada 2

l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada 2

m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada 1

n. Ruang Lainnya ……………………………
1. Ada 2. Tidak Ada
(selain yang tertulis diatas)

III.D PRASARANA PUSKESMAS

1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alami pada
ruangan, minimal 15 % dari luas lantai 1. Ya 2. Tidak 1
ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada
1. Ya 2. Tidak
ruang farmasi yang terawat dan bersih 1
Terdapat pendingin ruangan/AC pada 1. Ya 2. Tidak
ruang tindakan yang terawat dan bersih 1
Terdapat pendingin ruangan/AC pada 1. Ya 2. Tidak
ruang persalinan yang terawat dan bersih 2
Terdapat pendingin ruangan/AC pada
ruang laboratorium yang terawat dan 1. Ya 2. Tidak 1
 bersih
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan,
penempatan kipas angin/AC membuat 1. Ya 2. Tidak
arah aliran udara bergerak dari petugas 1
kesehatan ke arah pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan
membuat nyaman dan aman pasien 1. Ya 2. Tidak
dan petugas Puskesmas serta dalam 1
kondisi baik, rapi dan bersih
Udara di dalam Puskesmas tidak 1. Ya 2. Tidak
pengap/terasa nyaman 1

Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak

1

Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak

1
Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50
1. Ya 2. Tidak
meter/detik 1

2. SISTEM PENCAHAYAAN
Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
terdistribusi merata 1
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, 1
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi, 1. Ya 2. Tidak
Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai
tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, 1
Ruang Gadar; rmempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak
pencahayaan rata-rata 300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, 1
Gudang Umum, Dapur & Pantry; 1. Ya 2. Tidak
mempunyai tingkat pencahayaan rata-
rata 100 Lux
3. SISTEM SANITASI
Ketersediaan air untuk hygiene dan
sanitasi di Puskesmas dalam keadaan 1. Ya 2. Tidak 1
baik dan bersih serta mengalir 24 jam

Ketersediaan air untuk keperluan hygiene

dan sanitasi untuk pasien rawat jalan 15- 1. Ya 2. Tidak 1
20 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk pasien rawat inap 40- 1. Ya 2. Tidak 2
60 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk ruang bersalin 100 1. Ya 2. Tidak 2
liter/orang/hari
Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air Minum 2
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2. Sumber Air Tanah
3. Lainnya………………………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari
sampah dan dilengkapi penutup dengan 1. Ya 2. Tidak
bak kontrol untuk menjaga, kemiringan 1
saluran minimal 1%
Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
1
Tersedia tempat sampah minimal 2 buah
1. Ya 2. Tidak
per ruangan 1
 Puskesmas melakukan pemilahan
sampah infeksius, benda tajam, dan 1. Ya 2. Tidak 1
sampah non infeksius
Terdapat tempat penampungan
sementara (TPS) limbah B3 Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
dengan kapasitas yang cukup dalam 1
kondisi baik, rapi dan bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan,
ruang pemeriksaan umum, ruang gigi dan
mulut ruang farmasi, ruang laboratorium, 1. Ya 2. Tidak 1
toilet pengunjung, sputum booth dalam
kondisi baik, rapi dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain
untuk mengeringkan tangan di dekat 1. Ya 2. Tidak 1
wastafel
Tersedia handrub di ruang rawat inap dan
pasca persalinan, koridor Puskesmas, 1. Ya 2. Tidak 2
dan pintu keluar Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke
IPAL. Jika dengan resapan maka harus 1. Ya 2. Tidak 1
secara rutin dilakukan penyedotan
4. SISTEM KELISTRIKAN

Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN

2. Tenaga Surya/Solarsel 1

3. Generator listrik dengan

bahan bakar cair atau gas
elpiji
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN …………… VA 18.300 VA
Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik
2. Uninterruptibe Power 1
Supply (UPS)
Kekuatan daya listrik cadangan …………… VA 7.700 VA
Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak
1
Ketersediaan listrik mencukupi untuk 1. Ya 2. Tidak
kebutuhan pelayanan Puskesmas 2
Tersedia sumber daya listrik
cadangan/darurat minimal 75% dari daya 1. Ya 2. Tidak 1
listrik normal
Peletakan/penataan kabel listrik
Puskesmas dalam kondisi yang aman, 1. Ya 2. Tidak 1
baik dan rapi.
5. SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon kabel 2
1. Ada 2. Tidak
Puskesmas
b. Tersedia telepon seluler khusus 1. Ada 2. Tidak 1
Puskesmas
c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat 2
1. Ada 2. Tidak
Darurat
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak 1
e. Pemanggilan pasien terdengar dengan
1. Ya 2. Tidak
jelas di area ruang tunggu 1
 f. Terdapat sistem antrian 1. Ya 2. Tidak
menggunakan nomor yang jelas 1
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi
1. Ya 2. Tidak
pasien yang mendaftar 1
h. Terdapat monitor/TV yang
menginformasikan nomor urut antrian 1. Ya 2. Tidak 1
pasien yang sedang di panggil
i. Terdapat perkiraan waktu 1. Ya 2. Tidak
pelayanan untuk range nomor antrian 2
tertentu
6. SISTEM GAS MEDIS

Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas

di cat warna putih dan dalam kondisi baik 1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih
Saat digunakan tabung gas medis harus
menggunakan pengaman seperti troli 1. Ya 2. Tidak
tabung atau dirantai dan dalam kondisi 1
rapi
Saat tabung tidak digunakan tabung
harus menggunakan tutup 1. Ya 2. Tidak
pelindung/katup yang dipasang erat dan 1
dirantai
7. SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem proteksi 1. Ada 2. Tidak 2
petir terstandar
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat Pemadam
Api Ringan (APAR) dalam kondisi baik, 1. Ya 2. Tidak 1
rapi dan bersih
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang
minimal satu buah, antara satu dan 1. Ya 2. Tidak
lainnya tidak boleh melebihi 15 m, 1
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan
ketinggian antara 15 - 120 cm dari 1. Ya 2. Tidak
permukaan lantai, dalam kondisi baik, 1
rapi dan bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak
2

9. SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN

Intensitas kebisingan equivalen di luar
bangunan puskesmas tidak lebih dari 75 1. Ya 2. Tidak 1
dBA
Intensitas kebisingan equivalen di dalam
bangunan puskesmas tidak lebih dari 65 1. Ya 2. Tidak 1
dBA
SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL
10.
DALAM PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka:
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm;
Kemiringan<600, Lebar Pijakan≥120 1. Sesuai
cm; Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan 2. Tidak Sesuai
Panjang Handrail>30 cm dari batas 1
tangga, ujung berbelok sesuai
ketentuan
 b. Bila Ram, Apakah itu:
Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik
Arah, atau Kearah Pintu, maka: Sudut
Kemiringan Pijakan (≤70 dan panjang 1. Sesuai
mendatar Ram Maksimal (9 m), Lebar 2. Tidak Sesuai 1
Pijakan Minimal 120 cm, Lebar Bordes
minimal 180 cm (Bila di lantai atas
untuk pelayanan), sesuai ketentuan
11. PUSKESMAS KELILING DAN
AMBULANS
a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 1
4/ 4WD/ Perahu Bermotor / Lainnya); 1. Ada 2. Tidak Ada
Jumlah: Ambulan 1 Unit
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD / 1
Perahu Bermotor / L 1. Ada 2. Tidak Ada
ainnya:
2 Unit
1
c. Roda-2: Standar Unit 1. Ada 2. Tidak Ada
d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik,
bersih dan berfungsi serta mempunyai 1. Ya 2. Tidak
perlengkapan/alat yang lengkap 2
sebagai puskesmas keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi
baik, bersih dan berfungsi serta 1. Ya 2. Tidak
mempunyai alat kesehatan yang 1
lengkap sebagai ambulan
f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan
RS yang jelas dan sesuai dengan 1. Ya 2. Tidak 1
kebutuhan pasien
Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap

III.E PERALATAN PUSKESMAS

1. Ada, Lengkap 2
1. Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
5. Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
6. Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 3
7. Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 3
8. Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap
 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 3
9. Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 3
10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 3
11. Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 3
12. Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi 1. Ada, Lengkap 2
14. 2. Ada, Tidak Lengkap
(KIE) berbagai kebutuhan
3. Tidak ada
15. Set ASI 1. Ada, Lengkap 3
2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
16. Set Laboratorium 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
17. Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 3
18. Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
19. Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan 1. Ada, Lengkap 3
20. Primer/Puskesmas sebagai Wahana 2. Ada, Tidak Lengkap
Pendidikan Dokter Layanan Primer 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 3
21. Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 3
22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 3
23. Kit Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 3
24. Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 3
25. Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 3
26. Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 3
27. Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap
 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
28. Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap 1(rusak)
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
30. Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini 1. Ada, Lengkap 1
Tumbuh Kembang (SDIDTK) 2. Ada, Tidak Lengkap

3. Tidak ada
Puskesmas sudah tidak menggunakan
31. alat kesehatan yang mengandung air 1. Ya 2. Tidak
raksa (Hg) untuk tensimeter, termometer, 1
amalgam gigi.
32. Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi 1. Ya 2. Tidak
sesuai peraturan satu tahun sekali 1

33. Puskesmas menggunakan alat kesehatan 1. Ya 2. Tidak

yang mempunyai izin edar. 1
Alat kesehatan Puskesmas yang telah
34. selesai digunakan diletakan pada 1. Ya 2. Tidak 1
tempatnya dalam kondisi rapi dan bersih.
35. Puskesmas telah menggunakan alat 1. Ya 2. Tidak
kesehatan produk dalam negeri 1
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

III.F PENGISIAN ASPAK

1. Melaksanakan pengisian dan update 1
berkala Aplikasi Sarana, Prasarana, dan 1. Ya 2. Tidak
Peralatan Kesehatan (ASPAK)
2. Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar 1. ≥ 80% 4
ASPAK 2. 70 - 79%
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%
III.G SUMBER DAYA MANUSIA
1. Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum 2
2. Dokter Gigi
3. Sarjana KesehatanMasyarakat
4. Lain-
lain…………………………………
……
1
Apakah kepala
Puskesmas telah
1. 1. Ya 2. Tidak
mengikuti pelatihan
Manajemen Puskesmas

2. Melaksanakan 1
pengisian dan update 1. Ya 2. Tidak
berkala Aplikasi
SISDMK
4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
JENIS PNS PPPK NON PNS PENSIU TOTAL
TENAGA DAN N
STATUS TAHUN
KEPEGAWAIA DEPAN
N
NS PTT LAIN-
DAERA LAIN
H

1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5
+6+7+
8
a. Dokter 3 3

b. Dokter Layanan
Primer (DLP)
c. Dokter Gigi 3 3

d. Perawat 8 8

e. Bidan 3 3

f. Tenaga 1 1 2
promosi
 kesehatan dan
ilmu perilaku
g. Tenaga sanitasi 1 1 2
lingkungan
h. Nutrisionis 1 1 2

i. Apoteker 2 2

j. Tenaga teknis 1 1
kefarmasian
k. Ahli teknologi 1 1
laboratorium
medik
l. Tenaga sistem 1 1
informasi
kesehatan
m. Tenaga 1 1
administrasi
keuangan

n. Tenaga
ketatausahaan
o. Pekarya

p. Lain-lain,
sebutkan:
1) Tenaga
kesehatan
tradisional
2) …………

TOTAL

Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

1. Melakukan penilaian mandiri (self 1. Ya (bukti ditunjukkan) 1
evaluation) atas hasil kinerja dan mutu 2. Tidak
layanan kesehatan yang tercantum
dalam Penilaian Kinerja Puskesmas
2. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun 1. Baik: 1
(N-2) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
3. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun 1. Baik: 1
(N-2) untuk hasil manajemen (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
4. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun 1. Baik: 1
(N-1) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
 Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
5. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun 1. Baik: 1
(N-1) untuk hasil manajemen (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
6. Apakah Saudara melakukan uji 1. Ya 2. Tidak 1
petik/monitoring evaluasi antar waktu
untuk data nomor 2 & nomor 3 di atas,
atas kinerja & mutu layanan kesehatan
Puskesmas Saudara?
7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah 1. Ya 2. Tidak 1
Saudara berencana melakukan satu
inovasi atas hasil analisis kinerja dan
mutu saat Saudara melakukan uji
petik/monitoring dan evaluasi atas kedua
hasil kinerja & mutu layanan Puskesmas
Saudara?

8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan 1. Upaya perbaikan/peningkatan 3

bentuk rumusan upaya inovasi Saudara? kinerja untuk mencapai target
kinerja & mutu layanan
Puskesmas pada waktunya
2. Upaya percepatan
pencapaian target kinerja &
mutu layanan Puskesmas
sebelum target waktu yg
ditetapkan sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan,
perbaikan/ peningkatan dan
percepatan
9. Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan 1. > 0,800
tahun 2021 2. 0,500-0,800
3. < 0,500

PARAMETER PENILAIAN

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NILAI NILAI
ELEMEN SELF HASIL
NO PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESM VALIDA
ENT SI
1 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
standar standar bangunan
bangunan Puskesmas yang
Puskesmas tercantum dalam
ASPAK dan sudah 100
divalidasi pada saat
pembinaan
 60 %
s.d. < 5
80 %

< 60% 0

2 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10

standar standar prasarana
prasarana Puskesmas yang
tercantum dalam
ASPAK dan sudah 41,82
divalidasi pada saat
pembinaan
60 %
s.d. < 5
80 %

< 60% 0

3 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10

standar peralatan standar peralatan
Puskesmas Puskesmas yang
tercantum dalam 12.01
ASPAK dan sudah
60 %
s.d. < 5
80 %
< 60% 0

divalidasi pada saat

pembinaan
4 Ketersediaan Ketersediaan obat di Seluruh
obat Puskesmas sesuai obat
dengan RKO (100%)
sesuai
RKO 10
tersedia
di
Puskes
mas

80% -
<100%
obat di
RKO 5
tersedia
di
Puskes
mas
< 80 %
obat di
RKO
tersedia 0
di
Puskes
mas
5 Pengendalian Terdapat upaya yang Tersedi

Ketersediaan dilakukan untuk anya 3 10

Obat mencegah/mengatasi dokume
kekosongan atau n
kekurangan obat di Tersedi
puskesmas, meliputi a dua 5
tersedianya 3 dokumen: dokume
1. SOP Pengendalian n
Ketersediaan Hanya
2. Dokumen tersedia
Perencanaan satu
Kebutuhan Obat dokume
3. Dokumen mutasi n atau 0
obat/distribusi obat tidak
ada
dokume
n
tersedia

6 Pemenuhan Jenis dan jumlah SDM

5
sumber daya kesehatan Puskesmas SDM
manusia (SDM) terpenuhi sesuai Kesehat
analisis beban kerja an 10
(Permenkes 33 tahun Puskes
2015 tentang Analisis mas
Beban Kerja SDM sesuai
Kesehatan) ABK
 Standar minimal sesuai
dengan Permenkes 43
tahun 2019 tentang
Puskesmas

SDM
Kesehat
an
Puskes
mas
sesuai 5
standar
minimal
tetapi
tidak
sesuai
ABK
SDM
Kesehat
an
Puskes
mas
tidak 0
sesuai
ABK
dan
standar
minimal
7 Penerapan Sistem rujukan Aplikasi

10
Sistem Rujukan terintegrasi sudah Sisrute
Terintegrasi diterapkan ditandai tersedia
(Sisrute) dengan: pemanfaatan dan
Aplikasi Sisrute dalam dimanfa 10
proses rujukan pasien atkan
ke FKRTL atau ke FKTP secara
Lainnya rutin
(>50
kasus

pertahu
n)

Aplikasi
Sisrute
telah
tersedia
tetapi
frekuen
 si 5
pemanf
aatanny
a
rendah
(< 50
kasus
per
tahun)
Aplikasi
Sisrute 0
belum
tersedia
8 Pelaksanaan Sistem Informasi Pencata
Sistem Informasi Puskesmas telah tan dan
Puskesmas diterapkan dengan baik pelapor
di Puskesmas ditandai an
dengan: adanya dilakuka 10
pencatatan dan n sesuai
10
pelaporan Puskesmas ketentu
dalam bentuk elektronik an dan
atau non elektronik tepat
sesuai dengan waktu
ketentuan yang berlaku.
(Permenkes 31 tahun
2019 tentang Sistem
Informasi Puskesmas)
Pencata
tan dan
pelapor
an
dilakuka
n sesuai 5
ketentu
an
tetapi
tidak
tepat
waktu

Pencata
tan dan
pelapor
an tidak
dilakuka 0
n sesuai
dengan
ketentu
an.
SKOR MAKSIMAL 80

II. PERENCANAAN PUSKESMAS

NILAI NILAI HASIL

NO ELEMEN KRITERIA SKORING SELF VALIDASI
PENILAIAN ASSES
MENT
1 Perencanaan a. Puskesmas Ada
Puskesmas mempunyai dokumen 10
berdasarkan Rencana RPK tahun
analisis masalah Pelaksanaan berjalan (N)
kesehatan untuk Kegiatan (RPK)
memenuhi tahun berjalan. 10
kebutuhan & Tahun berjalan
harapan akan disebut
masyarakat: sebagai tahun N.
Tidak ada
dokumen
perencanaa 0
n

b. Dokumen RPK
tahun N
b.1 Dilakukan Dilakukan
penyesuaian penyesuaia
Rencana Usulan n kegiatan
Kegiatan (RUK) secara
tahun N menjadi keseluruhan
RPK tahun N dari RUK
berdasarkan tahun N 10
ketersediaan menjadi
sumber daya yang RPK tahun 10
dialokasikan untuk N
Puskesmas berdasarkan
(APBN, APBD, ketersediaa
Dana Kapitasi, n sumber
dana lain), jika daya yang

Terdapat dialokasikan 5
ketidaksesuaian untuk
antara usulan Puskesmas
anggaran dengan (APBN,
anggaran yang APBD,
diterima oleh Dana
Puskesmas Kapitasi,
dana lain)
Tidak
semua
kegiatan di
RUK tahun
N yang 5
disesuaikan
menjadi
RPK tahun
N
Tidak
dilakukan
penyesuaia
n RUK
tahun N
menjadi
RPK tahun
N
 berdasarkan
ketersediaa
n sumber
0
daya yang
dialokasikan
untuk
Puskesmas/
tidak ada
kaitan
antara RUK
tahun N
dengan
RPK tahun
N
b.2 RPK disusun RPK

10
secara rinci disusun
(Januari s.d secara rinci
Desember) (Januari s.d 10
Berdasarkan Desember),
usulan pengelola berdasarkan
program dengan usulan

memperhatikan program

kondisi dan situasi dengan

lokal (contoh: memperhati
bulan puasa, kan kondisi
musim, dll) dan situasi
lokal
(contoh:
bulan
puasa,
musim, dan
lain-lain)
RPK
disusun
secara rinci
(Januari s.d
Desember),
5
tidak
berdasarkan
usulan
pengelola
program
Tidak
disusun
RPK secara 0
rinci
(bulanan)
b.3 RPK dan draft RPK dan

10
RKA tahun (N) draft RKA
Diserahkan tahun (N)
Puskesmas ke diserahkan
Dinkes Kab/Kota Puskesmas
Untuk ke Dinkes
Mendapatkan Kab/Kota
persetujuan rincian untuk 10
anggaran RKA mendapatka
n
persetujuan
rincian
anggaran
RKA secara
tepat waktu
Hanya RPK,
atau hanya
draft RKA 5
tahun N,
yang
 diserahkan
ke Dinkes
Kab/Kota
RPK dan
draft RKA
tahun (N)
tidak 0
diserahkan
Puskesmas
ke Dinkes
Kab/Kota
c. Puskesmas Puskesmas
mempunyai RUK menyusun
tahun mendatang. dokumen 10
Tahun mendatang RUK tahun
akan mendatang
dilambangkan (N+1)
dengan N+1.
0
Puskesmas
tidak
menyusun
dokumen 0
RUK tahun
mendatang
(N+1)
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil Ada hasil

10
analisis masalah analisis
Kesehatan masalah
masyarakat dari kesehatan
data Puskesmas masyarakat
(profil, Program dari data
Indonesia Sehat Puskesmas
Dengan (profil,
Pendekatan Program
Keluarga, Indonesia
Pencapaian Sehat 10
program, SMD,dll), dengan
Dengan Pendekatan
memperhatikan Keluarga,
hasil Penilaian pencapaian
Kinerja program,
Puskesmas tahun SMD, dll),
sebelumnya. dengan
memperhati
kan hasil
Penilaian
 Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya

Ada hasil
analisis
masalah
kesehatan
masyarakat
dari data
Puskesmas
(profil,
Program
Indonesia
Sehat
dengan
5
Pendekatan
Keluarga,
pencapaian
program,
SMD, dll),
tetapi tidak
memperhati
kan hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya
.
Tidak ada
hasil
analisis
masalah 0
kesehatan
masyarakat
di
Puskesmas

d.2 Ada laporan

Puskesmas dalam
mendampingi dan
membimbing
masyarakat
melakukan Survei
Mawas Diri, yang
meliputi:
- Ada umpan balik Ada umpan
 10
hasil analisis balik ke
Masalah masyarakat
kesehatan kepada berupa hasil
masyarakat, untuk analisis
Menyadarkan masalah;
Masyarakat masyarakat
tentang adanya sadar pada
masalah di masalah
lingkungannya kesehatann
yang perlu diatasi, ya yang
termasuk oleh dibuktikan
masyarakat secara dengan
mandiri, dengan adanya
memperhatikan informasi
Ketersediaan penggerakk 10
sumber daya dan an sumber
potensi sumber daya di
daya di masyarakat
masyarakat yang untuk
dapat digerakkan mengatasi
masalah
kesehatan
yang
dibuktikan
dengan
dokumen
fisik
(pemberitah
uan,
laporan,foto,
dll)

Ada umpan
balik ke
masyarakat
berupa hasil
analisis
masalah,
tetapi
belum ada
informasi
 penggerakk
an sumber
daya di
masyarakat
untuk 5
mengatasi
masalah
kesehatan
tetapi tidak
dapat
dibuktikan
dengan
dokumen
fisik
(pemberitah
uan,
laporan,foto,
dll)
Tidak ada
umpan balik
0
ke
masyarakat
- Ada tabulasi hasil Ada tabulasi

5
wawancara y hasil
ang
dilaksanakan oleh wawancara,
10
kader kesehatan sesuai
Masyarakat dengan
pelaksana SMD kriteria
Kepada Ada tabulasi
Masyarakat hasil
lainnya, dengan wawancara,
Menggunakan tetapi tidak
kuesioner yang sesuai 5
Disusun dengan
masyarakat, untuk kriteria
Mendapatkan menggunak
umpan balik an

masyarakat kuesioner
tentang pelayanan yang
Puskesmas dan disusun
hal yang perlu masyarakat
diperbaiki, dan atau
termasuk harapan tidak
dan permintaan mendapat
masyarakat dalam umpan balik
hidup sehat masyarakat
 Tidak ada
tabulasi 0
hasil
wawancara
- Ada pembahasan Ada hasil

10/5
hasil SMD dalam SMD yang
forum MMD, dibahas
sebagai bahan yg dalam forum
akan diusulkan MMD, dan
dlm Musrenbang hasil MMD
Desa/ Kelurahan; yang
membutuhk 10
an
pembiayaan
diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Kelura
han
Ada hasil
SMD yang
dibahas
dalam forum
MMD, tetapi
hasil MMD
yang
membutuhk 5
an
pembiayaan
tidak
diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Kelura
han

Hasil SMD
tidak
 dibahas
dalam forum
MMD atau 0
forum MMD
tidak
dilaksanaka
n
d.3 Ada Ada

10/5
Penyelarasan penyelarasa
antara hasil MMD n antara
Dengan hasil MMD
Perencanaan dengan
Puskesmas perencanaa 10
dibuktikan dengan n
draft RUK Puskesmas
dibuktikan
dengan
draft RUK
Ada
penyelarasa
n antara
hasil MMD
dengan
perencanaa
n 5
Puskesmas,
tetapi tidak
seluruhnya/
penyelerasa
n tidak
menyeluruh
Tidak ada
penyelarasa
n antara
hasil MMD 0
dengan
perencanaa
n
Puskesmas
d.4 Ada Berita Ada Berita

10
Acara/Laporan Acara/Lapor
hasil Musrenbang an hasil 10
Desa/Kelurahan Musrenbang
yang dilaporkan ke Desa/Kelura
Kepala han yang
Puskesmas dilaporkan
ke Kepala
Puskesmas
Ada Berita
Acara/Lapor
an hasil
Musrenbang
Desa/Kelura 5
han, tetapi
belum
dilaporkan
ke Kepala
Puskesmas
Tidak ada
Berita
Acara/Lapor
an hasil 0
Musrenbang
Desa/Kelura
han
d.5 Laporan Ada laporan

Ada laporan
lokakarya
mini
bulanan
kedua, yang
menjadi
bahan
masukan
10 dalam
penanggung jawab penanggung melengkapi
daerah binaan jawab rancangan
RUK
dilaporkan ke daerah Puskesmas 10
kepala Puskesmas binaan ke tahun
dan diteruskan ke Kepala (N+1),
penanggung jawab Puskesmas, dengan
kegiatan
program untuk dan
yang
diolah dan diteruskan terpadu
dilakukan analisis. ke Lintas
Hasil analisis penanggung Program ,
dibahas dalam jawab dan
dijadikan
lokakarya mini program 10
bahan
bulanan rutin untuk untuk diolah lokakarya
keterpaduan lintas dan mini lintas
program dalam dianalisis. sektor
usulan kegiatan Hasil Ada laporan
Puskesmas analisis lokakarya
mini
dibahas bulanan
dalam kedua, tidak
lokakarya menjadi
mini bahan
masukan
bulanan
dalam
rutin untuk melengkapi 5
keterpaduan RUK, tidak
menggamba
rkan
keterpaduan
lintas
 program,
dan atau
tidak
dijadikan
bahan
lintas

5/5
program
dalam
usulan
kegiatan
Puskesmas

Ada laporan
penanggung
jawab
daerah
binaan ke
Kepala
Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan
ke
penanggung
jawab 5
program
untuk diolah
dan
dianalisis
dan/atau
tidak
dibahas
dalam
lokakarya
mini
bulanan

Tidak ada
laporan/kom
0
pilasi
laporan

d.6 Ada laporan

lokakarya mini
 bulanan kedua,
yang menjadi
bahan masukan
dalam
melengkapi
rancangan RUK
Puskesmas tahun
(N+1), dengan
kegiatan yang
terpadu lintas
program, dan
dijadikan bahan
lokakarya mini
lintas sektor
pertama

5/5

lokakarya
mini lintas
sektor

Tidak ada
laporan
lokakarya 0
mini
bulanan
kedua
d.7 Dalam Ada

10
lokakarya mini pembahasa
lintas sektor n dengan
pertama, ada lintas sektor
pembahasan dan 10
dengan lintas mendapatka
sektor untuk n dukungan
mendapatkan penyelesaia
dukungan n masalah
penyelesaian Ada
masalah yang pembahasa
berada diluar n dengan
kendali lintas
kesehatan/Puskes sektor, 5
mas, dibuktikan tetapi tidak
dengan dokumen mendapatka
hasil rapat dan n dukungan
notulen. penyelesaia
n masalah
Tidak ada
pembahasa
0
n dengan
lintas sektor
d.8 Hasil lokakarya Ada hasil

10
mini lintas sektor lokakarya
pertama dibahas mini lintas
dlm Musrenbang sektor 10
Kecamatan. pertama
yang
dibahas
dalam

Musrenbang
Kecamatan

Tidak ada
hasil
lokakarya
mini lintas
sektor
pertama 0
yang
dibahas
dalam
Musrenbang
Kecamatan
d.9 Draft RUK Draft RUK
tahun (N+1) hasil tahun (N+1)
kesepakatan diserahkan
dalam ke dinas
Musrenbangmat kab/kota
diserahkan ke sebelum
Dinkes Kab/Kota musrenbang 10
sebelum kab,
Musrenbangkab selengkapn
selengkapnya ya dengan
dengan Kerangka kerangka
Acuan Kegiatan acuan
kegiatan
Draft RUK
diserahkan
ke Dinkes
Kab/kota,
tetapi
diserahkan
setelah
musrenbang
5
kab dan
atau
diserahkan
tanpa
adanya
Kerangka
Acuan
Kegiatan
Draft RUK
tidak 0
diserahkan

ke dinkes
kab/kota

d.10 Draft RUK Ada revisi

 Thn (N+1) draft RUK
disesuaikan Tahun (N+
dengan saran 1) setelah
Dinkes Kab/kota mendapat
dan hasil saran
pembahasan Dinkes 10
Musrenbang Kab/kota
Kab/kota, sebagai dan hasil
perbaikan draft pembahasa
RUK. n
Musrenbang
Kab/Kota
Tidak
seluruhnya
direvisi
sekalipun 5
ada saran
dari Dinkes
Kab/kota
Tidak
merevisi
sama
sekali/Tidak 0
mendapatka
n saran dari
dinkes
kab/kota
2 Dalam dokumen a. Ada rangkaian Bila semua

10
RPK dan RUK kegiatan untuk rangkaian
secara garis menunjang upaya (a.1 s.d a.5)
besar mencakup Puskesmas yang terpenuhi
kegiatan UKM, terdiri dari: dalam 10
UKP, dan setiap
ditunjang dengan pelaksanaa
sumber daya n upaya
yang optimal Puskesmas
a.1 Terpenuhinya Bila salah
sarana, prasarana, satu dari 5
alat kesehatan, rangkaian 5
tenaga (sumber tidak
daya manusia), terpenuhi
anggaran, sesuai
standar

a.2 Bila dalam 5

Dimanfaatkannya rangkaian
sumber daya
tidak 0
secara efisien
terpenuhi
untuk mencapai
lebih dari 1
target kinerja & (satu)
mutu Puskesmas
a.3 Ada dukungan
administrasi &
manajemen untuk
kelancaran kinerja
Puskesmas
a.4 Adanya
kerjasama &
koordinasi untuk
keterpaduan/siner
gitas kinerja UKP
dan UKM yang
berkualitas
a.5 Adanya sistem
monitoring
evaluasi untuk
pemenuhan input,
proses, dan output
Puskesmas
Bila delapan
(7) unsur
(b.1 s.d b.7)
terpenuhi
b. Ada upaya dalam 10
menuju setiap
tercapainya derajat pelaksanaa
kesehatan n upaya
masyarakat di Puskesmas
seluruh wilayah
kerja yang ditandai 10
dengan:
Bila 1 atau 2
unsur tidak
terpenuhi
dalam 5
setiap
pelaksanaa
n upaya
Puskesmas

Bila lebih
dari 2 unsur
tidak
terpenuhi
dalam 0
setiap
pelaksanaa
n upaya
 Puskesmas
b.1 Puskesmas
mengakses semua
sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas
b.2 Pencegahan
resiko dan potensi
resiko kesehatan
masyarakat

b.3 Adanya hasil

analisis
kesenjangan
program

b.4 Adanya
keterpaduan
layanan
Puskesmas
b.5 Adanya
Pemberdayaan
masyarakat
menuju
kemandirian hidup
sehat, kemampuan
dalam mengatasi
sebagian masalah
kesehatan
masyarakat,
menolong diri
sendiri dalam
batas
kewenangan
b.6 Adanya
peningkatan

kepuasan
masyarakat
b.7 adanya
intervensi lanjut
terhadap masalah
kesehatan di
masyarakat
Bila lima
unsur (c.1
s.d c.5)
terpenuhi
dalam 10
setiap
pelaksanaa
n upaya
Puskesmas,

c. Pelaksanaan
UKP memenuhi
semua unsur
kegiatan
sebagai berikut:
 Bila 1 atau 2
unsur tidak
terpenuhi
dalam 5
setiap
pelaksanaa
n upaya
Puskesmas
Bila lebih
dari 2 unsur
tidak
terpenuhi
dalam 0
setiap
pelaksanaa
n upaya
Puskesmas
c.1 peningkatan
kinerja & mutu
Yankes Individu
c.2 peningkatan
Keselamatan
Pasien/Patient
Safety, sekaligus
pencegahan risiko
c.3 pencegahan
dan
penanggulangan
infeksi (PPI)

c.4 Pemberdayaan
individu untuk
hidup sehat
mandiri
c.5 Peningkatan
kepuasan
pelanggan
(customized)
3 Perencanaan a. Dibuat formasi Dibuat
Puskesmas berdasarkan ABK formasi
terdokumentasika dan peta jabatan berdasarkan 10
n dalam RUK dan ABK dan
RPK juga peta jabatan
mencakup
pengelolaan
sumber daya
Dibuat
formasi,
tetapi tidak 5
berdasarkan
ABK atau
peta jabatan
Tidak dibuat 0
formasi
 b. Perenca Ada
naan Kebutuhan Perencanaa
SDM Kesehatan n
sesuai dengan Kebutuhan
ABK dibuktikan SDM 10
dalam bentuk Kesehatan
dokumen sesuai
dengan
ABK

Ada
Perencanaa
n
kebutuhan, 5
tidak sesuai
dengan
ABK
Tidak ada
rencana
penambaha 0
n tenaga
kesehatan
c. Ada
upaya
penambahan
terkait sumber
daya, terdiri dari:

c.1 Ada tindak Ada tindak

lanjut yang lanjut yang
dilakukan dilakukan
Puskesmas sesuai 10
terhadap hasil rencana
dokumen yang
perencanaan disusun

kebutuhan SDM Ada tindak

Kesehatan yang lanjut yang
telah disusun (baik dilakukan,
usulan tidak sesuai 5
penambahan atau rencana
redistribusi tenaga) yang
disusun
Tidak ada 0
tindak lanjut
c.2 Perencanaan Ada
kebutuhan perencanaa
peralatan n kebutuhan
Puskesmas (alat peralatan 10
kesehatan dan non Puskesmas,
alat kesehatan) sesuai
sesuai persyaratan persyaratan
di PMK 43 tahun Ada
2019, PMK 31 perencanaa
tahun 2018, dan n kebutuhan
PMK 54 tahun peralatan 5
2015 (jenis Puskesmas,
lengkap, Jumlah tidak sesuai
cukup & kondisi persyaratan
alat, jenis lengkap
tetapi jumlah Tidak ada
masih kurang, perencanaa
0
jenis & jumlah n kebutuhan
masih kurang,dsb) peralatan
Puskesmas
c.3 Ada tindak Ada

lanjut yang dokumen 10

dilakukan tindak lanjut
Puskesmas
terhadap hasil
dokumen tidak ada
perencanaan dokumen 0
peralatan tindak lanjut
Puskesmas yang
disusun

c.4 Perencanaan Ada

kebutuhan sarana perencanaa

prasarana n kebutuhan
Puskesmas sesuai sarana 10
persyaratan di prasarana
PMK 43 tahun Puskesmas,
2019, PMK 31 sesuai
tahun 2018 persyaratan
(memuat penilaian Ada
kondisi sarana perencanaa
prasarana) n kebutuhan
sarana
5
prasarana
Puskesmas,
tidak sesuai
persyaratan
Tidak ada
perencanaa
n kebutuhan
0
sarana
prasarana
Puskesmas
c.5 Ada tindak ada

lanjut yang dokumen 10

dilakukan tindak lanjut
Puskesmas

tidak ada
dokumen
tindak lanjut
terhadap hasil
dokumen
perencanaan
0
sarana prasarana
Puskesmas sesuai
rencana yang
disusun
c.6 Alokasi ≥ 80 %

anggaran dapat kebutuhan

membiayai semua Puskesmas
10
kebutuhan terpenuhi
Puskesmas anggaranny
a
60% s.d. <
80%
kebutuhan
Puskesmas 5
terpenuhi
anggaranny
a
 < 60 %
kebutuhan
Puskesmas 0
terpenuhi
anggaranny
a
c.7 usulan ada

pengadaan, dokumen
perbaikan atau usulan
pengembangan pengadaan,
sistem informasi perbaikan
kesehatan atau
dan/atau teknologi pengemban
tepat guna gan 10
perangkat
sistem
informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi
tepat guna
tidak ada
dokumen
usulan
pengadaan,
perbaikan
atau
pengemban
gan 0
perangkat
sistem
informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi
tepat guna

SKOR MAKSIMAL 290

 III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI

PENILAIAN ASSESMENT HASIL
VALIDA
SI
1 Pelaksanaan Tersedia - Memenuhi 10
kegiatan di dokumen- semua kriteria
Puskesmas dokumen, untuk nilai 10
dipandu dengan kegiatan-kegiatan - Bila salah satu
kebijakan, yang kriteria tidak
pedoman, dan diselenggarakan terpenuhi nilai
prosedur yang Puskesmas: 5
jelas • Kebijakan, -Tidak
• Manual Mutu memenuhi
• RUK atau semua
kriteria, nilai 0
rencana
strategis
5
Tahunan
• PTP (RUK dan
RPK) tahunan
• Pedoman/Pand
uan
• KAK
• SOP
• Pengendalian
Dokumen
• Rekaman hasil-
hasil kegiatan
Ambil sampel 2
kegiatan untuk
masing-masing:
•
Terkait UK
M dan UKP, lihat
dokumen-
dokumen di atas
apakah lengkap
dan isinya
relevan.
2 Pelaksanaan 1. Tersedia jadwal - Memenuhi 10
kegiatan di pelaksanaan semua kriteria
Puskesmas kegiatan nilai 10
mempunyai Puskesmas - Bila salah
jadwal yang jelas 2. satu kriteria
dan Tersedia tidak
bukti sosialisasi
jadwal, kepada:

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI

PENILAIAN ASSESMENT HASIL
VALIDA
SI
disosialisasikan • Lintas terpenuhi nilai
ke sasaran program 5
dengan bukti - Tidak ada nilai
adanya 0
 dokumen
kesepakatan
keterpaduan
lintas
program
• Lintas sektor
terkait,
dengan bukti
adanya
dokumen
dukungan
pemecahan
masalah
yang
penyebab
dan lat
ar
belakangnya
diluar kendali
Puskesmas
• Sasaran/ma
syarakat
dengan bukti
dokumen
peran
serta aktif
masyarakat
dalam
mengatasi
sebagian
masalahnya
secara
mandiri.
3 Pelaksanaan Tersedia - Memenuhi 10
kegiatan dukungan dari semua kriteria
mendapatkan sasaran di nilai 10
dukungan dari Puskesmas:
lintas program,

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI

PENILAIAN ASSESMENT HASIL
VALIDA
SI
lintas sektor dan • Lintas program - Memenuhi
masyarakat dengan b sebagian
sasaran di ukti adanya kriteria nilai 5
Puskesmas kesepakatan - Tidak ada nilai
keterpaduan 0
lintas program
•
Lintas
sektor
terkait, dengan
bukti ada
nya dukungan
pemecahan
masalah
yang
penyebab
da
n latar
belakangnya
 diluar ken
dali Puskesmas
• Masyarakat
dengan
bukti
adanya p
eran
serta
ak
tif masyarakat
dalam
mengatasi
sebagian
masalahnya
secara mandiri.
4 Pelaksanaan 1. - Memenuhi 10
kegiatan di Tersedia semua kriteria
Puskesmas bukti nilai 10
dimonitor oleh pelaksanaan - Memenuhi
Kepala monitoring sebagian
Puskesmas dan kegiatan kriteria nilai 5
penanggung Puskesmas - Tidak ada nilai
jawab terkait. oleh Kepa 0
la Puskesmas
dan
penanggung
jawab terkait.
2. Tersedia
analisis h
asil monitoring
pelaksanaan
kegiatan
dan
rumusan

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI

PENILAIAN ASSESMENT HASIL
VALIDA
SI
rencana
tindak
lanjutnya
ya
ng
dilakukan
ol
eh penanggung
jawab ter
kait, yang dilihat
dari laporan
lokakarya mini
5 Terdapat upaya Ada upaya yang - Memenuhi 10
Puskesmas untuk dilakukan oleh semua kriteria
memperoleh Puskesmas untuk nilai 10
masukan dari mendapatkan - Memenuhi
pelanggan/sasara umpan balik dari sebagian
n mengenai masyarakat tentang kriteria nilai 5
kualitas dan layanan yang - Tidak ada nilai
kepuasan diterimanya, yaitu 0
terhadap 1.
pelaksanaan Secara pa
kegiatan sif,
 melalui kot
ak
saran, SMS
Center, Hotline,
Media Sosial,
FB, dll
2.
Secara
akt
if
melalui an
tara
lain:
survei
kepuasan
pelanggan
sesuai
ketentuan yang
berlaku
(Permenpan RB
nomor 14/2017,
tentang
Pedoman
Penyusunan
Survei
Kepuasan
Masyarakat Unit
Penyelenggara
Pelayanan
Publik) at
au secara
periodik

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI

PENILAIAN ASSESMENT HASIL
VALIDA
SI
untuk
menampung
keluhan,
masukan,
harapan
dan
permintaan
pengguna
layanan,
pelanggan/
sasaran/peneri
ma manfa
at terhadap
kualitas
dan
kepuasan
pelayanan.
6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata - Memenuhi 10
perbaikan yang upaya semua kriteria
dilaksanakan perbaikan/ nilai 10
oleh Puskesmas peningkatan/per - Memenuhi
terhadap cepatan yang sebagian
masalah dilakukan oleh kriteria nilai 5
pelayanan yg Puskesmas - Tidak ada
dianggap penting untuk memenuhi
 atau prioritas memperbaiki/m kriteria nilai 0
untuk diperbaiki eningkatkan
berdasarkan kinerja/kualitas
masukan dan mengurangi
pengguna risiko/potensi
layanan/ risiko akibat
pelanggan/dinas kesenjangan
kesehatan kinerja dan
kabupaten/kota mutu pelayanan
misalnya
dengan
memperbaiki
sarana
prasarana,
perbaikan
metode,
perbaikan
dokumen-

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI

PENILAIAN ASSESMENT HASIL
VALIDA
SI
dokumen
acuan,
perbaikan alur
pelayanan, dan
lain-lain
mengacu pada
instrumen
akreditasi.
2.
Ada uruta
n prioritas
perbaikan yang
dilaku-kan
relevan dengan
urutan prioritas
perma-salahan
yang ada.
3. Ada upaya
Puskesmas
untuk
melakukan
tindak lanjut dari
umpan
balik
yang
telah
disampaikan
oleh dinas
kesehatan
kabupaten/ kota
4. Upaya
perbaikan
yang dilak
ukan me-
rupakan hasil
pembahasan Tim
manajemen
Puskesmas
&
 penanggung
jawab
program
sebagai rumusan
rencana
tindak
lanjut

yang
dilaporkan
kepada ke
pala

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI

PENILAIAN ASSESMENT HASIL
VALIDA
SI
Puskesmas
untuk
ditelaah
dan selanj
utnya ditetapkan.
5. Pelaksanaan
perbaikan/
peningkatan
maupun
percepatan mutu
pelayanan yang
dilaksanakan
Puskesmas
dipantau ol
eh
Tim Audit
Internal.
SKOR MAKSIMAL 60

IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI

PENILAIAN ASSESMEN HASIL
T VALIDAS
I
1 Dilakukan 1. Aspek penilaian - Bila aspek 10
penilaian kinerja kinerja pelayanan
Puskesmas Puskesmas kesehatan ≥
terdiri dari hasil 91% dan
pencapaian cakupan hasil
pelaksanaan manajemen ≥
Pelayanan 8,5 nilai 10
Kesehatan dan - Bila aspek
Manajemen pelayanan
Puskesmas kesehatan <
2. Penilaian kinerja 91%, hasil
Puskesmas manajemen ≥
termasuk 8,5 atau
kategori aspek
baik pelayanan
bila tingk kesehatan ≥
 at pencapaian 91% dan hasil

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI

PENILAIAN ASSESMEN HASIL
T VALIDAS
I
hasil manajemen <
pelaksanaan 8,5 nilai 5
pelayanan - Bila aspek
kesehatan pelayanan
kesehatan <
> 91%, hasil
91% manajemen <
dan 8,5 nilai 0
cakupan
hasil
manajemen
≥
8,5
2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan - Bila terdapat 0
Puskesmas kabupaten/kota umpan balik
diverifikasi dan melakukan secara tertulis
diberikan umpan verifikasi dan dan tepat
balik (feedback) memberikan waktu, nilai 10
umpan balik - Bila terdapat
terhadap penilaian umpan balik
kinerja Puskesmas secara tertulis
dalam bentuk tetapi tidak
tertulis setiap akhir tepat waktu,
tahun berjalan nilai 5
atau pada awal - Bila tidak
tahun berikutnya terdapat
umpan balik
secara tertulis,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 20

V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI

PENILAIAN ASSESMENT HASIL
VALIDASI
1 Terlaksananya Melakukan - Memenuhi 10
pengukuran pengukuran semua kriteria,
indikator mutu indikator mutu nilai 10
secara periodik - Memenuhi
sesuai dengan sebagian
ketentuan yang kriteria nilai 5
ditetapkan oleh - Tidak
kepala memenuhi
Puskesmas. kriteria, nilai 0
2 Kegiatan audit 1. Ditetapkan - Memenuhi 10
internal rencana semua
dilaksanakan audit (audit kriteria, nilai
 untuk plan) 10
memantau 2. Dilaksanakanny - Memenuhi
mutu dan a audit internal sebagian
kinerja sesuai rencana kriteria, nilai 5
puskesmas 3. Dilaksanakan - Tidak
tindak lan memenuhi
jut audit internal semua
4. Disusun kriteria, nilai 0
laporan
pelaksanaan
audit internal
3 Pertemuan tim 1. Ditetapkan - Memenuhi 10
mutu jadwal semua
(pertemuan pertemuan kriteria, nilai
tinjauan tinjauan 10
manajemen), manajemen - Memenuhi
sebagai wadah 2. Dilaksanakan sebagian
untuk evaluasi pertemuan kriteria, nilai 5
minimal setiap tinjauan - Tidak
semester manajemen memenuhi
3. Dilakukan semua
tindak lan kriteria, nilai 0
jut pertemuan
tinjauan
manajemen

4 Melaksanakan 1. - Memenuhi 10
PPS Disusun semua kriteria
(Perencanaan PPS nilai 10
berdasarkan
rekomendasi

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI

PENILAIAN ASSESMENT HASIL
VALIDASI
Program survey - Memenuhi
Strategi) akreditasi sebagian
sebagai 2. Dilaksanakan kriteria nilai 5
bentuk upaya tindak lan - Tidak
perbaikan dan jut memenuhi
peningkatan PPS yan semua
mutu secara g sudah kriteria, nilai 0
berkesinambu disusun
ngan 3. Dilakukan
evaluasi tindak
lanjut PPS
5 Ada pelaporan 1. Pelaporan - Memenuhi 10
Insiden harus tep semua kriteria
Keselamatan at waktu nilai 10
Pasien 2. - Laporan tepat
Semua k waktu tetapi
asus dilaporkan kasus yang
dilaporkan 80-
<100%, nilai 5
- Tidak ada
pelaporan,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 50
 VI.
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN
KESEHATAN LINGKUNGAN
HASIL
ELEMEN NILAI SELF
NO KRITERIA SKORING NILAI
PENILAIAN ASSESMENT
VALIDASI
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR
1 Membangun Memiliki SOP dan - Dilaksanakan 10
budaya cuci melaksanakan sesuai S
tangan dan sesuai dengan OP, nilai 10
tersedia SOP. - Dilaksanakan
sarana tidak ses
prasarana cuci Minta petugas uai SOP, nilai
tangan simulasikan: 5
• Memenuhi -
standar Tidak ad
• Tidak memenuhi a SOP, nilai 0
standar

2 Menggunakan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan 10

APD (sarung melaksanakan sesuai S
tangan, sesuai dengan OP, nilai 10
masker, sepatu SOP. - Dilaksanakan
boot, apron, tidak ses
kaca Lihat pelaksanaan uai SOP, nilai
mata/google, terutama: 5
dll) ketika • di unit -
melakukan Laboratorium, Tidak ad
tindakan/kegiat • Ruang a SOP, nilai 0
an tertentu Persalinan,
• Ruang Tindakan,
• Ruang
Sterilisasi,
• Poli Gigi,
• Insersi IUD, dan
lainnya
3 Penerapan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan 10
dekontaminasi melaksanakan sesuai S
alat kesehatan sesuai dengan OP, nilai 10
SOP. - Dilaksanakan
Lihat proses tidak ses
sterilisasi alat uai SOP, nilai
5
-
Tidak ad
a SOP, nilai 0
4 Pengendalian Lihat laporan - 10
kesehatan Inspeksi Kesehatan Ada lapor
lingkungan Lingkungan (IKL) an
Puskesmas IKL dan
(dilakukan minimal rekomendasi
1 kali setahun) ditindaklanjuti,
nilai 10
-
Ada lapor
an
IKL, tidak
 ditindaklanjuti,
nilai 5
- Tidak ada
laporan, nilai 0
5 Pengelolaan Lihat bagaimana - Memenuhi 10
Limbah Medis pengelolaan semua kriteria,
(termasuk limbah medis di nilai 10
dalam IKL) Puskesmas - Memenuhi
1. Ada sebagian
pemilahan kriteria (1,3,5)
limbah medis nilai 5
dan non - Tidak
medis memenuhi

2. Limbah semua kriteria,

dimasukkan nilai 0
ke warn
a kantong
yang sesuai
3. Limbah padat
tajam
dimasukkan
ke dala
m safety box
4. Limbah
ditempatkan
di TPS
B3
berijin
5. Diolah
dengan
pengolahan
limbah
B3
berizin da
n
atau
kerja
sama dengan
pihak ke
tiga pengolah
limbah

B3
berizin
6 Perlindungan Lihat: - Dilaksanakan 10
kesehatan 1. Ada/tidak ada sesuai S
petugas kebijakan dan OP, nilai 10
a. Tata SOP dan - Dilaksanakan
laksana lainnya tidak ses
pajanan 2. Dilaksanakan uai SOP, nilai
b. Tata atau tidak 5
laksana -
pajanan Tidak ad
bahan a SOP, nilai 0
infeksius
di
tempat kerja
c. Langkah
dasar
tata laksana
klinis
 Profilaksis
Pasca
Pajanan
(PPP)
HIV pada
kasus

kecelakaan
kerja
7 Pemisahan Lihat: - Dilaksanakan 10
pasien 1. Ada Kebijakan, sesuai S
SOP, lainnya, OP, nilai 10
untuk - Dilaksanakan
memisahkan tidak ses
pasien infeksius uai SOP, nilai
dengan pasien 5
non infeksius, -
misal ruang TB, Tidak ad
ruang isolasi a SOP, nilai 0
untuk rawat
inap
2. Dilaksanakan
atau tidak
8 Etika batuk Edukasi etika - Dilaksanakan 10
Batuk, lihat: sesuai S
• Ada kebijakan, OP, nilai 10
SOP edukasi - Dilaksanakan
etika batuk tidak ses
• Dilaksanakan uai SOP, nilai
atau tidak 5
-
Tidak ad
a SOP, nilai 0
9 Praktik Memiliki SOP - Dilaksanakan 10
menyuntik injeksi dan sesuai S
yang aman melaksanakan OP, nilai 10
sesuai dengan - Dilaksanakan
SOP tidak ses
uai SOP, nilai
5
-
Tidak ad
a SOP, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 90
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
- Dilaksanakan 10
sesuai S
Kewaspadaan Memiliki SOP dan OP, nilai 10
1 transmisi melaksanakan - Dilaksanakan
melalui kontak sesuai dengan tidak ses
SOP uai SOP, nilai
5
-
Tidak ad
a SOP, nilai 0
2 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan 10
transmisi melaksanakan
sesuai S
melalui droplet sesuai dengan
OP, nilai 10
SOP
 - Dilaksanakan
tidak ses
uai SOP, nilai
5
-
Tidak ad
a SOP, nilai 0
3 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan 10
transmisi melaksanakan sesuai S
melalui udara sesuai dengan OP, nilai 10
(air-borne SOP - Dilaksanakan
precautions) tidak ses
uai SOP, nilai
5
-
Tidak ad
a SOP, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30

VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR

POTENSIAL KLB/WABAH

NO
NILAI SELF NILAI
ELEMEN ASSESMENT HASIL
KRITERIA SKORING
PENILAIAN
VALIDAS
I
1 Kelengkapan Lihat kelengkapan - Kelengkapan ≥ 10
laporan SKDR laporan SKDR 80%, nilai 10
kumulatif dari - Kelengkapan
minggu ke-1 antara 60% s.d.
sampai dengan < 80%, nilai 5
minggu berjalan. - Kelengkapan <
Koordinasi dengan 60%, nilai 0
tenaga surveilans
kabupaten/kota
untuk melihat ke
sistem SKDR
2 Ketepatan Lihat ketepatan - Ketepatan ≥ 10
laporan SKDR laporan SKDR 80%, nilai 10
kumulatif dari - Ketepatan 60%
minggu ke-1 s.d. < 80%, nilai
sampai dengan 5
minggu berjalan. - Ketepatan <
Koordinasi dengan 60%, nilai 0
tenaga surveilans
kabupaten/kota

untuk melihat ke
sistem SKDR
3 Analisa trend Grafik trend - Ada, nilai 10 0
mingguan mingguan - Tidak ada, nilai
 penyakit beberapa penyakit 0
potensial KLB potensial KLB di
Puskesmas
SKOR MAKSIMAL 30

VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

ELEMEN NILAI NILAI

NO PENILAIAN KRITERIA SKORING SELF HASIL
ASSESM VALIDAS
ENT I
A. KIA
1 Ibu hamil a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha
mendapatkan regulasi internal Tidak=0 n kriteria a, 10
pelayanan program b dan c
antenatal pelayanan
sesuai standar. antenatal - Tercapai ≥
(SK, 80%
DO: SOP, nilainya 10
Pelayanan Pedoman, - Tercapai
antenatal Panduan) 60% s.d. <
sesuai 80%
standar yaitu nilainya 5
ibu hamil yang - Tercapai <
mendapatkan 60%
pelayanan nilainya 0
paling sedikit
4 kali selama
kehamilannya
dengan
distribusi
waktu yaitu 1
kali pada
trimester ke-1,
1 kali pada
trimester ke-2,
dan 2 kali
pada trimester
ke-3
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai Tidak=0
manajemen
Puskesmas
(dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
monitoring-
evaluasi-tindak
lanjut)
c. Persentase ibu % ibu
hamil yan hamil
g mendapatkan mendap
pelayanan at-kan
sesuai standar. pelayan
(Jumlah ibu an
hamil yang antenat
mendapatkan al
pelayanan sesuai
antenatal standar
 ELEMEN NILAI NILAI
NO PENILAIAN KRITERIA SKORING SELF HASIL
ASSESM VALIDAS
ENT I
sesuai standar dikali
dibagi dengan 50%
jumlah ibu
hamil yang ada
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)

2 Bayi baru lahir a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha 10

memperoleh regulasi internal Tidak=0 n kriteria a,
pelayanan program b dan c
neonatal pelayanan bayi
esensial. baru lahir (SK, - Tercapai ≥
SOP, 80%
DO: Pedoman, - Tercapai
Jumlah bayi Panduan) 60% s.d. <
baru baru lahir 80%
yang nilainya 5
mendapatkan - Tercapai <
pelayanan 60%
neonatal nilainya 0
esensial
sesuai standar
meliputi pada
saat lahir (0 –
6 jam) dan
setelah lahir (6
jam – 28 hari)
terdiri dari:
● Saat lahir (0-
6 jam)
1) Perawata
n
neonatal
0-30
detik
2) Perawata
n
neonatal
30 detik –
90 menit
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai Tidak=0
manajemen
Puskesmas
(dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
monitoring-
evaluasi-
tindaklanjut)
c. Persentase % bayi
bayi baru lahir baru
yang lahir
mendapatkan mendap
pelayanan atkan
neonatal pelayan
esensial sesuai an
standar. neonata
(Jumlah bayi l
baru lahir yang esensial
 mendapatkan sesuai
pelayanan standar
neonatal dikali
esensial sesuai 50%
standar dibagi

ELEMEN NILAI NILAI

NO PENILAIAN KRITERIA SKORING SELF HASIL
ASSESM VALIDAS
ENT I
3) Perawata dengan jumlah
n bayi baru lahir
neonatal yang ada di
90 menit wilayah kerja
– 6 jam Puskesmas,
● Setelah lahir dikali 100%)
(6 jam – 28
hari)
1) Kunjunga
n
Neonatal
1 (6 – 48
jam)
2) Kunjunga
n
Neonatal
2 (3 hari
– 7 hari)
3) Kunjunga
n
Neonatal
3 (8 hari
– 28 hari)
3 Bayi baru lahir a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha 10
memperoleh regulasi internal Tidak=0 n kriteria a,
pelayanan program b dan c
sesuai standar. pelayanan bayi
baru lahir (SK, - Tercapai ≥
DO: SOP, Pedoman, 80%
Bayi baru lahir Panduan) nilainya 10
yang - Tercapai
memperoleh 60% s.d. <
pelayanan 80%
sesuai standar nilainya 5
meliputi: - Tercapai <
1) Menjaga 60%
bayi tetap nilainya 0
hangat
2) Mengisap
lendir dari
mulut dan
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai Tidak=0
manajemen
Puskesmas
(dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
monitoring-
evaluasi-tindak
lanjut)
 ELEMEN NILAI NILAI
NO PENILAIAN KRITERIA SKORING SELF HASIL
ASSESM VALIDAS
ENT I
hidung (jika c. Persentase bayi % bayi
perlu) baru lahir yang baru
3) Keringkan mendapatkan lahir
4) Memantau pelayanan mendap
tanda sesuai standar. atkan
bahaya (Jumlah bayi pelayan
5) Klem, baru lahir yang an
potong dan mendapatkan neonata
ikat tali pelayanan l
pusat tanpa sesuai standar esensial
membubuhi dibagi dengan sesuai
apapun, jumlah bayi standar
kira-kira 2 baru lahir yang dikali
menit* ada di wilayah 50%
setelah lahir kerja
6) Melakukan Puskesmas,
Inisiasi dikali 100%)
Menyusu
Dini
7) Memberika
n suntikan
vitamin K1
1 mg
intramuskul
ar, di paha
kiri
anterolatera
l setelah
Inisiasi
Menyusu
Dini
8) Memberika
n salep
mata
antibiotika
pada kedua
mata
9) Melakukan
pemeriksaa
n fisis
10) Memberi
imunisasi

ELEMEN NILAI NILAI

NO PENILAIAN KRITERIA SKORING SELF HASIL
ASSESM VALIDAS
ENT I
Hepatitis B
0,5 mL
intramuskul
ar, di paha
B. Imunisasi
1 Bayi a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha 10
mendapatkan regulasi internal Tidak=0 n kriteria a,
imunisasi program b dan c
dasar lengkap. imunisasi dasar
lengkap ( - Tercapai ≥
DO: SK, 80%
• Jumlah bayi SOP, Pedoman, nilainya 10
yang Panduan) - Tercapai
mendapatk 60% s.d. <
an imunisasi 80%
dasar nilainya 5
lengkap - Tercapai <
adalah 60%
jumlah bayi nilainya 0
yang t
elah
berusia
9-
11 bulan di
wilayah
kerja
Puskesmas
dalam
waktu
1
tahun telah
mendapatk
an
imunisasi
dasar
lengkap
meliputi:
1)
Hb0 1
kali
2)
BCG
1
kali
3) Polio
tetes
4
kali
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai Tidak=0
manajemen
Puskesmas
(dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
monitoring-
evaluasi-tindak
lanjut)
c. Persentase % bayi
bayi yang mendap
mendapatkan at-kan
imunisasi imunisa
dasar lengkap. si dasar
(Jumlah bayi lengkap
yang telah dikali
mendapatkan 50%
imunisasi dasar
lengkap dibagi
Jumlah bayi
berusia 9-11
bulan dalam 1
tahun dalam
 wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)

ELEMEN NILAI NILAI

NO PENILAIAN KRITERIA SKORING SELF HASIL
ASSESM VALIDAS
ENT I
4) DPT-HB-
HIB 3 kali
5) Campak
1 kali
6) Rubella 1
kali
• Perhitungan
pencatatan
pemberian
imunisasi
berdasarkan
jenis antigen
pada kohort
bayi d
an
atau b
uku KIA di
setiap
tempat
pelayanan
imunisasi
(Posyandu,
Poskesdes,
Pustu,
Puskesmas,
dll)
C. Gizi
1 Balita gizi a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha 10
buruk yang regulasi internal Tidak=0 n kriteria a,
mendapatkan program b dan c
penanganan penanganan
sesuai standar balita gizi buruk - Tercapai ≥
di Puskesmas (SK, SOP, 80%
Pedoman, nilainya 10
DO: Panduan) - Tercapai
Tata laksana 60% s.d. <
anak balita 80%
dengan nilainya 5
BB/TB< -3 SD - Tercapai <
dan atau 60%
dengan gejala nilainya 0
klinis yang
dirawat inap
maupun rawat
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai Tidak=0
manajemen
Puskesmas
(dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
 monitoring-

ELEMEN NILAI NILAI

NO PENILAIAN KRITERIA SKORING SELF HASIL
ASSESM VALIDAS
ENT I
jalan di fasilitas evaluasi-tindak
pelayanan lanjut)
kesehatan atau
masyarakat
sesuai dengan
standar Tata
Laksana Gizi
Buruk (TAGB)
c. Persentase % balita
balita gizi buruk gizi
yang buruk
mendapatkan yang
penanganan mendap
sesuai standar. atkan
(Jumlah kasus penang
balita gizi buruk anan
yang sesuai
mendapatkan standar
penanganan dikali
sesuai standar 50%
di wilayah kerja
Puskesmas
dibagi jumlah
kasus balita gizi
buruk yang
ditemukan
dalam 1 tahun
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1 Orang terduga a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha 10
TBC regulasi internal Tidak=0 n kriteria a,
mendapatkan program b dan c
pelayanan TBC
kesehatan (SK, SOP, - Tercapai ≥
sesuai standar. Pedoman, 80%
Panduan) nilainya 10
DO: - Tercapai
• Orang 60% s.d. <
terduga 80%
TBC adalah nilainya 5
orang yang - Tercapai <
kontak erat 60%
dengan nilainya 0
penderita
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai Tidak=0
manajemen
Puskesmas
(dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
monitoring-
 ELEMEN NILAI NILAI
NO PENILAIAN KRITERIA SKORING SELF HASIL
ASSESM VALIDAS
ENT I
TBC d evaluasi-tindak
an lanjut)
atau
yang
menunjukka
n geja
la
batuk

≥ 2
minggu
diserta
dengan
gejala
lainnya.
• Pelayanan
orang
terduga
TBC sesuai
standar
meliputi:
1) Pemeriks
aan klinis
meliputi
pemeriks
aan
gejala
dan
tanda
2) Pemeriks
aan
penunjan
g adalah
pemeriks
aan
dahak
dan/atau
bakteriol
ogis
dan/atau
radiologi
s
3) Edukasi
perilaku
berisiko
dan
pencega
c. Persentase % orang
orang terd terduga
uga TBC TBC
mendapatkan mendap
pelayanan atkan
kesehatan pelayan
sesuai standar. an
(Jumlah orang sesuai
terduga TBC standar
yang dilakukan dikali
 pemeriksaan 50%
penunjang
dibagi jumlah
orang terduga
TBC dalam
kurun waktu
satu tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)

ELEMEN NILAI NILAI

NO PENILAIAN KRITERIA SKORING SELF HASIL
ASSESM VALIDAS
ENT I
han
penulara
n
2 Orang dengan a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha 10
risiko terinfeksi regulasi internal Tidak=0 n kriteria a,
HIV program b dan c
mendapatkan HIV
pelayanan (SK, SOP, - Tercapai ≥
kesehatan Pedoman, 80%
sesuai standar. Panduan) nilainya 10
- Tercapai
DO: 60% s.d. <
• Orang 80%
dengan nilainya 5
risiko - Tercapai <
terinfeksi 60%
HIV adalah nilainya 0
1) Ibu hamil
2) Pasien
TBC
3) Pasien
Infeksi
Menular
Seksual
(IMS)
4) Penjaja
seks
5) Lelaki
yang
 berhubun
gan seks
dengan
lelaki
6) Transgen
der/waria
7) Penggun
a napza
suntik
8) Warga
binaan
Pemasya
rakatan
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai Tidak=0
manajemen
Puskesmas
(dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
monitoring-
evaluasi-tindak
lanjut)
c. Persentase % orang
orang dengan
dengan risiko
risiko terin terinfeks
feksi HIV i HIV
mendapatkan mendap
pelayanan atkan
kesehatan pelayan
sesuai standar an
(Jumlah orang kesehat
dengan risiko an
terinfeksi HIV sesuai
yang standar
mendapatkan dikali
pelayanan 50%
sesuai standar
dibagi jumlah
orang dengan
risiko terinfeksi
HIV dalam 1
tahun di wilayah
kerja

ELEMEN NILAI NILAI

NO PENILAIAN KRITERIA SKORING SELF HASIL
ASSESM VALIDAS
ENT I
• Pelayanan Puskesmas,
kesehatan dikali 100%)
yang
diberikan
kepada
orang
dengan
risiko
terinfeksi
HIV s
esuai
 standar
meliputi:
1) Eduka
si
perilak
u
berisik
o

dan
pence
gahan
penula
ran
2) Skrinin
g
denga
n
pemeri
ksaan
Tes
Cepat
HIV
3 Ibu Hamil yang a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha
dilakukan regulasi internal Tidak=0 n kriteria a,
pemeriksaan program b dan c
Hepatitis B. pemeriksaan
Hepatitis B - Tercapai ≥
DO: pada ibu hamil 80%
Pemeriksaan (SK, SOP, nilainya 10
Hepatitis B Pedoman, - Tercapai
dilakukan Panduan) 60% s.d. <
kepada Ibu 80%
Hamil sesuai nilainya 5
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai Tidak=0
manajemen

ELEMEN NILAI NILAI

NO PENILAIAN KRITERIA SKORING SELF HASIL
ASSESM VALIDAS
ENT I
standar Puskesmas - Tercapai <
meliputi: (dasar 60%
1) Edukasi pengusulan- nilainya 0
pencegaha penjadwalan-
n dan pelaksanaan-
pengendalia monitoring-
n penularan evaluasi-
Hepatitis B tindaklanjut)
2) Deteksi dini
dilakukan
dengan
pemeriksaa
n Tes Cepat
HbSAg
3) Deteksi dini
Hepatitis
B
minimal
1 kali
selama
 kehamilan
di fasil
itas
pelayanan
kesehatan
c. Persentase ibu % ibu
hamil yan hamil
g dilakukan yang
pemeriksaan dilakuka
Hepatitis B. n
(Jumlah Ibu pemerik
Hamil yang saan
mendapatkan Hepatiti
pemeriksaan sB
Hepatitis B dikali
sesuai standar 50%
dibagi jumlah
Ibu Hamil
dalam 1 tahun
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
4 Persentase a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha
ODGJ berat regulasi internal Tidak=0 n kriteria a,
yang program ODGJ b dan c
mendapatkan Berat (SK, SOP,
pelayanan Pedoman, - Tercapai ≥
kesehatan jiwa Panduan) 80%
sesuai standar. nilainya 10
- Tercapai
10
DO: 60% s.d. <
Pelayanan 80%
kesehatan nilainya 5
pada ODGJ - Tercapai <
berat sesuai 60%
standar bagi nilainya 0
psikotik akut
dan
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai Tidak=0
manajemen
Puskesmas
(dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
monitoring-
evaluasi-tindak
lanjut)

ELEMEN NILAI NILAI

NO PENILAIAN KRITERIA SKORING SELF HASIL
ASSESM VALIDAS
ENT I
Skizofrenia c. Persentase %
meliputi: ODGJ ber ODGJ
1) Pemeriksaa at yang berat
n kesehatan mendapatkan yang
jiwa meliputi pelayanan mendap
pemeriksaa kesehatan atkan
n status jiw pelayan
mental dan a sesuai an
 wawancara standar. kesehat
2) Edukasi (Jumlah ODGJ an jiwa
kepatuhan berat di wilayah sesuai
minum obat kerja kab/kota standar
3) Rujukan jika yang dikali
diperlukan mendapatkan 50%
pelayanan
kesehatan jiwa
sesuai standar
dalam kurun
waktu satu
tahun dibagi
jumlah ODGJ
berat dalam 1
tahun di wilayah
kerja
Puskesmas,
dikali 100)
5 Orang usia ≥ a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha
15 tahun, yang regulasi internal Tidak=0 n kriteria a,
mendapatkan program b dan c
pelayanan PANDU P
terpadu TM - Tercapai ≥
(PANDU) di (SK, SOP, 80%
Puskesmas. Pedoman, nilainya 10
Panduan) - Tercapai
DO: 60% s.d. <
• Skrining 80%
faktor resiko nilainya 5
PTM adalah - Tercapai <
skrining 60%
yang nilainya 0
dilakukan
minimal
1 kali
setahun
meliputi:
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai Tidak=0
manajemen
Puskesmas
(dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
monitoring-
evaluasi-
tindaklanjut)

ELEMEN NILAI NILAI

NO PENILAIAN KRITERIA SKORING SELF HASIL
ASSESM VALIDAS
ENT I
o pengukur c. Persentase %
an TB, orang usia ≥ 15 ODGJ
BB, tahun, ya berat
Lingkar ng yang
Perut mendapatkan mendap
o pengukur pelayanan atkan
an terpadu pelayan
TD, (PANDU) an
Pemeriks di kesehat
 aan gula Puskesmas. an jiwa
darah, (Jumlah orang sesuai
anamnes usia ≥ 15 tahun standar
a perilaku yang dikali
beresiko mendapatkan 50%
(merokok pelayanan
) terpadu
o penggun (PANDU) di
aan Puskesmas
CHARTA dibagi jumlah
PREDIK orang usia ≥ 15
SI PTM tahun di wilayah
• Membina kerja
Posbindu di Puskesmas,
wilayah dikali 100%).
kerjanya
• Tindak
lanjut
hasil
skrining
kesehatan
meliputi:
o Penanga
nan
sesuai
standard
o Konselin
g Upaya
Berhenti
Merokok
(UBM)
o memberi
kan
penyuluh
an

ELEMEN NILAI NILAI

NO PENILAIAN KRITERIA SKORING SELF HASIL
ASSESM VALIDAS
ENT I
Kesehata
n
o Melakuk
an
rujukan
ke
Fasyank
es j
ika
diperluka
n
6 Wanita usia 30 a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha
– 50 tahun regulasi internal Tidak=0 n kriteria a,
yang sudah program deteksi b dan c
menikah atau dini kanker
berhubungan leher - Tercapai ≥
seksual yang rahim den 80%
melakukan gan IVA dan nilainya 10
deteksi dini kanker - Tercapai
kanker leher payudara 60% s.d. <
rahim dengan dengan 80%
IVA dan SADANIS nilainya 5
 kanker (SK, - Tercapai <
payudara SOP, Pedoman, 60%
dengan Panduan) nilainya 0
SADANIS.

DO:
• Jumlah
wanita usia
30

– 50
tahun yang
sudah
menikah
atau
berhubunga
n sek
sual yang
melakukan
deteksi dini
kanker leher
rahim
dengan IVA
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai Tidak=0
manajemen
Puskesmas
(dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
monitoring-
evaluasi-tindak
lanjut)
c. Persentase %
wanita usia 30 – wanita
50 tahun yang usia 30
sudah menikah – 50
atau tahun
berhubungan yang
seksual y sudah
ang melakukan menikah
deteksi atau
dini berhubu
kanker leh
er

ELEMEN NILAI NILAI

NO PENILAIAN KRITERIA SKORING SELF HASIL
ASSESM VALIDAS
ENT I
dan kanker rahim den ngan
payudara gan IVA dan seksual
dengan kanker yang
SADANIS payudara melakuk
• Tersediany dengan an
a SD SADANIS. deteksi
M (Jumlah wanita dini
kesehatan usia 30 – 50 kanker
yang terlatih tahun yang leher
• Tindaklanjut sudah menikah rahim
IVA p atau dengan
 ositif berhubungan IVA dan
dengan seksual yang kanker
krioterapi di melakukan payudar
FKTP deteksi dini a
atau kanker leher dengan
merujuk rahim dengan SADANI
ke IVA dan kanker S dikali
FKTP yang payudara 50%
mempunyai dengan
krioterapi SADANIS
• Rujukan ke dibagi jumlah
FKRTL wanita usia 30
untuk kasus – 50 tahun di
yang t wilayah kerja
idak dapat Puskesmas,
ditangani di dikali 100%.
FKTP
7 Penderita DM a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha
usia 15 tahun regulasi internal Tidak=0 n kriteria a,
ke atas yang program DM b dan c
mendapatkan (SK, SOP,
pelayanan Pedoman, - Tercapai ≥
sesuai standar. Panduan) 80%
nilainya 10
DO: - Tercapai
Pelayanan 60% s.d. <
kesehatan DM 80%
sesuai standar nilainya 5
meliputi: - Tercapai <
1) Pengukuran 60%
gula darah nilainya 0
minimal 1
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai Tidak=0
manajemen
Puskesmas
(dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
monitoring-

ELEMEN NILAI NILAI

NO PENILAIAN KRITERIA SKORING SELF HASIL
ASSESM VALIDAS
ENT I
kali sebulan evaluasi-
di fasil tindaklanjut)
itas
pelayanan
kesehatan
2) Edukasi
perubahan
gaya hidup
dana t
au mutrisi
3) Terapi
farmakologi
4) Melakukan
rujukan jika
diperlukan
c. Persentase %
 penderita penderit
DM usia a DM
15 tahun ke usia 15
atas yang tahun
mendapatkan ke atas
pelayanan yang
sesuai standar mendap
(Jumlah atkan
penderita DM pelayan
usia ≥ 15 tahun an
yang sesuai
mendapatkan standar
pelayanan dikali
kesehatan 50%
sesuai standar
dibagi jumlah
penderita DM
usia ≥ 15 tahun
dalam 1 tahun
di wilayah kerja
Puskesmas
dikali 100%)
8 Persentase a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha
penderita regulasi internal Tidak=0 n kriteria a,
Hipertensi ≥ 15 program b dan c
tahun yang Hipertensi (SK,
mendapatkan SOP, Pedoman, - Tercapai ≥
pelayanan Panduan) 80%
kesehatan nilainya 10
sesuai standar. - Tercapai
60% s.d. <
DO: 80%
Pelayanan nilainya 5
kesehatan - Tercapai <
hipertensi 60%
sesuai standar nilainya 0
meliputi:
1) Pengukuran
tekanan
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai Tidak=0
manajemen
Puskesmas
(dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
monitoring-
evaluasi-tindak
lanjut)

ELEMEN NILAI NILAI

NO PENILAIAN KRITERIA SKORING SELF HASIL
ASSESM VALIDAS
ENT I
darah c. Persentase %
minimal penderita penderit
1 kali Hipertensi ≥ 15 a
sebulan tahun yan Hiperten
di fasil g mendapatkan si ≥ 15
itas pelayanan tahun
pelayanan kesehatan yang
 kesehatan sesuai standar mendap
2) Edukasi (Jumlah atkan
perubahan penderita pelayan
gaya hidup hipertensi usia an
dan/atau ≥ 15 tahun yang kesehat
kepatuhan mendapakan an
minum obat pelayanan sesuai
3) Terapi kesehatan standar
farmakologi sesuai standar dikali
dibagi jumlah 50%
penderita
hipertensi
dalam 1 tahun
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%
E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
1 Keluarga yang a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha 10
telah regulasi internal Tidak=0 n kriteria a,
dikunjungi dan PIS- b dan c
intervensi PK terkait
awal. kunjungan - Tercapai ≥
keluarga 80%
DO: nilainya 10
Keluarga yang dan - Tercapai
telah intervensi 60% s.d. <
dikunjungi dan aw 80%
diintervensi al nilainya 5 10
awal adalah (SK, - Tercapai <
keluarga yang SOP, 60%
telah Pedoman, nilainya 0
mendapatkan Panduan)
kunjungan Tim
Pembina
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai Tidak=0
manajemen
Puskesmas
(dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-

ELEMEN NILAI NILAI

NO PENILAIAN KRITERIA SKORING SELF HASIL
ASSESM VALIDAS
ENT I
Keluarga yang monitoring-
memantau evaluasi-tindak
kondisi lanjut)
kesehatan 10
keluarga
berdasarkan
12 indikator
keluarga sehat
dan dilakukan
intervensi awal
c. Persentase %
keluarga keluarg
yang telah a yang
dikunjungi dan telah
diintervensi dikunjun
 awal gi dan
(Jumlah interven
keluarga yang si awal
telah dikunjungi dikali
dan diintervensi 50%
awal dibagi
jumlah seluruh
keluarga di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
2 Keluarga yang a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha 10
telah regulasi internal Tidak=0 n kriteria a,
dikunjungi dan PIS- b dan c
dilakukan PK terkait
intervensi intervensi lanjut - Tercapai ≥
lanjut (SK, 80%
DO: SOP, nilainya 10
Keluarga yang Pedoman, - Tercapai 10
telah Panduan) 60% s.d. <
dikunjungi dan 80%
diintervensi nilainya 5
awal - Tercapai <
direncanakan 60%
Puskesmas nilainya 0
untuk
dilakukan
intervensi
lanjut sesuai
dengan
permasalahan
kesehatan 10
yang ada di
keluarga
tersebut
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai Tidak=0
manajemen
Puskesmas
(dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
monitoring-
evaluasi-tindak
lanjut)
c. Persentase %
keluarga keluarg
yang telah a yang
dikunjungi telah
dan dilaku dikunjun
kan intervensi gi dan
lanjut

ELEMEN NILAI NILAI

NO PENILAIAN KRITERIA SKORING SELF HASIL
ASSESM VALIDAS
ENT I
berdasarkan (jumlah dilakuka
12 indikator keluarga yang n
keluarga dilakukan interven
sehat. intervensi lanjut si lanjut
 dibagi jumlah dikali
seluruh 50%
keluarga yang
direncanakan
untuk dilakukan
intervensi lanjut
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%
Keluarga)
3 Peningkatan a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha 10
IKS di regulasi internal Tidak=0 n kriteria a,
Puskesmas. PIS- b dan c
PK terkait
DO: peningkatan - Tercapai ≥
• Peningkata IKS (SK, SOP, 80%
n IKS Pedoman, nilainya 10
Panduan) - Tercapai
60% s.d. < 10
di 80%
Puskesmas nilainya 5
merupakan - Tercapai <
kondisi 60%
dimana nilai nilainya 0
IKS wilayah
Puskesmas
pada
saat
dilakukan
monitoring
dan 5
evaluasi
lebih
tinggi
dibandingka
n
deng
an
nilai

IKS
sebelumnya
(dalam
rentang
waktu
minimal

6
bulan)
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai Tidak=0
manajemen
Puskesmas
(dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
monitoring-
evaluasi-
tindaklanjut)
Adanya • IKS
peningkatan menin
IKS gkat =
dibandingkan 50%
dengan tahun • IKS
 sebelumnya tetap =
atau periode 25%
evaluasi • IKS
sebelumnya turun =
0

ELEMEN NILAI NILAI

NO PENILAIAN KRITERIA SKORING SELF HASIL
ASSESM VALIDAS
ENT I
• Penilaian
peningkatan
IKS
dilakukan
jika cakupan
kunjungan
keluarga
>50%

SKOR MAKSIMAL 160

UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?

Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk
segera dikejar pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam
arti target kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir
tahun mencapai target lebih tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target
sasaran, dan pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What,
Why, Who, Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)

JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM

TABEL DIBAWAH ISIKAN

INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI

MANAJEMEN
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
 REKAPITULASI SKOR

NO PARAMETER NILAI AKHIR

1 Pemenuhan Sumber Daya Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%
2 Perencanaan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%
Penggerakan dan Pelaksanaan Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%
3
Kegiatan Puskesmas
Pengawasan, Pengendalian, Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%
4 dan Penilaian Kinerja
Puskesmas
5 Peningkatan Mutu Puskesmas Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%
Pencegahan dan Pengendalian Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100%
6 Infeksi dan Kesehatan
Lingkungan
Pelaksanaan SKDR terhadap Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100%
7 Penyakit Menular Potensial
KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80%
dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2

RENCANA TINDAK LANJUT

NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN

1.

2.

3.

4.

5. DST

Tim TPCB

1.
1 Tandatangan
………………….……
 Nama tim TPCB / ………/…………..........
nomor telepon
1.
seluler 2
…………………………
……/…………............
2.
3
.................................../
........................ 3.
…………………………
2. Tanggal …………………………
Pembinaan