PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KUMAI
Jl. Pemuda Kumai Hilir RT.03 Kecamatan Kumai
Telp.(0532) 61179 Email: puskesmaskumai.2019@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA
MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MOU)
ANTARA
KEPALA PUSKESMAS KUMAI
No. 440 / 569 / P.KI / 2022
DENGAN
POLIKLINIK KEBUN
PT. BUMILANGGENG PERDANATRADA

Pada hari ini Sabtu, tanggal 13 Agustus 2022 telah dibuat dan ditandatangani
suatu kesepakatan bersama Memorandum Of Understanding (MOU) untuk selanjutnya
Oleh dan antara

Nama : MISRANI. S,Kep

NIP : 19770617 199803 1 004

Jabatan : Kepala Puskesmas Kumai

Alamat : Jln. Pemuda Kumai Hilir RT.03 Kecamatan Kumai

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Puskesmas Kumai yang berkedudukan di jalan
Pemuda Kumai Hilir Kecamatan Kumai Kabupaten Kotawaringin Barat sesuai
kesepakatan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : dr. EVA JULIANA SILITONGA

Tempat Tanggal lahir : Sibolga, 24 Juli 1979
Jabatan : Dokter Polibun PT. BLP
No. KTA : 137588
No. STR : 31.2.1.100.2.16.120486
No. SIP : 503/001/SIP.D/DPMPTSP.D
Alamat:
Nama tempat prkatek : Poliklinik Kebun PT. Bumilanggeng Perdanatrada
Alamat tempat praktik : Sei. Bedaun, RT 008/-, Kec. Kumai, Kotawaringin Barat
Dalam hal ini bertindak atas nama Jejaring yang berkedudukan di Sei. Bedaun, RT
008/-, Kec. Kumai, Kotawaringin Barat sesuai kesepakatan dan untuk selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat untuk
mengadakan perjanjian kerja sama dalam bidang pembinaan jejaring pemberi layanan
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Kumai.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kedua belah pihak setuju untuk melaksanakan
ketentuan-ketentuan pasal dalam kerjasama (MOU) ini sebagai berikut

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kerjasama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA diselenggarakan atas

dasar semangat pengabdian kepada masyarakat dan kemitraan dalam pemberian
pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
2. Kerjasama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA diselenggarakan untuk
menjamin layanan kesehatan diwilayah kerja Puskesmas kumai berjalan dengan
baik
3. Kerjasama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA diselenggarakan agar
pelayanan kebidanan deteksi dini faktor risiko tinggi pada ibu hamil, bersalin dan
nifas serta bayi dan balita pada masyrakat di wilayah kerja Puskesmas kumai dapat
di antisipasi sehingga menghidari terjadinya komplikasi kebidanan.
4. Kerjasama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bertujuan untuk
meningkatkan komunikasi dan hubungan yang baik antara Puskesmas Kumai
dengan jejaring layanan Kesehatan di wilayah kerja Puskesmas kumai

PASAL 2

RUANG LINGKUP

1. Puskesmas Kumai dalam hal ini adalah pemberi layanan kesehatan dan
perpanjangan tangan pemerintah di tingkat kecamatan, mempunyai wewenang
untuk melakukan pembinaan dan sebagai pengayom terhadap seluruh layanan
kesehatan yang dilakukan para petugas medis diwilayah kerja Puskesmas Kumai
2. Seluruh faskes yang berpraktik diarea lingkup kerja Puskesmas Kumai merupakan
jejaring Puskesmas Kumai yang memiliki hak dan kewajiban untuk menjaga
keberlangsungan layanan kesehatan dilingkup kerjanya sesuai dengan koridor
kompetensi serta aturan yang berlaku
 PASAL 3

KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Berkewajiban memfasilitasi PIHAK KEDUA untuk memproses perijinan sesuai

dengan aturan yang berlaku
2. Berkewajiban meminta berkas kepda PIHAK KEDUA berupa Foto Copy KTP,
Ijazah Nakes, Kartu Tanda Anggota Profesi, STR yang masih berlaku, SIP Nakes
yang masih berlaku sebagai Dokumen MOU di Puskesmas Kumai.
3. Berkewajiban menyediakan layanan rujukan ibu hamil K1 sesuai standar 10 T dari
PIHAK KEDUA (Pelayanan Kebidanan)
4. Berkewajiban menyediakan layanan rujukan Kesehatan dari PIHAK KEDUA
5. Berkewajiban membimbing dan membina PIHAK KEDUA dalam hal layanan
Kesehatan yang sesuai standar
6. Berhak mendapatkan laporan secepatnya dari PIHAK KEDUA bila ditemukan
Layanan kebidanan yang berisiko dalam waktu 24 jam diwilayah kerja Puskesmas
Kumai
7. Memberikan kewenangan untuk melaksanakan kegiatan Imunisasi Dasar Lengkap
(IDL) di Klinik yang sudah ada MOU dengan PIHAK PERTAMA.
8. Berhak mendapatkan rekapitulasi (laporan) layanan kebidanan dari PMB paling
lambat tanggal 25 setiap bulannya
9. Memberikan Kewenangan kepada dr. EVA untuk menjadi dokter umum
penanggung jawab 3 Desa ( K. Hilir Seberang, Sungai Bedaun, dan Sungai
Sekonyer) saat melakukan screening Triple eliminasi dan HIV/Aids pada ibu hamil
K1 dan Kunjungan K6
10. Klinik dapat melaporkan laporan bulanan langsung ke PKM Kumai dan memberi
data laporan ke Pustu Sungai Bedaun Setiap Bulan.
11. Surat istirahat hanya dapat diberikan oleh dokter puskesmas bukan perawat/ atas
nama dokter PKM dan hanya diberikan 1 hari, tidak bisa diberikan di Pustu.
Terkecuali pasien yang benar – benar sakit yang membutuhkan istirahat 2 – 3 Hari (
Sakit berat ).

PASAL 4

KEWAJIBAN PIHAK KEDUA (KLINIK)

1. Kewajiban mengurus perijinan atas tempat praktik yang digunakan (KTA, STR,
SIPB)
2. Berkewajiban menyerahkan berkas kepada PIHAK PERTAMA berupa Foto Copy
KTP, Ijazah Tenaga Kesehatan Klinik, Kartu Tanda Anggota Profesi, STR yang
 masih berlaku, SIP Nakes yang masih berlaku sebagai Dokumen MOU di
Puskesmas Kumai
3. Berkewajiban melakukan layanan kesehatan sesuai dengan kompetensi dan sesuai
standar
4. Berkewajiban merujuk Ibu Hamil K1 ke Puskesmas untuk mendapatkan layanan
kebidanan sesuai standar K1 dengan 10 T (PMB yang belum lengkap Labnya)
5. Berkewajiban untuk melaporkan ke Puskesmas bila menemukan layanan
kebidanan yang berisiko dalam waktu 24 jam diwilayah kerja Puskesmas Kumai.
6. Berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan ibu, bidan harus faham dan taat
dengan 20 penapisan dan melalui scrining Puji Rohayati
7. Berkewajiban Memberikan laporan pelayanan kesehatan ibu ( K1 bumil, K4 bumil,
Bersalin, Nifas, ibu hamil Risti maupun normal serta rujukan dengan data lengkap)
8. Kerkewajiban merujuk Ibu hamil risti ke Puskesmas,
9. Berkewajiban menangani ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dalam prosesnya,
penanganan selanjutnya menjadi tanggung jawabnya kecuali ada limpahan
ketenaga bidan lain
10. Berkewajiban dishare di grop bidan bila ada bidan yang menangani pertama
merujuk, supaya pasen tersebut memperoleh pelayanan yang sesuai
11. Berkewajiban melakukan pertolongan persalinan sesuai standar APN
12. Berkewajiban membuat rekapitulasi (laporan) bulanan Puskesmas yang didapat
dari tempat praktik paling lambat tanggal 25 setiap bulannya
13. Berhak mendapatkan sosialisasi info terbaru perihal layanan Kesehatan oleh
pemerintah melalui Puskesmas
14. Berhak mendapat bimbingan dan pembinaan dari Puskesmas serta diikut sertakan
dalam kegiatan kemasyarakatan yang berhubungan dengan layanan kesehatan
15. Berhak mendapatkan bimbingan dari Puskesmas dalam proses standarisasi Klinik
Swasta

PASAL 5

EVALUASI

1. PIHAK PERTAMA mengadakan rapat secara berkala denga PIHAK KEDUA setiap
3 bulan
2. PIHAK PERTAMA mengevaluasi pelayanan kesehatan
3. Apabila terjadi pelanggaran dalam MOU ini, pada mekanisme pemberian
layanan oleh PIHAH KEDUA maka PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban
untuk menyelesaikan dan melakukan pembinaan dengan cara sbb:
a. Teguran dengan lisan
b. Melakukan Audit
c. Pemberian surat teguran atau surat peringatan I,II,III
 d. Melaporkan ke Organisasi profesi dan Dinas Kesehatan untuk pembinaan
lebih lanjut
e. PIHAK PERTAMA menangguhkan MOU yang sudah disepakati sampai ada
tindak lanjut dan perbaikan dari MOU ini.

PASAL 6

JANGKA WAKTU

Perjanjian ini dibuat untuk jangka waktu1(satu) tahun sejak ditanda tanganinya
perjanjian kerjasama ini oleh kedua belah pihak.

PASAL 7

PENUTUP

Semua surat menyurat dan pemberitahuan dapat dialamatkan ke PIHAK

PERTAMA: Puskesmas Kumai Jln.Pemuda Kumai Hilir Rt.03 Kecamatan Kumai
Kabupaten Kotawaringin Barat

Demikan surat Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (Dua ) masing-masing

asli dan bermatrei cukup sebagai bukti, yang mempunyai ketentuan hukum yang sama
setelah ditanda tangani oleh kedua belah pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA,

KLINIK KEBUN PT. BLP KEPALA PUSKESMAS KUMAI

Dr. EVA JULIANA SILITONGA MISRANI. S,Kep

NIP. 19770617 199803 1 004