BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup

sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari
Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan
mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik
dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan
dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam
masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan
umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan
kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan Puskesmas maka fungsi pelayanan UPTD Puskesmas Kismantoro
secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien
serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.

Agar upaya peningkatan mutu pelayanan UPTD Puskesmas Kismantoro dapat

seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan UPTD Puskesmas Kismantoro. Buku panduan tersebut merupakan
konsep dan program peningkatan mutu pelayanan UPTD Puskesmas Kismantoro,
yang disusun sebagai acuan bagi pengelola UPTD Puskesmas Kismantoro dalam
melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Puskesmas. Dalam buku
panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah
pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu.

B. Tujuan

Adapun maksud penyusunan pedoman agar tersedianya acuan atau panduan bagi
Puskesmas dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan, dan pengendalian
serta pengawasan dan pertanggungjawaban penyelenggaraan mutu pelayanan
Puskesmas.
Pedoman ini disusun dengan tujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan di Puskesmas secara efektif, efisien dan berkesinambungan serta
tersusunnya sistem monitoring pelayanan Puskesmas melalui indikator mutu
pelayanan.

1
C. Sasaran

Seluruh Pelaku pelayanan klinis di seluruh Unit Layanan klinis di UPTD Puskesmas
Kismantoro.

D. Ruang Lingkup

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di UPTD Puskesmas

Kismantoro ini disusun berdasarkan standar akreditasi fasilitas kesehatan tingkat
pertama yang meliputi :
1. Tanggung jawab tenaga klinis dalam perencanaan,monitoring dan evaluasi
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
2. Menetapkan prioritas dan fungsi proses pelayanan dengan menggunakan
kreteria high Risk, High cost, High volume dan kecenderungan menjadi
masalah.
3. Indikator Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur,
dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat
4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan,
dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.

E. Batasan Operasional

Mutu pelayanan merupakan derajat kesempurnaan pelayanan Puskesmas untuk

memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber
daya yang tersedia di Puskesmas secara wajar, efisien dan efektifserta diberikan
secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosialbudaya
dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan konsumen.

Agar upaya peningkatan mutu didapat dilaksanakan secara efektif dan efisien maka
diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang konsep dasar upaya peningkatan mutu
pelayanan.
1. Pengertian mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian
yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.

2
 b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang
selalu dicurahkan pada pekerjaan
c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.

2. Definisi Mutu Pelayanan

Adalah derajat kesempurnaan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya
yang tersedia di Puskesmas secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan
secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio
budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan dan
masyarakat konsumen.

3. Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu:
a. Konsumen
b. Pembayar/perusahaan/asuransi
c. Manajemen
d. Karyawan
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multidimensional.

4. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah:
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan Pasien
d. Kepuasan Pasien
e. Aspek Sosial Budaya
5. Mutu Terkait dengan Struktur, Proses, Outcome
Mutu pelayanan suatu Puskesmas merupakan produk akhir dari interaksi dan
ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek Puskesmas
sebagai suatu system. Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan
kesehatan dapat diukur dengan menggunkan 3 variabel:

3
 1. Struktur, segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan
kesehatan seperti: tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, teknologi,
organisasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan
dukungan input yang bermutu pula.
2. Proses intetraksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien). Adalah apa yang dilakukan oleh dokter dan tenaga profesi lain
terhadap pasien: evaluasi, diagnosis, perawatan, konseling, pengobatan,
tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up. Pendekatan proses
adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.
3. Hasil/Outcome, adalah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan
yang terjadi pada konsumen (pasien), termasuk kepuasan dari konsumen
tersebut. Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi
lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasan
terhadap provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada
mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaliknya outcome yang buruk
adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan UPTD Puskesmas Kismantoro diawali

dengan penilaian akreditasi UPTD Puskesmas Kismantoro yang mengukur dan
memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini UPTD
Puskesmas Kismantoro harus menetapkan standar input, proses, output, dan
outcome, serta membakukan seluruh standar prosedur yang telah ditetapkan.
UPTD Puskesmas Kismantoro dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment)
dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada latar ukur yang lain,
yaitu instrumen mutu pelayanan UPTD Puskesmas Kismantoro yang menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (output dan outcome). Tanpa mengukur hasil
kinerja UPTD Puskesmas Kismantoro tidak dapat diketahui apakah input dan
proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator UPTD
Puskesmas Kismantoro disusun dengan tujuan untuk dapat mengukur kinerja
mutu UPTD Puskesmas Kismantoro secara nyata.

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya

dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu
pelayanan, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya,
sehingga mutu pelayanan akan menjadi lebih baik.

Di Puskesmas upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan

memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya
peningkatan mutu pelayanan akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya
peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di termasuk
pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan staf penunjang.

4
 Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau
pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun
disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik
selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih sedikit.

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Kualifikasi Nama Jumlah

Dokter Umum 1. dr.Muhammad 2
Nasir.
2. dr
Dokter Gigi

Kualifikasi Nama Jumlah

Dokter SpMK 1. dr. Rahayu, SpMK 2 Orang

2. dr.M.Saugi Abduh,
Dokter SpPD SpPD,KKV,FINASIM

Infection Prevention 1. dr.Rahayu, 5 Orang

Control Office 2. SpMK dr.
3. Erwin Budi
4. Cahyono,
5. SpPD dr.
R Vito
Mahendra.
MSi. Med.
SpB
dr. Gunawan Kuswondo,
SpOG

5
 dr. Sri Priyantini, SpA

Perawat IPCN 1. Budi Pertiwi, AMK 4 Orang

2. Ima Kurniasari, AMK
3. Sri Anifah, AMK
4. Sulasmi, S.Kep.Ns
Perawat IPCLN 1. Nurjanah, AMK (Baitul 27 Orang
Izzah 1)
2. Dian Ningsih, AMK
(Baitul Izzah 2)
3. Cicik Noviasih
Murawanti, AMK
(Baitun Nisa 1)
4. Rumiyati, S.Kep (Baitun
Nisa 2)
5. Siti Nasikhah, AMK
(Baitussalam 1)
6. Inayatul wafa, AMK
(Baitussalam 2)
7. Nuril Wafa, AMK (ICU)
8. Dewi Madusari, S.Kep
(Peristi)
9. Arba’ati Athiah,
AMD.KEB ( Kamar
Bersalin / VK)
10. Muhammad Soim, AMK
(IBS)
11. Siti Ekowati, AMK (IGD)
12. Miftachur Rochmah,
AMK (Baitur Rijal)
13. Siti Jariyah, AMK
(Hemodialisa)
14. Evi Wuryani, AMK
(Baitul Ma’ruf)
15. Novi Maulid Diana,
AMK (Batussyifa)
16. Nur Aziah, AMK (Baitul
Athfal)
17. Muh Hasan Ashari,
AMK (Firdaus)

6
 18. Nurul Rizkiah, AMK
(‘Adn)
19. Cita Setyo Utami, Amk
(Na’im)
20. Yuna Enawati, AMK
(Ma’wa)
21. Ahmad Sholih, Amk
(Darussalam)
22. Hanna Pratiwi, AMK
(Darulmuqomah)
23. Rina, AMK (SEC)
24. Rizky Widiawati Latip,
AMK (Catlab)
25. Siti Nurkhasanah, AMK
(Poliklinik MCEB)
26. Retno Kurniawati, AMK
(Poliklinik Gd A)
27. Sumarsih, AMK
(Poliklinik Gd D)

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN

Puskesmas Kimantoro mempunyai 9 Unit layanan yaitu: Ruang BP Umum,

Ruang Tindakan, Ruang KIA, Ruang layanan Farmasi, Ruang BP Gigi, Ruang
Imunisasi, Ruang Laborat , Kesehatan Linkungan dan Ruang TB, dengan
susunan tim Pokja PMKP sebagai berikut:

1. Ketua Tim PMKP : Santosa AMK

2. Sekretaris : Handika
Penang Jawab Unit Layanan Klinis
1. BP Umum : Sri nyono Skep ners

7
 2. Ruang Tindakan : Waloyo , Skep ners
3. Ruang KIA : Nanik Susilowaty, S.St
4. Ruang layanan Farmasi : Handika
5. Ruang Bp Gigi : Sri Wahuni, AMKG
6. Ruang Laborat : Febriana Yashar Pambudi
7. Ruang TB : Santosa, AMK
8. Ruang Kesehatan Lingkungan : Nursit Hadi Subroto, AMK
9. Ruang GIZI : Nurul
10. RUANG STERILISASI : Waluyo, Skep.Ners

C. JADWAL KEGIATAN

Menyesuaikan.

8
 BAB III

STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANGAN
MENYESUAIKAN

B. TANDAR FASILITAS
Daftar Inventaris Peralatan di Komite PPI
No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Almari kayu 2 pintu 2 buah 1 Almari kaca

2 Meja Kerja 4 buah

3 Meja Computer 1 buah Kayu

4 Kursi 4 buah Vios 3, Atlanta 1

5 Komputer 2 buah Compac 1, Samsung 1

6 Printer LQ-1050+ 2 buah EPSON L 100 1, EPSON

L300 1
7 Jam Dinding 1 buah SAKANA

Kebersihan & Rumah Tangga

1 Dispenser 1 buah

9
 ATK Jumlah Keterangan

1 Filling cabinet 1 set Lion Star 4 laci

2 Penggaris almunium 1 buah

3 Perfurator 1 buah

4 Kalkulator 1 buah

5 Steples / Hecter 3 buah 1 besar, 2 kecil

6 Cutter 1 buah

7 Gunting 1 buah

10
 BAB IV
TATA LAKSANA KEGIATAN

A. LINGKUP KEGIATAN

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di UPTD Puskesmas

Kismantoro ini disusun berdasarkan pedoman akreditasi fasilitas kesehatan tingkat
pertama yang meliputi
1. Tanggung jawab tenaga klinis dalam perencanaan,monitoring dan evaluasi
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
2. Menetapkan prioritas dan fungsi proses Layanan
3. Indikator Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur,
dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat
4. Melaksanakan kegiatan menejemen resiko.
5. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan,
dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.

Dengan ruang lingkup tanggung jawab sebagai berikut :

1.Kepala Puskesmas

a. Bertanggung jawab terhadap jalannya sistem peningkatan mutu upaya

pelayanan kesehatan perorangan di UPTD Puskesmas Kismantoro.
b. Membentuk Tim PMKP

11
 c. Mengesahkan indicator mutu layanan klinis , keselamatan pasien, menejemen
resiko.
d. Memeriksa dan meninjau Pencapaian kegiatan PMKP mutu di setiap untuk
memastikan pencapaian sasaran PMKP yang telah ditetapkan.
2.Penanggung Jawab PMKP
a. Bertanggung jawab terhadap Kegiatan mutu layanan klinis tiap unit layanan
Klinis.
b. Bertanggung jawab terhadap Kegiatan upaya keselamatan pasien tiap unit
layanan Klinis.
c. Bertanggung jawab terhadap kegiatan manajemen resiko
d. Melaporkan pencapaian hasil kegiatan PMKP kepada kepala Puskesmas

B. METODE
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan maka disusunlah strategi
sebagai berikut:
a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip
mutu pelayanan sehingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya
peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di
Puskesmas Kismantoro.
c. Menciptakan budaya mutu di Puskesmas Prima Husada, termasuk di
dalamnya menyusun program mutu dengan pendekatan PDSA cycle

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur) yang

berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah
identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting
dari seluruh proses siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan
selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini.
Masalah akan timbul apabila:
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat
penyimpangan
b. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.

Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan

tindakan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah
diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang
tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah

12
 terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga
proses siklus akan berulang mulai tahap perta. Identifikasi masalah dapat
dilakukan dengan menggambarkan diagram sebab akibat atau diagram tulang
ikan (fish-bone). Diagram tulang ikan adalah alat untuk menggambarkan
penyebab-penyebab suatu masalah secara rinci. Diagram tersebut
memfasilitasi proses identifikasi masalah sebagai langkah awal untuk
menentukan fokus perbaikan, mengembangkan ide pengumpulan data,
mengenali penyebab terjadinya masalah dan menganalisa masalah tersebut
(Koentjoro, 2007). Diagram tulang ikan diperlihatkan pada gambar 1.

Gambar 4.1. Diagram Tulang Ikan

Langkah-langkah menggambarkan diagram tulang ikan:
1. Masalah yang akan dianalisis diletakkan disebelah kanan (kepala tulang ikan)
2. Komponen struktur dan proses masalah diletakkan pada sirip ikan (manusia,
mesin/peralatan, metode, material, lingkungan
3. Kemudian dilakukan diskusi untuk menganalisa penyebab masalah pada setiap
komponen struktur dan proses tersebut.

Pengendalian Kualitas pelayanan adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang

harus dilakukan untuk menjamin tercapainya sasaran pelayanan. Pengendalian
kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses
kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan (quality of customer’s satisfaction)
yang dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di fasilatas pelayanan.

Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus

pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Study-Action” (P-D-S-
A) = Relaksasi (rencanakan – laksanakan – periksa –aksi). Pola P-D-S-A ini dikenal
sebagai “siklus Shewart”, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewhart
beberapa puluh tahun yang lalu. Namun dalam perkembangannya, metodologi
analisis P-D-S-A lebih sering disebuit “siklus Deming”. Hal ini karena Deming adalah
orang yang mempopulerkan penggunaannya dan memperluas penerapannya.
Dengan nama apapun itu disebut, P-D-S-A adalah alat yang bermanfaat untuk
melakukan perbaikan secara terus menerus (continous improvement) tanpa berhenti.

13
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi
meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi,
seperti tampak pada gambar 2.

Dalam gambar 2 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan

pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu
didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur
subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang
bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan
dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus
menetapkan standar pelayanan.

Gambar 4.2. Siklus dan Proses Peningkatan PDSA

Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan
berdasarkan siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under P-
D-S-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar 3. Pengendalian kualitas berdasarkan
siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik dan
siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam
gambar 4.

Plan Do Study
Action

Follow-
Corrective up
Action

Improvement

Gambar 4.3. Relationship Between Control and Improvement Under

P-D-C-A Cycle 14
 (1) Plan
Acti Menentukan
(6) Tujuan dan
onn sasaran (2)
Mengambil
Menetapkan
tindakan Metode untuk
Mencapai tujuan

Menyelenggarakan
(5) Pendidikan dan
Memeriksa latihan
Study akibat (4
y pelaksanaan )Melaksanakan (3)
pekerjaan Do

Gambar 4.4 Siklus PDSA

Keenam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 4 di atas dapat dijelaskan
sebagai berikut :

a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan

Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.
Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala Puskesmas. Penetapan
sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan
dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin
rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan
tujuan, semakin rinci informasi.

b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan

Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai
tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan
harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan
untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan
digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima
dan dimengerti oleh semua karyawan.

c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

15
 Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat
dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk
memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.

d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan
standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah.
Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan
modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan
karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.

e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik
atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan
dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang
harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu
dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang
bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan
pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer.
Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari
pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.

f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak
terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah
mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam
pengendalian kualitas pelayanan.

Konsep PDSA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan
dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses.
Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan
kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata
hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-
mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan
hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk
mencapai sasaran tersebut.

Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua

jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab

16
atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam
pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya
terhadap outcome, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan
menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika
terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam
setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara
kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk
menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu
proses.

C. LANGKAH KEGIATAN

Fokus utama upaya peningkatan mutu UPTD Puskesmas Kismantoro terintegrasi

dengan Panduan Patient Safety UPTD Puskesmas Kismantoro yang menerapkan
Langkah Keselamatan Pasien Puskesmas.

1. Kepemimpinan dan Perencanaan

Pimpinan puskesmas dalam hal ini Kepala UPTD Puskesmas Kismantoro dalam
berperan aktif dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
• Pimpinan bertanggung jawab atas mutu pelayanan UPTD Puskesmas
Kismantoro.
• Pimpinan bertanggung jawab atas keselamatan pasien UPTD Puskesmas
Kismantoro.
• Telah dibentuk Tim mutu dan keselamatan pasien untuk menjadi
‘penggerak’ dalam hal mutu dan keselamatan pasien.
• Mutu pelayanan dan keselamatan pasien menjadi prioritas agenda dalam
rapat jajaran Admin, UKP dan UKM.
• Pimpinan melalui Tim mutu dan keselamatan pasien membuat
perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Tugas dan program kerja panitia mutu dan
keselamatan pasien secara lengkap dijabarkan dalam Pedoman Panitia
Mutu dan Keselamatan Pasien.
• Pimpinan mendukung peningkatan kompetensi sumber daya manusia di
UPTD Puskesmas Kismantoro melalui pelatihan yang disesuaikan.
• Pimpinan memonitor kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
melalui laporan dari Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
• Tim PMKP, melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien setiap 3 bulan (dalam rapat evaluasi triwulan) dan setiap akhir tahun
(dalam laporan tahunan).

17
C. Pengukuran, Evaluasi serta Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
UPTD Puskesmas Kismantoro telah menetapkan indikator yang harus dipenuhi
oleh semua unit layanan. Indikator tersebut terdiri dari Indikator mutu layanan
dan indicator keselamatan pasien.

Pengumpulan data dan evaluasi Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien:

• Setiap unit/bagian wajib melaksanakan kegiatan pemenuhan indikator
kinerja manajerial dan mutu yang sudah ditetapkan sesuai dengan
kebijakan/pedoman/acuan yang digunakan di Puskesmas (alur pelaporan
terlampir).
• Setiap unit/bagian wajib melaporkan kegiatan pemenuhan indikator kinerja
manajerial dan mutu yang sudah ditetapkan.
• Seluruh unit Puskesmas melaporkan hasil pencatatan tersebut kepada
Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien setiap bulan
• Unit yang terkait:
1. Bagian Pengadaan
2. Bagian HRD
3. Bagian Customer Service
4. Bagian Keuangan
5. Instalasi Rekam Medis
6. Instalasi Farmasi
7. Instalasi Laboratorium
8. Instalasi Radiologi
9. Instalasi Rehabilitasi Medik
10. Instalasi Gizi
11. Unit Pelayanan Darah
12. IPSRS
13. Instalasi Rawat Jalan
14. Instalasi Rawat Inap
15. Instalasi Kamar Operasi
16. Instalasi UGD
17. Instalasi ICU
18. Panitia PPI
19. Panitia Ponek
20. Panitia K3
21. Pelayanan TB
• Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Prima Husada secara berkala
(paling lama 2 tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan
prosedur keselamatan pasien yang dipergunakan di Prima Husada
• Ditetapkan minimal 5 (dari seluruh indikator) indikator utama yang sensitif
untuk dianalisa lebih jauh sesuai dengan keadaan Puskesmas. Indikator
utama ini direview setiap tahun dan diganti apabila perlu. Pemilihan ini

18
 didasarkan pada konsensus antara pimpinan dengan panitia mutu dan
keselamatan pasien.
• Kriteria pemilihan indikator utama adalah:
1. Proses utama yang kritikal
2. Proses risiko tinggi
3. Proses yang cenderung bermasalah

Validasi dan analisa Data Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien :

• Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Prima Husada melakukan pencatatan
kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada Direktur
Puskesmas secara berkala.
• Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien UPTD Puskesmas Kismantoro
melakukan analisa terhadap kegiatan pemenuhan indikator, dengan cara
membandingkan secara internal, yaitu dengan bulan sebelumnya dan dengan
standar yang telah ditetapkan.
• Dilakukan validasi data oleh Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien apabila
terdapat:
1. Indikator atau proses yang baru diberlakukan
2. Kecenderungan peningkatan atau penurunan angka pemenuhan
indikator
3. Terdapat variasi dari pencatatan pemenuhan indikator
4. Data yang dianggap meragukan
5. Secara berkala (3 bulan sekali) dilakukan terhadap semua data indikator
dan dilaporakan dalam laporan triwulan panita PMKP.
6. Secara berkala (1 bulan sekali) pada indikator utama.
• Validasi data dilakukan dengan menelusuri ke lapangan untuk melihat
bagaimana data dikumpulkan dan dicatat. Apabila diperlukan dilakukan
pengumpulan data kembali oleh individu yang berbeda.

Meningkatkan dan Mempertahankan Mutu dan Keselamatan Pasien: Manajemen

Risiko

Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan dengan menggunakan

pendekatan proaktif dalam melaksanakan manajemen risiko di semua unit/bagian
UPTD Puskesmas Kismantoro. Analisis risiko merupakan proses untuk mengenali
bahaya (hazard) yang mungkin terjadi dan bagaimana potensi kegawatan dari
bahaya tersebut.
Langkah-langkah manajemen risiko:
1) Identifikasi Risiko
2) Menetapkan prioritas risiko
3) Analisis risiko
4) Pengelolaan risiko
5) Evaluasi
Langkah manajemen risiko seperti yang digambarkan dibawah ini:

19
Gambar 5.1 Diagram Manajemen Risiko

Alat-alat manajemen risiko yang digunakan di UPTD Puskesmas Kismantoro

antara lain:
1. Non statistical tools: untuk mengembangkan ide, mengelompokkan,
memprioritaskan dan memberikan arah dalam pengambilan keputusan. Alat-
alat tersebut meliputi Fish bone, Bagan alir, RCA, FMEA
2. Statistical tools seperti Diagram parato, lembar periksa (check sheet)

A. Root Causes Analysis (RCA)

Langkah-langkah melakukan RCA:

1. Investigasi kejadian
2. Rekonstruksi kejadian
3. Analisis sebab :mengidentifikasi penyebab masalah
4. Menyusun rencana tindakan
5. Melaporkan proses analisis dan temuan

B. Bagan alir/diagram alur/flow chart:

Digunakan untuk menggambarkan urutan langkah dari suatu proses spesifik
yang dipakai untuk mengidentifikasi masalah, menganalisis masalah serta
menentukan “ideal path” dalam perencanaan perbaikan.
Simbol-simbol yang digunakan pada Bagan Alir ditunjukan pada gambar
dibawah ini:

20
 Awal/ akhir
proses Penghubu
ng

Kegiatan
Keput
usan

Gambar 5.2 Simbol yang digunakan

C. FMEA (Failure Mode and Cause Analysis)
Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci dan mengenali
model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan
penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan dan mencari solusi dengan
melakukan perubahan disain/prosedur.
Delapan tahap FMEA (JCAHO, 2005)
1. Memilih proses yang berisiko tinggi dan membentuk tim
2. Membuat diagram proses atau alur proses dengan flow chart yang rinci
3. Untuk setiap kemungkinan kegagalan (failure mode), identifikasi efek yang
mungkin terjadi ke pasien (the effect)
4. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke pasien
(RPN)
5. Melakukan root cause analysis dari failure mode
6. Desain ulang proses
7. Analisa dan ujicobakan proses yang baru
8. Terapkan dan awasi proses yang sudah didesain ulang tadi
Tabel 5.1 Risk Priority Numbers (RPN)
S O D
Severity (Keparahan) Occurence Detectable
(Keseringan) (Terdeteksi)
1. Minor 1. Hampir tidak pernah 1. selalu terdeteksi
2. Moderate terjadi 2. sangat mungkin
3. Minor Injury 2. jarang terdeteksi
4. Mayor Injury 3. kadang-kadang 3. Mungkin terdeteksi
5. Terminal 4. sering 4. Kemungkinan kecil
injury/death 5. sangat sering dan terdeteksi
pasti 5. Tidak mungkin
terdeteksi

Pelaksanaan :

21
RS memastikan bahwa seluruh staf yang terkait mampu melakukan analisis akar
masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa masalah tersebut terjadi untuk
kemudian menyusun rencana tindak lanjutnya.
• Analisis akar masalah (RCA) dilakukan untuk melakukan identifikasi apabila
ditemukan permasalahan dalam pemenuhan indikator mutu dan manajerial
serta pengelolaan insiden.
• Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikit satu kali dalam setahun dan
dibuat dokumentasinya, dengan menggunakan FMEA (Failure Mode and
Effect Analysis). Proses yang dipilih adalah proses dengan risiko tinggi.

22
 BAB VI

MONITORING DAN EVALUASI

1. Seluruh jajaran manajemen Prima Husada secara berkala melakukan

monitoring dan evaluasi program keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh
Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Prima Husada.
2. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Prima Husada secara berkala (paling
lama 2 tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan
pasien yang dipergunakan di Prima Husada.
3. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Prima Husada melakukan evaluasi
kegiatan setiap bulan dan membuat tindak lanjutnya.
4. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Prima Husada melakukan analisa
pemenuhan indikator setiap tiga bulan dan membuat tindak lanjutnya (laporan
triwulan).
5. Alur pelaporan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien:

23
 BAB VII

PENUTUP

Pedoman yang disusun ini merupakan langkah awal sebagai pedoman/panduan bagi
Puskesmas untuk melakukan pengukuran, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
Indikator RS. Pedoman ini diharapkan dapat diterapkan oleh RS dan menjadi
pedoman bersama dalam mengukur Indikator Puskesmas.

Hasil pengukuran indikator Puskesmas tersebut kedepannya diharapkan dapat

diakses dan dipublikasikan untuk perbaikan internal Puskesmas dan eksternal untuk
bukti akuntabilitas pada masyarakat. Buku pedoman ini masih dalam tahap
perkembangan sehingga tidak menutup kemungkinan adanya masukan demi
tercapainya perbaikan bagi buku pedoman ini

DIREKTUR PUSKESMAS
PRIMA HUSADA

ttd

DR. LOVI KRISSADI

D. LANGKAH KEGIATAN
 Pengorganisasian

24
a) irektur Puskesmas membentuk Komite PMKP atau Dbentuk organisasi lainnya
untuk mengelola kegiatan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
sesuai dengan uraian tugas.
b) Direktur Puskesmas menetapkan penanggung jawab data di tiap- tiap unit kerja.
c) Individu di dalam komite PMKP atau bentuk organisasi lainnya dan
penanggungjawab data telah dilatih serta kompeten.

 Pengelolaan data

a) Puskesmas mempunyai referensi yang dipergunakan untuk meningkatkan

mutu asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen lebih baik.
b) Komite medis dan komite keperawatan mempunyai referensi peningkatan mutu
asuhan klinis terkini.
c) Puskesmas mempunyai regulasi sistem manajemen data program PMKP yang
terintegrasi.
d) Puskesmas menyediakan teknologi, fasilitas, dan dukungan lain untuk
menerapkan sistem manajemen data di Puskesmas sesuai dengan sumber
daya yang ada di Puskesmas.
e) Puskesmas telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen Puskesmas, pengkajian praktik
profesional, serta program mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh
f) Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan di luar Puskesmas
sesuai dengan peraturan dan perundangan-undangan.
g) Puskesmas berkontribusi terhadap database ekternal dengan menjamin
keamanan dan kerahasiaan.

 Sosialisasi PMKP

a) Pimpinan di Puskesmas termasuk Tim PMKP telah mengikuti pelatihan

PMKP.
b) Semua individu yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan validasi data
telah mendapatkan informasi tentang PMKP.
c) Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis bekerja sesuai dengan
pekerjaan mereka sehari-hari.

 Pemilihan area prioritas

25
a) Tim PMKP memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis
yang akan dievaluasi.
b) Tim PMKP melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran mutu
di unit pelayanan serta pelaporannya.
c) Tim PMKP melaksanakan supervisi terhadap progres pengumpulan data
sesuai dengan yang direncanakan.
d) Kepala Puskesmas berkoordinasi Tim PMKP dan Penanggung Unit
memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang
akan dievaluasi.
e) Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan
indikator layanan klinis.
f) Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan
indikator sasaran keselamatan pasien.

1. BAB V
2. PENGUKURAN MUTU

Pasal 5

1. Puskesmas mempunyai regulasi pengukuran mutu dan cara

pemilihan indikator mutu di unit kerja yang antara lain meliputi
butir.
2. Setiap unit kerja dan pelayanan telah memilih dan
menetapkan indikator mutu unit
3. Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator
4. Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data
dan pelaporan.
5. Pengukuran mutu prioritas tersebut dilakukan menggunakan
indikator-indikator mutu sebagai berikut:
a. Indikator mutu area klinis (IAK) yaitu indikator mutu
yang bersumber dari area pelayanan;
b. Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator
mutu yang bersumber dari area manajemen;
c. Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu
indikator mutu yang mengukur kepatuhan staf dalam
penerapan sasaran keselamatan pasien dan budaya
keselamatan
6. Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses
pengumpulan data dan pelaporan serta melakukan perbaikan
mutu berdasar atas hasil capaian indikator mutu.
7. Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil
indikator.
8. Profil indikator yang dimaksud ayat pasal meliputi:
a) judul indikator;

26
 b) definisi operasional;
c) tujuan dan dimensi mutu;
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indicator;
e) numerator, denominator, dan formula pengukuran;
f) metodologi pengumpulan data;
g) cakupan data;
h) frekuensi pengumpulan data;
i) frekuensi analisis data;
j) metodologi analisis data;
k) sumber data;
l) penanggung jawab pengumpul data; dan
m) publikasi data
9. Direktur Puskesmas dan komite PMKP melakukan supervisi
terhadap proses pengumpulan dan analisis data.
10. Puskesmas menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran
dengan melakukan evaluasi panduan prak k klinis, alur klinis,
atau protokol di prioritas pengukuran mutu Puskesmas.
11. Hasil evaluasi dapat menunjukkan pengurangan variasi pada
5 (lima) panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol di
prioritas pengukuran mutu Puskesmas.
12. Puskesmas telah melaksanakan audit medis dan atau audit
klinis pada panduan praktik klinis/alur klinis prioritas di tingkat
Puskesmas.

BAB VI
EVALUASI PELAYANAN KEDOKTERAN

Pasal 6

1. Puskesmas menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran

2. Evaluasi pelayanan kedokteran sebagaimana dimaksud
dalam pasal ayat (1) ditetapkan oleh Ketua Kelompok Staf
Medis paling sedikit 5 (lima) prioritas sebagai panduan
standardisasi proses asuhan klinis yang dimonitor oleh
Komite Medik.
3. 5 (lima) evaluasi pelayanan kedokteran sebagaimana
dimaksud dalam pasal ayat (2) dapat berupa panduan
praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan/atau protokol
klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order.
4. Hasil evaluasi dapat menunjukkan pengurangan variasi
pada 5 (lima) panduan prak k klinis, alur klinis atau protokol
di prioritas pengukuran mutu Puskesmas.

27
 5. Puskesmas telah melaksanakan audit medis dan atau audit
klinis pada panduan praktik klinis/alur klinis prioritas di
tingkat Puskesmas.

BAB VII
ANALISIS DATA

Pasal 7

1. Puskesmas mempunyai regulasi analisis data

2. Puskesmas telah melakukan pengumpulan data, analisis, dan
menyediakan informasi yang berguna untuk mengidentifikasi
kebutuhan perbaikan.
3. Analisis data telah dilakukan menggunakan metode dan
teknik statistik yang sesuai dengan kebutuhan.
4. Analisis data telah dilakukan dengan melakukan perbadingan
dari waktu ke waktu di dalam Puskesmas, dengan melakukan
perbandingan database eksternal dari Puskesmas sejenis
atau data nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar serta prak k terbaik berdasar
atas referensi terkini.
5. Pelaksana analisis data, yaitu staf komite PMKP dan
penanggung jawab data di unit pelayanan/kerja sudah
mempunyai pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan
yang tepat sehingga dapat berpar sipasi dalam proses
tersebut dengan baik.
6. Hasil analisis data telah disampaikan kepada direktur, para
kepala bidang/divisi, dan kepala unit untuk di tindaklanjuti.
7. Komite PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah
mengumpulkan dan menganalisis data program PMKP
prioritas.
8. Ada bukti direktur Puskesmas telah menindaklanjuti hasil
analisis data
9. Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan
perbaikan di Puskesmas secara keseluruhan.
10. Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan efiiensi
penggunaan sumber daya.

BAB VIII
VALIDASI DATA

Pasal 8

28
1. Puskesmas mempunyai regulasi validasi data
2. Puskesmas telah melakukan validasi data pada pengukuran
mutu area klinis yang baru dan bila terjadi perubahan sesuai
dengan regulasi.
3. Puskesmas telah melakukan validasi data yang akan
dipublikasikan di web site atau media lainnya termasuk
kerahasiaan pasien dan keakuratan sesuai dengan regulasi.
4. Puskesmas telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil
validasi data

29
 BAB IX
MANAJEMEN RISIKO

Pasal 9
1. Puskesmas mempunyai program manajemen risiko
2. Puskesmas mempunyai da ar risiko di ngkat Puskesmas
3. Puskesmas telah membuat strategi untuk mengurangi risiko
yang ada,
4. Puskesmas telah melakukan analisis efek modus kegagalan /
FMEA setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan.
5. Puskesmas telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisis
modus dampak kegagalan (FMEA).

BAB IX
MONITORING DAN EVALUASI

Pasal 9

1. Puskesmas telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu

dan keselamatan berdasar atas hasil capaian mutu.
2. Puskesmas telah melakukan uji coba rencana perbaikan
terhadap mutu dan keselamatan pasien.
3. Puskesmas telah menerapkan/melaksanakan rencana
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien.
4. Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat
efektif dan berkesinambungan.
5. Bukti perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan dalam
membuat rencana, melaksanakan, dan mempertahankan
perbaikan.
6. Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan
PMKP.

Ditetapkan di MALANG
Pada tanggal Desember 2017
DIREKTUR PUSKESMAS PRIMA HUSADA

dr. LOVI KRISSADI ENDARI

30
 AB IV

Berdasarkan hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya
peningkatan mutu pelayanan:

1. Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan

Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang
menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan berlanjut
memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang
diberikan di berdaya guna dan berhasil guna.

2. Tujuan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan

Umum:
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu
pelayanan secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang
optimal.
Khusus:
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan melalui:
b. Optimasi tenaga, sarana, dan prasarana.
c. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai
dengan kebutuhan pasien.
d. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan
pelayanan kesehatan.

3. Indikator mutu
Indikator mutu Puskesmas meliputi indikator klinik, indikator yang berorientasi
pada waktu dan indikator ratio yang berdasarkan pada efektifitas (effectivenes),
efisiensi (efficiency), keselamatan (safety) dan kelayakan (appropriateness).

4. Strategi

31
 Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan maka disusunlah strategi
sebagai berikut:
d. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip
mutu pelayanan sehingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya
peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
e. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di
Puskesmas Prima Husada, serta upaya meningkatkan kesejahteraan
karyawan.
f. Menciptakan budaya mutu di Puskesmas Prima Husada, termasuk di
dalamnya menyusun program mutu dengan pendekatan PDSA cycle.

5. Pendekatan Pemecahan Masalah

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur) yang
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah
identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting
dari seluruh proses siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan
selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini.
Masalah akan timbul apabila:
d. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat
penyimpangan
e. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
f. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.

Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan

tindakan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah
diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang
tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah
terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga
proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.

32
Identifikasi masalah dapat dilakukan dengan menggambarkan diagram sebab akibat
atau diagram tulang ikan (fish-bone). Diagram tulang ikan adalah alat untuk
menggambarkan penyebab-penyebab suatu masalah secara rinci. Diagram tersebut
memfasilitasi proses identifikasi masalah sebagai langkah awal untuk menentukan
fokus perbaikan, mengembangkan ide pengumpulan data, mengenali penyebab
terjadinya masalah dan menganalisa masalah tersebut (Koentjoro, 2007). Diagram
tulang ikan diperlihatkan pada gambar 1.

Gambar 4.1. Diagram Tulang Ikan

Langkah-langkah menggambarkan diagram tulang ikan:
4. Masalah yang akan dianalisis diletakkan disebelah kanan (kepala tulang ikan)
5. Komponen struktur dan proses masalah diletakkan pada sirip ikan (manusia,
mesin/peralatan, metode, material, lingkungan
6. Kemudian dilakukan diskusi untuk menganalisa penyebab masalah pada setiap
komponen struktur dan proses tersebut.

Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa
pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah
pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan
pelanggan (quality of customer’s satisfaction) yang dilakukan oleh setiap orang dari
setiap bagian di Puskesmas Umum Daerah Ende.

Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus

pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Study-Action” (P-D-S-
A) = Relaksasi (rencanakan – laksanakan – periksa –aksi). Pola P-D-S-A ini dikenal
sebagai “siklus Shewart”, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewhart
beberapa puluh tahun yang lalu. Namun dalam perkembangannya, metodologi
analisis P-D-S-A lebih sering disebuit “siklus Deming”. Hal ini karena Deming adalah
orang yang mempopulerkan penggunaannya dan memperluas penerapannya.
Dengan nama apapun itu disebut, P-D-S-A adalah alat yang bermanfaat untuk
melakukan perbaikan secara terus menerus (continous improvement) tanpa berhenti.

33
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi
meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi,
seperti tampak pada gambar 2.

Dalam gambar 2 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan

pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu
didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur
subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang
bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan
dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus
menetapkan standar pelayanan.

Gambar 4.2. Siklus dan Proses Peningkatan PDSA

Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan
berdasarkan siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under P-
D-S-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar 3. Pengendalian kualitas berdasarkan
siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik dan
siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam
gambar 4.

Plan Do Study
Action

Follow-
Corrective up
Action

Improvement

Gambar 4.3. Relationship Between Control and Improvement Under

P-D-C-A Cycle 34
 (1) Plan
Acti Menentukan
(6) Tujuan dan
onn (2)
Mengambil sasaran
Menetapkan
tindakan Metode untuk
Mencapai tujuan

Menyelenggarakan
(5) Pendidikan dan
latihan
Stud Memeriksa (4
akibat
y pelaksanaan )Melaksanakan (3)
pekerjaan Do

Gambar 4.4 Siklus PDSA

Keenam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 4 di atas dapat dijelaskan
sebagai berikut :

a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan

Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.
Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala RS atau Kepala Divisi.
Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan
dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin
rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan
tujuan, semakin rinci informasi.

b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan

Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai
tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan
harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan
untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan
digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima
dan dimengerti oleh semua karyawan.

c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

35
 Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat
dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk
memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.

d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan
standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah.
Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan
modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan
karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.

e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik
atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan
dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang
harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu
dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang
bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan
pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer.
Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari
pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.

f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak
terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah
mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam
pengendalian kualitas pelayanan.

Konsep PDSA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan
dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses.
Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan
kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata
hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-
mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan
hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk
mencapai sasaran tersebut.

Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua

jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab

36
atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam
pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya
terhadap outcome, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan
menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika
terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam
setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara
kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk
menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu
proses.

37
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan
untuk mengukur mutu pelayanan
Indikator adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan.
Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.

Kriteria adalah spesifikasi dari indikator.

Standar:
 Tingkat kinerja atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab
untuk mempertahankan tingkat kinerja atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat
baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus

memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih banyak untuk menilai proses dan outcome daripada input.
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada
untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan dengan Puskesmas lain, baik di dalam
maupun luar negeri.
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan
mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan:
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Puskesmas yang setara

38
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

39
Fokus utama upaya peningkatan mutu UPTD Puskesmas Kismantoro terintegrasi
dengan Panduan Patient Safety UPTD Puskesmas Kismantoro yang menerapkan
Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Puskesmas.

 Kepemimpinan dan Perencanaan

Pimpinan puskesmas dalam hal ini Kepala UPTD Puskesmas Kismantoro
dalam berperan aktif dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
• Pimpinan bertanggung jawab atas mutu pelayanan UPTD Puskesmas
Kismantoro.
• Pimpinan bertanggung jawab atas keselamatan pasien UPTD Puskesmas
Kismantoro.
• Telah dibentuk Tim mutu dan keselamatan pasien untuk menjadi
‘penggerak’ dalam hal mutu dan keselamatan pasien.
• Mutu pelayanan dan keselamatan pasien menjadi prioritas agenda dalam
rapat jajaran Admin, UKP dan UKM.
• Pimpinan melalui TIM mutu dan keselamatan pasien membuat
perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Tugas dan program kerja panitia mutu dan
keselamatan pasien secara lengkap dijabarkan dalam Pedoman Panitia
Mutu dan Keselamatan Pasien.
• Pimpinan mendukung peningkatan kompetensi sumber daya manusia di
UPTD Puskesmas Kismantoro melalui pelatihan yang disesuaikan.
• Pimpinan memonitor kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
melalui laporan dari TIM peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
• Kepala Puskesmas, melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien setiap 3 bulan (dalam rapat evaluasi triwulan) dan
setiap akhir tahun (dalam laporan tahunan).

C. Pengukuran, Evaluasi serta Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

UPTD Puskesmas Kismantoro telah menetapkan indikator yang harus dipenuhi
oleh semua unit. Indikator tersebut terdiri dari Indikator mutu layanan dan
indicator keselamatan pasien.

Pengumpulan data dan evaluasi Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien:

• Setiap unit/bagian wajib melaksanakan kegiatan pemenuhan indikator
kinerja manajerial dan mutu yang sudah ditetapkan sesuai dengan
kebijakan/pedoman/acuan yang digunakan di Puskesmas (alur pelaporan
terlampir).
• Setiap unit/bagian wajib melaporkan kegiatan pemenuhan indikator kinerja
manajerial dan mutu yang sudah ditetapkan.

40
 • Seluruh unit Puskesmas melaporkan hasil pencatatan tersebut kepada
Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien setiap bulan
• Unit yang terkait:
22. Bagian Pengadaan
23. Bagian HRD
24. Bagian Customer Service
25. Bagian Keuangan
26. Instalasi Rekam Medis
27. Instalasi Farmasi
28. Instalasi Laboratorium
29. Instalasi Radiologi
30. Instalasi Rehabilitasi Medik
31. Instalasi Gizi
32. Unit Pelayanan Darah
33. IPSRS
34. Instalasi Rawat Jalan
35. Instalasi Rawat Inap
36. Instalasi Kamar Operasi
37. Instalasi UGD
38. Instalasi ICU
39. Panitia PPI
40. Panitia Ponek
41. Panitia K3
42. Pelayanan TB
• Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Prima Husada secara berkala
(paling lama 2 tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan
prosedur keselamatan pasien yang dipergunakan di Prima Husada
• Ditetapkan minimal 5 (dari seluruh indikator) indikator utama yang sensitif
untuk dianalisa lebih jauh sesuai dengan keadaan Puskesmas. Indikator
utama ini direview setiap tahun dan diganti apabila perlu. Pemilihan ini
didasarkan pada konsensus antara pimpinan dengan panitia mutu dan
keselamatan pasien.
• Kriteria pemilihan indikator utama adalah:
4. Proses utama yang kritikal
5. Proses risiko tinggi
6. Proses yang cenderung bermasalah

Validasi dan analisa Data Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien :

• Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Prima Husada melakukan pencatatan
kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada Direktur
Puskesmas secara berkala.
• Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien UPTD Puskesmas Kismantoro
melakukan analisa terhadap kegiatan pemenuhan indikator, dengan cara

41
 membandingkan secara internal, yaitu dengan bulan sebelumnya dan dengan
standar yang telah ditetapkan.
• Dilakukan validasi data oleh Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien apabila
terdapat:
7. Indikator atau proses yang baru diberlakukan
8. Kecenderungan peningkatan atau penurunan angka pemenuhan
indikator
9. Terdapat variasi dari pencatatan pemenuhan indikator
10. Data yang dianggap meragukan
11. Secara berkala (3 bulan sekali) dilakukan terhadap semua data indikator
dan dilaporakan dalam laporan triwulan panita PMKP.
12. Secara berkala (1 bulan sekali) pada indikator utama.
• Validasi data dilakukan dengan menelusuri ke lapangan untuk melihat
bagaimana data dikumpulkan dan dicatat. Apabila diperlukan dilakukan
pengumpulan data kembali oleh individu yang berbeda.

Meningkatkan dan Mempertahankan Mutu dan Keselamatan Pasien: Manajemen

Risiko

Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan dengan menggunakan

pendekatan proaktif dalam melaksanakan manajemen risiko di semua unit/bagian
UPTD Puskesmas Kismantoro. Analisis risiko merupakan proses untuk mengenali
bahaya (hazard) yang mungkin terjadi dan bagaimana potensi kegawatan dari
bahaya tersebut.
Langkah-langkah manajemen risiko:
1) Identifikasi Risiko
2) Menetapkan prioritas risiko
3) Analisis risiko
4) Pengelolaan risiko
5) Evaluasi
Langkah manajemen risiko seperti yang digambarkan dibawah ini:

42
Gambar 5.1 Diagram Manajemen Risiko

Alat-alat manajemen risiko yang digunakan di UPTD Puskesmas Kismantoro

antara lain:
1. Non statistical tools: untuk mengembangkan ide, mengelompokkan,
memprioritaskan dan memberikan arah dalam pengambilan keputusan. Alat-
alat tersebut meliputi Fish bone, Bagan alir, RCA, FMEA
2. Statistical tools seperti Diagram parato, lembar periksa (check sheet)

B. Root Causes Analysis (RCA)

Langkah-langkah melakukan RCA:

1. Investigasi kejadian
2. Rekonstruksi kejadian
3. Analisis sebab :mengidentifikasi penyebab masalah
4. Menyusun rencana tindakan
5. Melaporkan proses analisis dan temuan

B. Bagan alir/diagram alur/flow chart:

Digunakan untuk menggambarkan urutan langkah dari suatu proses spesifik
yang dipakai untuk mengidentifikasi masalah, menganalisis masalah serta
menentukan “ideal path” dalam perencanaan perbaikan.
Simbol-simbol yang digunakan pada Bagan Alir ditunjukan pada gambar
dibawah ini:

43
 Awal/ akhir
proses Penghubu
ng

Kegiatan
Keput
usan

Gambar 5.2 Simbol yang digunakan

C. FMEA (Failure Mode and Cause Analysis)
Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci dan mengenali
model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan
penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan dan mencari solusi dengan
melakukan perubahan disain/prosedur.
Delapan tahap FMEA (JCAHO, 2005)
1. Memilih proses yang berisiko tinggi dan membentuk tim
2. Membuat diagram proses atau alur proses dengan flow chart yang rinci
3. Untuk setiap kemungkinan kegagalan (failure mode), identifikasi efek yang
mungkin terjadi ke pasien (the effect)
4. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke pasien
(RPN)
5. Melakukan root cause analysis dari failure mode
6. Desain ulang proses
7. Analisa dan ujicobakan proses yang baru
8. Terapkan dan awasi proses yang sudah didesain ulang tadi
Tabel 5.1 Risk Priority Numbers (RPN)
S O D
Severity (Keparahan) Occurence Detectable
(Keseringan) (Terdeteksi)
6. Minor 6. Hampir tidak pernah 6. selalu terdeteksi
7. Moderate terjadi 7. sangat mungkin
8. Minor Injury 7. jarang terdeteksi
9. Mayor Injury 8. kadang-kadang 8. Mungkin terdeteksi
10. Terminal 9. sering 9. Kemungkinan kecil
injury/death 10. sangat sering dan terdeteksi
pasti 10. Tidak mungkin
terdeteksi

Pelaksanaan :

44
RS memastikan bahwa seluruh staf yang terkait mampu melakukan analisis akar
masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa masalah tersebut terjadi untuk
kemudian menyusun rencana tindak lanjutnya.
• Analisis akar masalah (RCA) dilakukan untuk melakukan identifikasi apabila
ditemukan permasalahan dalam pemenuhan indikator mutu dan manajerial
serta pengelolaan insiden.
• Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikit satu kali dalam setahun dan
dibuat dokumentasinya, dengan menggunakan FMEA (Failure Mode and
Effect Analysis). Proses yang dipilih adalah proses dengan risiko tinggi.

45
 BAB VI

MONITORING DAN EVALUASI

1. Seluruh jajaran manajemen Prima Husada secara berkala melakukan

monitoring dan evaluasi program keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh
Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Prima Husada.
2. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Prima Husada secara berkala (paling
lama 2 tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan
pasien yang dipergunakan di Prima Husada.
3. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Prima Husada melakukan evaluasi
kegiatan setiap bulan dan membuat tindak lanjutnya.
4. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Prima Husada melakukan analisa
pemenuhan indikator setiap tiga bulan dan membuat tindak lanjutnya (laporan
triwulan).
5. Alur pelaporan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien:

46
 BAB VII

PENUTUP

Pedoman yang disusun ini merupakan langkah awal sebagai pedoman/panduan bagi
Puskesmas untuk melakukan pengukuran, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
Indikator RS. Pedoman ini diharapkan dapat diterapkan oleh RS dan menjadi
pedoman bersama dalam mengukur Indikator Puskesmas.

Hasil pengukuran indikator Puskesmas tersebut kedepannya diharapkan dapat

diakses dan dipublikasikan untuk perbaikan internal Puskesmas dan eksternal untuk
bukti akuntabilitas pada masyarakat. Buku pedoman ini masih dalam tahap
perkembangan sehingga tidak menutup kemungkinan adanya masukan demi
tercapainya perbaikan bagi buku pedoman ini

DIREKTUR PUSKESMAS
PRIMA HUSADA

ttd

DR. LOVI KRISSADI

47