PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KISMANTORO
Terbis RT 03/ RW 01 Desa Kismantoro
Kecamatan Kismantoro, Kode Pos 57696
e_mail : puskesmaskismantoro@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KISMANTORO

NOMOR : C / IX/ / / 2017 XXXXXXXX
TENTANG
KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN
PELAPORAN KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD), KEJADIAN
POTENSIAL CEDERA (KPC) DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)
DI UPTD PUSKESMAS KISMANTORO
KEPALA UPTD PUSKESMAS KISMANTORO

Menimban : a bahwa dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

g keselamatan pasien tenaga klinis wajib berperan aktif dalam
pelaksanaannya
b. bahwa untuk melaksanakan tanggung jawab
tersebut,tenagaklinis
perlu melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan
kasus
Kejadian Tidak Diinginkan, Kejadian Potensial Cedera dan
Kejadian Nyaris Cedera

c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu

menetapkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Kismantoro tentang Keharusan Melakukan Identifikasi,
Dokumentasi dan Pelaporan Kasus Kejadian Tidak
Diinginkan,
Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera

Mengingat : 1. Undang-UndangRepublik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan Bahwa pasien mempunyai hak untuk
memperoleh pelayanan yang bermutu dan aman (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan
2 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama dan Tempat Praktek
Mandiri
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691
Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/ SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
 MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KISMANTORO

n TENTANG KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI,
DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KASUS KEJADIAN
TIDAK DIHARAPKAN, KEJADIAN POTENSIAL CEDERA
DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA

Kesatu : Semua petugas di UPT Puskesmas Kismantoro apabila

menemukan kasus Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial
Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera mempunyai kewajiban untuk
melaksanakan identifikasi

Kedua : Kewajiban untuk untuk melaksanakan penanganan Kejadian Tidak

Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris
Cedera merupakan tanggung jawab Tim Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien (PMKP).

Ketiga : Semua petugas di UPT Puskesmas Kismantoro apabila

menemukan kasus Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial
Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera wajib melakukan dokumentasi
dan membuat laporan

Keempat : Laporan yang dimaksud dalam diktum kedua harus dibuat tertulis
dengan menggunakan formulir yang tersedia di sekretariat Tim
Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien paling
lambat 2x24 jam.

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di

kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Kismantoro
:
Pada
tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Kismantoro

Dr.Muhammad Nasir
NIP.19700803200701 1 021
 Lampiran : Keputusan Kepala UPT
Puskesmas
KISMANTORO
Tentang : Identifikasi, Dokumentasi
dan Pelaporan KTD, KPC
dan KNC
Nomor : /2017
Tanggal : Mei 2017

Identifikasi, Dokumentasi dan Pelaporan KTD, KPC dan KNC

Pengertian
Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap
kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibtakan cedera yang dapat dicegah pada pasien terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian
Potensial Cedera.
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalaha insiden yang mengakibatkan cedera
pada pasien.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi
tidak timbul cedera.
Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensial untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius.

Daftar Insiden Keselamatan Pasien

9 Insiden kesalahan cara pemberian obat KNC/KTD

10 Insiden kesalahan dosis obat KNC/KTD

11 Insiden kesalahan pencampuran obat KNC/KTD

12 Insiden kesalahan sampling KNC/KTD

13 Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat KNC/KTD

pengambilan sampel

14 Insiden kesalahan penyediaan sampel KTD

15 Insiden kesalahan menginput hasil KNC/KTD

16 Insiden kesalahan pengoperasian alat KTC/KNC/

KTD
17 Insiden kesalahan pencampuran reagen KTC/KNC/
KTD

18 Insiden kesalahan menyampaikan hasil KNC/KTD

pemeriksaan

19 Insiden kesalahan pengambilan sampel KTC/KNC/

KTD

20 Peletakan reagen tidak pada tempatnya KPC

21 Bahan tanpa label KPC

22 Insiden kesalahan pembacaan resep KNC/KTD

23 Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien KTC/KTD

rawat jalan

24 Insiden kelebihan/kekurangan penyerahan obat KTC/KTD

pada pasien rawat jalan

25 Insiden kesalahan dosis obat KNC/KTD

26 Insiden penggunaan antibiotik ganda KTC/KNC

27 Insiden reaksi alergi obat KTD

28 Obat tanpa label waktu expired KPC

29 Tulisan tangan yang tidak terbaca pada penulisan KPC

resep

30 Persediaan obat yang tidak lengkap KPC

31 Insiden kesalahan pemakaian alat kesehatan KTC/KTD

31 Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat KTC/KTD

pemeriksaan

32 Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam KPC

medis

33 Kabel listrik yang terbuka KPC

34 Alat yang tidak dikalibrasi KPC

35 Lantai licin KPC

36 Tempat sampah tanpa label KPC

37 Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan KPC

38 Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box KPC

39 Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang KPC

dengan benar

40 Kursi roda tanpa rem KPC

41 Identifikasi pasien yang tidak lengkap KPC

42 Peletakan alat steril yang tidak pada tempatnya KPC

 43 Peletakan alat medis yang tidak pada tempatnya KPC

44 Penggunaan fungsi brankar yang tidak sesuai KPC

fungsinya

Jenis Kejadian Sentinel yang harus dilaporkan

Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit atau
kondisi yang mendasari penyakitnya.
Kehilangan fungsi utama (mayor) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi.

Ditetapkan di : Kismantoro
Pada tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Kismantoro

Dr.Muhammad Nasir
NIP.19700803200701 1 021
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KISMANTORO
Terbis RT 03/ RW 01 Desa Kismantoro
Kecamatan Kismantoro, Kode Pos 57696
e_mail : puskesmaskismantoro@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTPUSKESMAS KISMANTORO

NOMOR : C/IX/SK/ /V /2017
TENTANG
PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO KLINIS
KEPALA UPT PUSKESMAS KISMANTORO

Menimbang : a bahwa untuk menjamin perbaikan mutu layanan klinis di

PuskesmasKismantoro, maka perlu dilaksanakan manajemen
terhadap risiko klinis yang mungkin terjadi.

b. bahwa dalam melaksanakan manajemen risiko klinis perlu

dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut terhadap
risiko – risiko yang yang mungkin terjadi dalam pelayanan
klinis.

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu

menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kismantoro
tentang Penerapan Manajemen Risiko Klinis

Mengingat : 1. Undang-UndangRepublik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan Bahwa pasien mempunyai hak untuk
memperoleh pelayanan yang bermutu dan aman (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan

2 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran.

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang

Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama dan Tempat Praktek
Mandiri

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691
Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1457/MENKES/ SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

KISMANTORO TENTANG PENERAPAN
MANAJEMEN RISIKO KLINIS

Pertama : Pelaksanaan pelayanan klinis di Puskesmas wajib

menerapkan manajemen risiko klinis.

Kedua : Penerapan manajemen risiko klinis sebagaimana dalam

diktum Pertama harus menggunakan pedoman
manajemen risiko klinis sebagai panduannya

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Kismantoro
:
Pada
tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Kismantoro

Dr.Muhammad Nasir
NIP.19700803200701 1 021
 Lampiran : Keputusan Kepala UPT
Puskesmas
KISMANTORO
Tentang : Pedoman Manejemen
Resiko
Nomor : /2017
Tanggal : Mei 2017

PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO KLINIS

A.Latar belakang
Menejemen resiko merupakan proses identifikasi ,evaluasi, mengendalikan dan
meminimalkan resiko resiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh. Manejemen
resiko layanan klinis adalah suatu pendekatan untuk mengenal keadaan yang
menempatkan pasien pada suatu resiko dan tindakan untuk mencegah terjadinya
resiko tersebut.

Menejemen resiko layanan klinis dipuskesmas dilaksanakan untuk meminimalkan

resiko akibat adanya layanan klinis oleh tenaga kesehatan di puskesmas yang
berdampak pada pasien maupun petugas.

B.Tujuan
Tujuan utama penerapan menejemen resiko klinis di puskesmas adalah untukeselamatan
pasien dan petugas.
Memberi panduan bagi petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang
paling aman untuk pelanggan puskesmas

C. Kegiatan
1. Identifikasi Resiko
2. Analisa Resiko ( Resiko Assesment)
3. Evaluasi Resiko
4. Tindakan Perbaiakan

D. Dokumentasi
Seluruh Kegiatan menejemen resiko layanan klinis didokumentasikan dan dilaporkan
ke kekepala puskesmas.

D.Penutup
Demikian gambaran singkat tentang penerapan Menejemen resiko klinis puskesmas
kismantoro.

Ditetapkan di : Kismantoro
Pada tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Kismantoro

Dr.Muhammad Nasir
NIP.19700803200701 1 021