PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEGANDON
Pahlawan No 10 Ds Tegorejo - Pegandon Kabupaten Kendal
KP. 51357 Telpon 0294383705 Email : puskpegandon@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PEGANDON
NOMOR :

TENTANG
PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD), KEJADIAN
POTENSIAL CEDERA (KPC) KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PEGANDON

Menimbang : a. bahwa perencanaan, monitoring dan evaluasi mutu

layanan klinis serta keselamatan menjadi tanggung
jawab tenaga yang bekerja dilayanan klinis;
b. bahwa dalam menindak lanjuti hal tersebut diatas
maka perlu dilakukan identifikasi permasalahan
mutu layanan klinis, potensi terjadi resiko,
dilakukan dengan menggunakan indikator-
indikator layanan klinis yang ditetapkan oleh
puskesmas dengan acuan yang jelas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b maka perlu
menetapkan Keputusan Kepala Unit Pelaksana
Teknis Dinas Pusat Kesehatan Masyarakat
Pegandon tentang Penanganan Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Potensial Cedera (KPC),

1
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009, tentang
Kesehatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal di Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri, dan Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pencegahan Dan
Pengendalian Infeksi ;

MEMUTUSKAN

Menetapka :
n
KESATU : Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat
Kesehatan Masyarakat Pegandon Tentang Penanganan
Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
KEDUA : Penanganan kejadian tidak diharapkan, kejadian
potensial cedera dan kejadian nyaris cedera harus
ditangani dengan baik dan diatur dengan SOP dan
sesuai dengan panduan penanganan Kejadian Tidak
2
 Diharapkan (KTD), Kondisi Potensial Cedera (KPC),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) yang tercantum dalam
lampiran keputusan ini yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
KETIGA : Bahwa untuk kelancaran proses pelaporan mengenai
kejadian tidak diinginkan (KTD), kondisi potensial
cidera (KPC), kejadian nyaris cidera (KNC) maka perlu
ditetapkan formulir pelaporan insiden, buku insiden,
dan panduan tabel matriks untuk grading insiden serta
perlunya sosialisai alur pelaporan insiden kepada
seluruh staf. Kewajiban untuk melaksanakan
penanganan kejadian tidak diharapkan, kejadian
potensial cedera dan kejadian nyaris cedera merupakan
tanggung jawab tim peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien yang berkoordinir dengan tim
manajemen mutu;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Pegandon
pada tanggal 10 Januari 2018.

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
PEGANDON

Dr TURIDIN

LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA
TEKNIS DINAS PUSAT KESEHATAN
3
 MASYARAKAT PEGANDON TENTANG
PENANGANAN KEJADIAN TIDAK
DIHARAPKAN (KTD), KEJADIAN
POTENSIAL CEDERA (KPC) KEJADIAN
NYARIS CEDERA (KNC)
Nomor :
Tanggal : 10 Januari 2018

PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD), KONDISI

POTENSIAL CEDERA (KPC), KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) DI
UPTD PUSKESMAS PEGANDON

I. Pendahuluan
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana puskesmas
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan untuk tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.

Tujuan dari ditetapkannya sasaran keselamatan pasien adalah

untuk mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran
menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan
sehingga kejadian yang tidak diharapkan dapat dicegah melalui
perencanaan pelayanan yang komprehensif dengan melibatkan pasien
berdasarkan haknya.

Secara terminologi dapat dijabarkan sebagai berikut:

4
1. Insiden keselamatan pasien ( patient safety Incident): setiap
kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien
2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): suatu kejadian yang tidak
diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau
kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis
atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah
3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC): suatu kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera
serius tidak terjadi, karena “keberuntungan” (misal pasien terima
suatu obat kontraindikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena
“pencegahan” (suatu obat dengan over dosis lethal akan diberikan,
tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat
diberikan), atau “peringanan” (suatu obat dengan over dosis lethal
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan anti dotenya)
4. Kejadian Potensial cidera adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
5. Kejadian sentinel : suatu KTD yang mengakibatkan kematian
atau cedera serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat
tidak diharapkan atau tidak dapat diterima, seperti operasi bagian
tubuh yang salah
6. Sembilan solusi keselamatan pasien di puskesmas:
a) Perhatikan nama obat, rupa dan ucapan yang mirip
b) Pastikan identifikasi pasien dalam pemberian obat,
tindakan, cairan / tranfusi dan laboratorium
c) Komunikasi secara benar saat serah terima /
pengoperan pasien
d) Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang
benar
e) Kendalikan cairan elektrolit pekat
f) Pastikan akurasi pemberian obat pada saat pengalihan
pelayanan
g) Hindari salah kateter dan salah sambung slang
h) Gunakan alat injeksi sekali pakai

5
 i) Tingkatkan kebersihan tangan untuk pencegahan
infeksi nosocomial.

II. Tema
Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera
dan Kejadian Nyaris Cedera akan meningkatkan mutu pelayanan medis.

III. Tujuan
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas
b. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas terhadap pasien dan
masyarakat
c. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial
Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera di Puskesmas
d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi penanggulangan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian
Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera

IV. Sasaran
a. Puskesmas
b. Puskesmas Pembantu
c. Poskesdes
d. Posyandu
e. Pusling

V. Bentuk Kegiatan
Penanganan terhadap terjadinya kasus Kejadian Tidak Diharapkan,
Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera adalah sebagai
berikut :
1. Identifikasi kasus, pencatatan di dalam buku KTD, KNC, KPC
2. Mengisi formulir pelaporan insiden yang telah disediakan
3. Setelah selesai mengisi buku insiden dan formulir pelaporan
insiden segera serahkan kepada atasan langsung pelapor
( koordinator unit)
4. Koordinator unit memeriksa buku insiden dan formulir
pelaporan insiden kemudian melakukan grading resiko terhadap
insiden yang dilakukan
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan
analisis yang akan dilakukan sebagai berikut:
a.Grade biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung,
waktu maksimal 1 minggu

6
 b.Grade hijau : investigasi sederhana oleh atasan langsung,
waktu maksimal 2 minggu
c.Grade kuning : Investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/RCA oleh tim manajemen mutu puskesmas, waktu
maksimal 45 hari.
d. Grade merah : Investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/RCA oleh tim manajemen mutu puskesmas, waktu
maksimal 45 hari.
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan
hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke tim PMKP
Puskesmas.
7. Tim PMKP berkoordinator dengan tim manajemen mutu
puskesmas untuk menganalisis kembali hasil investigasi dan
laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan atau RCA dengan melakukan Regrading.
8. Untuk grade kuning atau merah tim manajemen mutu
puskesmas akan melakukan analisis akar masalah/ Root Cause
Analysis (RCA)
9. Setelah melakukan RCA tim mutu puskesmas akan membuat
laporan dan merekomendasi untuk perbaikan sehingga mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada
kepala puskesmas .
11. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan
umpan balik kepada unit kerja terkait.
12. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim manajemen mutu
puskesmas.

Adapun cara menetapkan grading untuk menentukan tindak lanjut

investigasi dan analisis yang akan dilakukan adalah menggunakan

ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO.

Penilaian matriks risiko bertujuan untuk menentukan derajat risiko
suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.

a. Dampak
Penilaian dampak adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien
mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal, seperti tabel berikut.
7
 Tabel Penilaian Dampak Klinis/Konsekuensi/Severity
Tingkat Risiko Deskripsi Dampak

Tidak Tidak ada cedera

1
Signifikan

2 Minor  Cedera ringan mis. luka lecet

 Dapat diatasi dengan pertolongan
pertama
3 Moderat  Cedera sedang mis. luka robek
 Berkurangnya fungsi
motorik/sensorok/psikologis atau
intelektual (reversibel), tidak
berhubungan dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang
waktu perawatan
4 Mayor  Cedera luas/berat mis. Cacat,
lumpuh
 Kehilangan fungsi
motorik/sensorok/psikologis atau
intelektual (reversibel), tidak
berhubungan dengan penyakit
5 Katastropi Kematian yang tidak berhubungan
k dengan perjalanan penyakit

b. Probabilitas
Penilaian tingkat probabilitas adalah seberapa seringnya insiden
tersebut terjadi, seperti tabel berikut.
Tabel Penilaian Probabilitas/Frekuensi

Tingkat Risiko Deskripsi

1 Sangat jarang/Rare (>5 thn/kali )

2 Jarang/Unlikely (2-5 thn/kali )

3 Mungkin/Possible (1-2 thn/kali )

4 Sering/Likely (beberapa kali/thn )

Sangat sering/Almost certain (tiap

5
minggu/bulan)

(Sumber: Pedoman Pelaporan IKP PERSI)

8
 Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, masukkan dalam
Tabel Matriks. Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari
warna bands risiko.

SKOR RISIKO

SKOR RISIKO = Dampak X

Untuk menentukan skor risiko, digunakan matriks grading risiko seperti

tabel berikut.

1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri

2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara
frekuensi dan dampak
Tabel Matriks Grading Risiko

Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor Katastropi

Signifikan k

1 2 3 4 5

Sangat sering
terjadi (tiap
minggu/bulan) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Sering terjadi
(beberapa
kali/thn ) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Mungkin
terjadi
Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1-2 thn/kali )

Jarang terjadi

(2-5 thn/kali ) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

9
Sangat jarang
terjadi (>5
thn/kali ) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

(Sumber: Pedoman Pelaporan IKP PERSI)

Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada penilaian

risiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya
sama, maka untuk memilih prioritasnya, dapat menggunakan warna
bands risiko.

Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat

warna yaitu :Biru, Hijau, Kuning dan Merah, dimana warna akan
menentukan investigasi yang akan dilakukan.

Bands Biru dan Hijau : Investigasi sederhana

Bands Kuning dan Merah : Investigasi Komprehensif / RCA

Tabel Tindakan sesuai Tingkat dan Bands risiko

Level/Bands Tindakan

Ekstrim (sangat Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari

tinggi) Membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
Direktur

High (tinggi) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji
dengan detil & perlu tindakan segera serta
membutuhkan perhatian top manajemen

Moderat (sedang) Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling

lama 2 minggu. Manajer/Pimpinan klinis sebaiknya
menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko

Low (rendah) Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana, paling

lama 1 minggu, diselesaikan dengan prosedur rutin

(Sumber: Pedoman Pelaporan IKP PERSI)

VI. Penutup
10
 Demikian program ini disusun untuk memberikan gambaran
mengenai penanganan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial
Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera di Puskesmas Pegandon.

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
PEGANDON

Dr TURIDIN

Lampiran I :

FORMULIR PELAPORAN INSIDEN KE TIM MANAJEMEN MUTU

PUSKESMAS PEGANDON

(RAHASIA,TIDAK BOLEH DIFOTO COPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X

24 JAM)

LAPORAN INSIDEN

1. DATA PASIEN

NAMA :
NO RM :
ALAMAT :
UMUR :
JENIS KELAMIN : L / P
Penanggung Biaya :  Umum
 BPJS
Pasien
 Lain-lain
Tanggal :
masuk/berobat ke
Puskesmas

II. RINCIAN KEJADIAN

Tanggal dan Waktu

11
Insiden
Tanggal dan Jam :
Kronologis insiden :

Tipe insiden : Kejadian Nyaris Cidera/KNC

Kejadian Tidak diharapkan
Orang pertama yang : Karyawandokter/perawat/petugas lainnya
menemukan insiden Pasien
Keluarga/pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain…………………….sebutkan
Insiden terjadi pada : Pasien
Karyawan/dokter
Pendamping pasien
pengunjung
Tempat insiden/lokasi :
kejadian
Insiden terjadi pada : ………………………………………
pasien (sesuai kasus penyakit)
Unit terkait yang : ………………………………………
menyebabkan insiden (unit kerja terkait)
Akibat insiden : Kematian
terhadap pasien Cedera irreversible/berat
Cedera reversible/sedang
Cedera ringan
Tidak ada cedera
Tindakan segera : …………………………………………….
setelah kejadian, dan
hasilnya
Tindakan dilakukan : Tim terdiri dari……………………………………..
oleh Dokter
Perawat/bidan
Petugas lainnya
Apakah kejadian yang : Ya / tidak
sama pernah terjad di Jika ya, kapan? Dan langkah kerja apa yang telah
unit kerja yang lain? diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang
12
 sama?........................................................................
...................
……………………………………………………………………
……………………………
……………………………………………………………

Pembuat : Penerima laporan :

laporan
Paraf : Paraf :

Tanggal : Tanggal terima :

lapor

Grading risiko kejadian (diisi oleh atasan pelapor)

biru hijau kuning merah

13
14
Lampiran II :

BUKU REGISTER INSIDEN PENDAFTARAN

Nama Umur
L P Insiden/Kronologis Nama Tindakan Setelah
No Tgl Pasien/ Alamat Nama Pelapor
Insiden Terlapor Kejadian
No Rm
1 22/1/ Supiati 38 Donosa Cm salah masuk Loket Supiyati Petugas
2018 /11256 ri ke poli tujuan mengambil cm
patebo yang di poli
n umum ke poli gigi
2 7/2/2 Nurul 6 Winong Cm salah masuk Loket Mukhayat Petugas
018 ikhsan ngamp ke poli tujuan mengambil cm
/3430 el yang di poli gigi ke
poli umum
3 10/3/ Runti/ 59 Dawun Cm salah masuk Loket Runti Petugas
2018 309 gsari ke poli tujuan mengambil cm
pegand yang di poli
on umum ke poli gigi
4 3/7/2 Royana 36 Dawun Cm salah masuk Loket Royanah Petugas
018 h/5197 gsari ke poli tujuan mengambil cm
pegand yang di poli
on umum ke poli gigi
5 6/11/ Tugiya 60 Tegorej Cm salah masuk Loket Tugiyah Petugas

15
 2018 h/9764 o/pega ke poli tujuan mengambil cm
ndon yang di poli
umum ke poli gigi
6 12/12 Andora 5 Wonos Pasien memberikan Loket Yanuar Petugas
/2018 kinan/ ari KIB atas nama seharusnya lebih
10845 pegand ibunya sedangkan teliti dalam
on yang berobat mengidentifikasi
anaknya pasien yang akan
berobat
7 17/12 Naira 11 Kebong Salah masukin poli Loket Wahyu Pasien
/2018 aulia/1 /2 agung tujuan mengambilkan cm
1101 pasien yang
berada di bp
umum dan
diberikan ke poli
anak (mtbs)
8 11/4/ Nur 33 Sedayu Salah masukin poli Loket Nur auliyah Petugas
2019 aliyah/ tujuan mengambil cm
7113 yang di poli
umum ke poli gigi
9 27/4/ Mujaya 33 Tegorej Salah masukin poli Loket Mujayanah Petugas
2019 nah/50 o tujuan mengambil cm

16
 52 yang di poli
umum ke poli gigi

BUKU REGISTER INSIDEN URI

No Tgl Nama Umur Alamat Insiden/Kronol Nama Nama Pelapor Tindakan Setelah
L P
Pasien ogis Insiden Terlapor Kejadian

17
 /No
Rm
1 11/1/ Sifa 1 pucangrejo Jatuh dari Rawat Orang tua Ditemani orang tua
2018 ayuda tempat tidur inap
2 15/2/ ngasm 75 Margomuly Terpleset Rawat Keluarga pasien Hematum
2018 an o dikamar mandi inap
3 7/1/2 manis 86 Galih Jatuh dari Rawat Keluarga pasien Tidak ada hematum
019 ah tempat tidur inap
4 15/1/ musto 42 kebonagun Jatuh dari Rawat Keluarga pasien Tidak ada hematum
2019 fiyah g tempat tidur inap
5 22/2/ Sarmi 62 Winong Infus bocor Rawat Keluarga pasien Aff infus dan pasang
2019 inap infus lagi
6 23/2/ Medin 1 Puguh Jatuh dari Rawat Keluarga pasien Tidak ada hematum
2019 a tempat tidur inap
7 9/3/2 m. 1 Sumbersar Jatuh dari Rawat Keluarga pasien Tidak ada hematum
019 irsyad i tempat tidur inap
ul
8 18/4/ Eka n. 8 Margomuly Jatuh dari Rawat Keluarga pasien Tidak ada hematum
2019 a o tempat tidur inap

18
 BUKU REGISTER INSIDEN PONED

Nama Umur
L P
Pasien Insiden/Kronol Nama Tindakan Setelah
No Tgl Alamat Nama Pelapor
/No ogis Insiden Terlapor Kejadian
Rm
1 8/10/ Mukso 34 Pandes Pingsan dari Poned Keluarga pasien Hematoma pada dahi
2018 dah cepiring kamar mandi
2 11/10 Maslic 31 Margomuly Pingsan dari Poned Keluarga pasien Tidak ada luka /

19
 /2018 hah o kamar mandi memar

BUKU REGISTER INSIDEN FARMASI

Nama Umur
L P
Pasien Insiden/Kronol Nama Tindakan Setelah
No Tgl Alamat Nama Pelapor
/No ogis Insiden Terlapor Kejadian
Rm
1 15/1/ Murya Tegorejo Ada 2 nama Farmasi Muryati Alamat pasien dicari ,
2018 ti pasien sama obat diminta kembali,
dan pasien diberi obat
yang sesuai dengan

20
 resep oleh dokter
2 11/1/ Anind Knc Farmasi Keluarga pasien Konsul ulang , obat
2018 ya yang di tulis dobel
sakya satunya di batalkan
3 12/1/ Kasmi Knc interaksi Farmasi Keluarga pasien Konsul ulang, gg di
2018 ni obat coret kontra indikasi
4 17/1/ Sofyan Salah nama Farmasi Sofyan fadli Konsultasi ulang
2018 fadli dan alamat
5 5/3/2 Nabila Podosari Salah nulis Farmasi Orangtua Konsultasi ke bp
019 oktim alamat umum untuk
atul mencocokan dengan
kartu pendaftaran
6 11/3/ Laelat Wonosari Salah nulis Farmasi Orangtua Konsultasi ke bp
2019 ul alamat umum untuk
fajariy mencocokan dengan
ah kartu pendaftaran

21
 BUKU REGISTER INSIDEN POLI GIGI

Nama Umur
L P Insiden/Kronol Nama Tindakan Setelah
No Tgl Pasien/No Alamat Nama Pelapor
ogis Insiden Terlapor Kejadian
Rm
1 8/3/2 Sunarni/ Cm salah Loket Sunarni Memberikan
018 17231 masuk ke poli pengertian kepada
tujuan pasien dan meminta
maaf, Petugas
mengambil cm yang
salah masuk
2 10/3/ Runti/309 Cm salah Loket Runti Memberikan

22
 2018 masuk ke poli pengertian kepada
tujuan pasien dan meminta
maaf, Petugas
mengambil cm yang
salah masuk
3 22/3/ Agus eko. Cm salah Loket Agus eko. s Memberikan
2018 s/200 masuk ke poli pengertian kepada
tujuan pasien dan meminta
maaf, Petugas
mengambil cm yang
salah masuk
4 27/3/ Ulin nuha/ Cm salah Loket Ulin nuha Memberikan
2018 21876 masuk ke poli pengertian kepada
tujuan pasien dan meminta
maaf, Petugas
mengambil cm yang
salah masuk
5 27/3/ M alham Cm salah Loket Keluarga Memberikan
2018 fayna masuk ke poli pasien pengertian kepada
s/833 tujuan pasien dan meminta
maaf, Petugas

23
 mengambil cm yang
salah masuk
6 14/5/ Sunardi / Setelah Gigi Sunardi Petugas gigi harus
2018 3096 pencabutan lebih berhati-hati
pasien lemas/ dalam tindakan
kringat dingin pencabutan
7 3/7/2 Royanah/ Cm salah Loket Royanah Memberikan
018 5197 masuk ke poli pengertian kepada
tujuan pasien dan meminta
maaf, Petugas
mengambil cm yang
salah masuk
8 3/7/2 Nuryanah/ Cm salah Loket Nuryanah Memberikan
018 5200 masuk ke poli pengertian kepada
tujuan pasien dan meminta
maaf, Petugas
mengambil cm yang
salah masuk
9 6/11/ Tugiyah/ Cm salah Loket Tugiyah Memberikan
2018 9764 masuk ke poli pengertian kepada
tujuan pasien dan meminta
maaf, Petugas

24
 mengambil cm yang
salah masuk
10 8/3/2 Muzaki Pasien Loket Kelg pasien Meminta petugas loket
019 Hanip/914 mendaftar ke untuk lebih teliti
5 poly gigi setelah dalam membagi
ditunggu CM,petugas jg
ternyata CM meminta ma’af kpd
masuk ke poly kelg pasien
anak
11 11/4/ Nur Pasien Loket Kelg Pasien Petugas harus lebih
2019 Aliyah / mendaftar ingin teliti dlm membagi CM
07113 periksa ke poli sesuai tempat yg
gigi tetapi yg dituju
memanggil BP
Umum
12 27/4/ Mujayanah Pasien Loket Kelg Pasien Petugas harus lebih
2019 /05052 mendaftar ingin teliti dlm membagi CM
periksa ke poli sesuai tempat yg
gigi tetapi yg dituju
memanggil BP
Umum
13 27/4/ Asif Fetan Pasien Loket Kelg pasien Petugas harus lebih

25
 2019 Nuha/010 mendaftar ingin teliti dlm membagi CM
77 periksa ke poli sesuai tempat yg
gigi tetapi yg dituju
memanggil BP
Umum
14 30/4/ Cinta Pasien Loket Kelg Pasien Petugas harus lebih
2019 Layratu mendaftar ingin teliti dlm meembagi
periksa ke poli CM sesuai tempat yg
gigi tetapi yg dituju
memanggil BP
Umum
15 6/5/2 Puji Lestari Pasien Loket Kelg Pasien Petugas harus lebih
019 mendaftar ingin teliti dalam membagi
periksa ke poly CM sesuai tempat yg
gigi tetapi dituju
dipanggil di BP
umum

26
 BUKU REGISTER INSIDEN UGD

Nama Umur
L P
Pasien Insiden/Kronol Nama Tindakan Setelah
No Tgl Alamat Nama Pelapor
/No ogis Insiden Terlapor Kejadian
Rm
1 24/1/ Kenzi/ Petugas ugd Apotik Ugd Petugas apotik lebih
2018 23020 meminta ke banyak lagi untuk
petugas farmasi pengadaan Narang ke
untuk dinas
mengambil
infus set mikro
2 13/3/ Nadia Pasien ugd Ugd Keluarga pasien Memberikan
2019 ainun menginfus pengertian kepada
nisa/1 pasien gagal pasien dan meminta
3996 dan menginfus maaf untuk infus
ulang

27