KEPUTUSAN KEPALA KLINIK SEMEN TONASA MEDICAL CENTRE

NOMOR: /STMC-42.30/SK-UKP.IV/08-2017

TENTANG

KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KASUS

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTC), KEJADIAN POTENSIAL CEDERA (KPC) DAN

KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK SEMEN TONASA MEDICAL CENTRE,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien tenaga klinis wajib berperan aktif dalam
pelaksanaannya.
b. bahwa untuk melaksanakan tanggung jawab tersebut, tenaga
klinis perlu melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan
kasus Kejadian Tidak Diinginkan (KTD),Kejadian Potensial
Cedera (KPC) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Klinik Semen Tonasa Medical
Centre tentang Keharusan Melakukan Identifikasi, Dokumentasi
dan Pelaporan Kasus Kejadian Tidak Diinginkan (KTC), Kejadian
Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan no.9 tahun 2014 tentang Klinik
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.46 tahun 2016 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK SEMEN TONASA MEDICAL CENTRE

TENTANG KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI,
DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KASUS KEJADIAN TIDAK
DIHARAPKAN (KTD), KEJADIAN POTENSIAL CEDERA (KPC) DAN
KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

KESATU : Semua petugas di Klinik Semen Tonasa Medical Centre apabila

menemukan kasus Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
mempunyai kewajiban untuk melaksanakan identifikasi.
KEDUA : Semua petugas di Klinik Semen Tonasa Medical Centre apabila
menemukan kasus Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) wajib
melakukan dokumentasi dan membuat laporan.
KETIGA : Laporan yang dimaksud dalam diktum Kedua dilaporkan secara lisan
kepada dokter penanggung jawab layanan pada saat kejadian
dimaksudkan untuk pencegahan cedera atau pemberian pertolongan
sesegera mungkin.
KEEMPAT : Laporan tertulis dibuat oleh petugas yang bersangkutan dengan
menggunakan formulir pelaporan KTD, KPC dan KNC kepada Tim
Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien paling
lambat 2x24 jam.
KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Biring Ere

Pada tanggal : 7 Agustus 2017

KEPALA KLINIK
SEMEN TONASA MEDICAL CENTRE

Dr. Sujasmin Nur

NIK. 6595256

FORMULIR PELAPORAN KTD, KPC,KNC DAN KEJADIAN SENTINEL

 KLINIK SEMEN TONASA MEDICAL CENTRE

RAHASIA TIDAK BOLEH DI FOTO COPY, DI LAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24 JAM

I. DATA PASIEN
Nama :
No MR :
Umur :

 > 0 - 1 bulan > 1 bulan – 1 tahun

 > 1 – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun

 > 15 tahun – 30 tahun > 30 – 65 tahun

 > 65 tahun
Jenis Kelamin
Laki – laki Perempuan
Penanggung Biaya Pasien

 Pribadi Asuransi swasta

 Askes pemerintahan Perusahaan

 Jamkesmas Jaminan Kesehatan Daerah

Tanggal Pemeriksaan :………………………jam : ………………

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan waktu insiden
Tanggal :…………………
2. Insiden :…………………………………………………………………………
3. Kronologis insiden :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
4. Jenis Insiden

 Kejadian Nyaris Cedera / KNC

(near Miss)

 Kejadia Tidak Cedera / KTC (No

Harm)

 Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)

 Kejadian Sentimel (sentimel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden

 Karyawan : Dokter / Perawat / petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / pendamping pasien
 Pengunjung
  Lain-lain ……………………………………………………(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada :

 Pasien
 Lain-lain………………………………………………………(sebutkan)
Mis : karyawan / pengunjung / pendamping / keluarga pasien,
lapor ke3 RS

7. Insiden menyangkut pasien :

 Pasien rawat jalan
 Pasien UGD
 Lain-lain…………………………………………………………
(sebutkan)

8. Tempat insiden
Lokasi kejadian : ………………………………………………...(sebutkan)
(Tempat Pasien Berada)

9. Unit Terkait Yang Menyebabkan Insiden

10. Unit Kerja Penyebab …………………………………………….(sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien

 Kematian
 Cedera Irreversibel / cedera berat
 Cedera reversibel / cedera sedang
 Cedera ringan
 Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan setelah segera kejadian, dan hasilnya :

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
13. Tindakan di lakukan oleh :
Tim : terdiri dari
Dokter
Perawat
Petugas lainnya :
…………………………………………………………………………

14. Apakah kerjadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain ?
Ya Tidak
Apabila YA isi bagian di bawah ini
Kapan ? dan langkah / tindakan apa yang di ambil pada unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………

Pembuat laporan penerima laporan

 Paraf (………………………) Paraf (……………………)

Tanggal Terima………………………………..

Tanggal Melapor …………………………..