PEMERINTAHAN KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DETUSOKO
Jln.Ende - Maurole, Km.33

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS DETUSOKO
NOMOR:

TENTANG:
KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN
PELAPORAN KASUS KTD, KTC, KPC DAN KNC

KEPALA PUSKESMAS DETUSOKO

Menimbang: a. Bahwa untuk memberikan pelayanan pada pasien di Puskesmas, maka

jajaran petugas klinis di Puskesmas harus melakukan identifikasi,
dokumentasi dan pelaporan pada kasus KTD, KTC, KPC dan KNC.

b Bahwa sehubungan dengan butir tersebut diatas ditetapkan harus

. melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan pada kasus KTD,
KTC, KPC dan KNC

Mengingat: 1 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2014. Tentang

. Tenaga Kesehatan

2 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009. Tentang

. Kesehatan

3 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004. Tentang

. Praktik Kedokteran

4 Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Panduan

. Praktek Klinis Dokter di Fasilitas Pelayanan Primer

5 Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011

. Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

6 Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008

. Tentang Redkam Medik
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEHARUSAN

MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN
KASUS KTD, KTC, KPC DAN KNC

Kesatu : Petugas petugas pelayanan klinis (dokter, dokter gigi, perawat, bidan,
analis keshatan dan apoteker) mempunyai keharusan melakukan
identifikasi, dokumentasi dan pelaporan pada kasus KTD, KTC, KPC dan
KNC yang terjadi di Puskesmas

Kedua : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diperbaiki
sesuai ketentuan

, Di tetapkan di: Detusoko

Pada Tanggal :
KEPALA PUSKESMAS DETUSOK

MAURITIUS TIMBA
LAMPIRAN 1

Keputusan Kepala Puskesmas Detusoko

Nomor :
Tanggal :

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL DI PUSKESMAS DETUSOKO

RAHASIA, TIDAK BOLEH DI FOTO COPY, DILAPORKAN

LAPORAN INSIDEN KTD, KTC, KPC, KNC DAN KEJADIAN SENTINEL

I. DATA PASIEN
Nama :
No MR : Ruangan :
Umur: 0-1 Bulan >1Bulan- 1 Tahun
>15 Tahun- 30 Tahun >5Tahun- 15 Tahun
>65 Tahun >30Tahun-65 Tahun
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Penanggung : Pribadi Asuransi Swasta
Biaya Pasien
BPJS pemerintah Perusahaan
Tanggal masuk Puskesmas..................................Jam.....................................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal:........................................................jam......................................................
2. Insiden:.....................................................................................................................
3. Kronologi Insiden:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
4. Jenis Insiden
a. KTD
b. KTC
c. KPC
d. KNC
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden
a. Karyawan: Dokter/ Perawat/ Bidan/ Petugas Lainnya
 b. Pasien
c. Keluarga/ Pendamping Pasien
d. Pengunjung
e. Lain-lain...........................................................................................(Sebutkan)
6. Inseiden Terjadi Pada:
a. Pasien
b. Lain-lain.............................................................................................................
Mis: Karyawan/Pengunjung/Pendamping/Keluarga Pasien, Lapor ke K3
Puskesmas
7. Insiden Menyangkut Pasien
a. Pasien rawat inap
b. Pasien UGD
c. Pasien persalinan
d. Lain-lain
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian......................................................................................(Sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Unit Kerja Tempat Terjadinya Insiden
Unit kerja...............................................................................................(Sebutkan)
10. Akibat Insiden Terhadap Pasien
a. Kematian
b. Cedera Irreversible/ Cedera Berat
c. Cedera Reversibel/ Cedera Sedang
d. Cedera Ringan
e. Tidak ada cedera
11. Tindakan Yang Dilakukan Segera Setelah Kejadian, dan Hasilnya :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
12. Tindakan Dilakukan Oleh:
a. Tim: Terdiri dari..........................................................................................................
b. Dokter
c. Perawat
d. Bidan
 e. Petugas lainnya..........................................................................................................
13. Apakah Kejadian Yang Sama Pernah Terjadi di Unit Kerja Lain:
a. Ya
b. Tidak
(Apabila jawaban ‘’YA’’ isi dibagian bawah ini)
Kapan ? dan langkah/ tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut
untuk mencegah terulang kejadian yang sama?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Pembuat Laporan Penerima Laporan
Paraf Paraf
Tanggal Terima Tanggal Lapor
14. Grading Resiko Kejadian (Diisi oleh atasan pelapor)
1.Biru 2.Hijau 3.Kuning 4.Merah
NB* Pilih salah satu jawaban
LAMPIRAN 2

Keputusan Kepala Puskesmas Detusoko

Nomor :
Tanggal :

FORMULIR LAPORAN KE TKP DI PUSKESMAS DETUSOKO

RAHASIA, TIDAK BOLEH DI FOTO COPY, DILAPORKAN

LAPORAN KTD, KTC, KPC DAN KNC

1. Tanggal dan Waktu Ditemukan KTD, KTC, KPC Dan KNC

Tanggal..................................................Jam.............................................................
2. KTD, KTC, KPC Dan KNC
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. Orang Yang Pertama Kali Melaporkan Insiden
a. Karyawan: Dokter/ Perawat/ Bidan/ Petugas lainnya...................(Sebutkan)
b. Pasien
c. Keluarga/ Pendamping pasien
d. Pengunjung
e. Lain-lain........................................................................................(Sebutkan)
4. Lokasi Diketahui KTD, KTC, KPC Dan KNC
.............................................................................................................(Sebutkan)
5. Unit/ Departmen Terkait KTD, KTC, KPC Dan KNC
.............................................................................................................(Sebutkan)
6. Tindakan Yang Dilakukan Selama Ini dan Hasilnya
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
7. Tindakan Dilakukan Oleh
a. Tim terdiri dari...........................................................................................................
b. Perawat
c. Bidan
d. Petugas lainnya..........................................................................................................
8. Apakah Kejadian Yang Sama Pernah Terjadi Di Unit Kerja Lain?
a. Ya
 b. Tidak
(Apabila jawaban ‘’YA’’ isi dibagian bawah ini)
Kapan ? dan langkah/ tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut
untuk mencegah terulang kejadian yang sama?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Pembuat Laporan Penerima Laporan

Paraf Paraf
Tanggal Terima Tanggal Lapor
LAMPIRAN 3

Keputusan Kepala Puskesmas Detusoko

Nomor :
Tanggal :

TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN-PMKP PUSKESMAS
RAHASIA, TIDAK BOLEH DI FOTO COPY, DILAPORKAN

 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan
bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian,
analisa penyebab dan rekomendasi.
 Isilah semua data pada laporan insiden keselamatan pasien dengan lengkap, jangan
dikosongkan agar dapat dianalisa
 Segera kirimkan laporan ini langsung ke tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien puskesmas
I. DATA PUSKESMAS
1. Data Puskesmas
a. Kapasitas tempat tidur............................................................Tempat tidur
b. Provinsi (Lokasi):..............................................................................................
c. Tanggal laporan insiden di kirim ke tim PMKP Puskesmas..............................
2. Data Pasien
Umur: 0-1 Bulan >1Bulan- 1 Tahun
>15 Tahun- 30 Tahun >5Tahun- 15 Tahun
>65 Tahun >30Tahun-65 Tahun
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
3. Penanggungjawab Biaya
Penanggung : Pribadi Asuransi Swasta
Biaya Pasien
BPJS pemerintah Perusahaan
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal...................................................Jam..................................................................
2. Insiden
........................................................................................................................................
3. Kronologis Insiden
 .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
4. Jenis Insiden
a. KTD
b. KTC
c. KPC
d. KNC
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden
a. Karyawan: Dokter/ Perawat/ Bidan/ Petugas Lainnya
b. Pasien
c. Keluarga/ Pendamping Pasien
d. Pengunjung
e. Lain-lain...........................................................................................(Sebutkan)
6. Insiden Terjadi Pada
a. Pasien
b. Lain-lain.............................................................................................................
Mis: Karyawan/Pengunjung/Pendamping/Keluarga Pasien, Lapor ke K3
Puskesmas
7. Insiden Menyangkut Pasien
a. Pasien rawat inap
b. Pasien rawat jalan
c. Pasien UGD
d. Pasien persalinan
e. Lain-lain.........................................................................................................
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian..................................................................................(Sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Unit / Departmen Terkait Yang Menyebabkan Insiden
Unit kerja penyebab..........................................................................(Sebutkan)
10. Akibat Insiden Terhadap Pasien
a. Kematian
b. Cedera Irreversible/ Cedera Berat
c. Cedera Reversibel/ Cedera Sedang
d. Cedera Ringan
 e. Tidak ada cedera
11. Tindakan Yang Dilakukan Segera Setelah Kejadian, dan Hasilnya
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
12. Tindakan Dilakukan Oleh
a. Tim: Terdiri dari.......................................................................................................
b. Dokter
c. Perawat
d. Bidan
e. Petugas lainnya..........................................................................................................
13. Apakah Kejadian Yang Sama Pernah Terjadi di Unit Kerja Lain?
a. Ya
b. Tidak
(Apabila jawaban ‘’YA’’ isi dibagian bawah ini)
Kapan ? dan langkah/ tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut
untuk mencegah terulang kejadian yang sama?
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
III. TIPE INSIDEN
Tipe insiden...........................................................................................................................
Sub Tipe Insiden...................................................................................................................
IV. ANALISA PENYEBAB INSIDEN
1. Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat
menggunakan faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor eksternal/ luar Puskesmas
b. Faktor organisasi dan managemen
c. Faktor lingkungan kerja
d. Faktor tim
e. Faktor petugas dan kinerja
f. Faktor petugas
g. Faktor pasien
h. Faktor komunikasi
2. Penyebab langsung
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3. Akar penyebab masalah
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
4. Rekomendasi/ solusi
No Akar Masalah Rekomendasi/Solusi

NB*: Pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain

Di tetapkan di: Detusoko

Pada Tanggal :
KEPALA PUSKESMAS DETUSOK

MAURITIUS TIMBA