PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIDONI
Jl. Talang Gading NO.78 RT.07 Kec.Kalidoni
Telp.(0711) 712938 Email : puskesmaskalidoni@ymail.com

Formulir 1
FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL KE TIM KESELAMATAN PASIEN
DI PUSKESMAS KALIDONI

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

A. DATA PASIEN
Nama : ...............................................................................

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

No. Rekam Medis/Pendaftaran /Register : .....................................

Umur : …. Tahun …. B u l a n
Kelompok Umur* :
1 – 7 hari 8 hari – 28 hari
2 bulan – 11 bulan 1 tahun - 4 tahun
5 tahun - 9 tahun 10 tahun – 14 tahun
15 tahun - 19 tahun 20 tahun – 44 tahun
45 tahun – 59 tahun >59 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Tanggal Registrasi Pasien ………… Jam : ………….

Penanggung Biaya BPJS
Umum/pribadi
Asuransi perusahaan

B. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : ........................................... Pukul :......................................

2. Insiden : .............................................................................................

3. Kronologis Insiden
...............................................................................................................
...................................................................................................................
....................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
KejadianTidak Diharapkan (KTD)
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Kejadian Tidak Cedera (KTC

5. Insiden terjadi pada pasien yang akan melakukan pemeriksaan

: (sesuai kasus penyakit)
Keluarga Berencana
ANC (ibu hamil)
Persalinan dan paska persalinan (ibu nifas)
Imunisasi
Bayi dan balita
Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan Khusus (TB, VCT) Gigi
dan Mulut
Laboratorium
Gawat Darurat dan Tindakan
Lain-lain...........................................................................(sebutkan)

6. Dampak Insiden Terhadap Pasien:

Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada Cedera

7. Probabilitas
 Sangat jarang (>5 tahun/kali)
 Jarang (>2-5 tahun/kali)
 Mungkin (1-2 tahun/kali)
 Sering (beberapa kali/tahun)
 Sangat sering (tiap minggu/bulan)

8 . Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden

Tenaga Kesehatan : Dokter / Perawat / Bidan/Petugas lainnya
Pasien/penggguna layanan
Pasien lainya
Pengunjung
Penunggu pasien / Keluarga
Lain-lain...........................................................................(sebutkan)
9. Insiden terjadi pada:

Pasien di dalam gedung / fasyankes

Pasien di luar gedung / fasyankes

10. Tempat insiden

Pendaftaran dan Rekam Medik
Ruang Pemeriksaan Umum Ruang
Pemeriksaan Khusus Ruang
Kesehatan Gigi dan Mulut Ruang
KIA, KB dan Imunisasi
Ruang komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) Ruang
Farmasi
Ruang laboratorium
Ruang ASI
Ruang Gawat Darurat atau Ruang Tindakan
Luar gedung / Fasyankes :

- Puskesmas Keliling

- Puskesmas Pembantu

- Praktek Bidan Desa

- Posyandu

- Posbindu

- Pos UKK
Lain-lain...........................................................................(sebutka

11. Jenis Pelayanan yang menyebabkan insiden

Keluarga Berencana
ANC (ibu hamil)
Persalinan dan paska persalinan (ibu nifas)
Imunisasi
Bayi dan balita
Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan Khusus (TB, VCT)
 Gigi dan Mulut
Laboratorium
Farmasi
Gawat Darurat dan Tindakan
Lain-lain...........................................................................(sebutkan)

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

................................................................................................................
................................................................................................................

13. Tindak dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari : ..................................................................

Dokter
Perawat
Bidan
Petugas lainnya ................................................................................

14. Apakah kejadian insiden yang sama pernah terjadi pada Pelayanan lain?
Ya Tidak
Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada pelayanan tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
...............................................................................................................
................................................................................................................

............................ ...........................
Pembuat Laporan : Penerima Laporan :
Paraf : ............................ Paraf : ...........................

Tgl Terima : .............................. Tgl Lapor : ...........................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH NB. * = pilih satu
jawaban