-1 -

Formulir 1
FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL
Nama Puskesmas .................................
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

A. DATA PASIEN
Nama : ...............................................................................
No. Rekam Medis/Pendaftaran /Register : .....................................
Umur : …. Tahun …. B u l a n … h a r i
Kelompok Umur* :
 0 – 7 hari  8 hari – 28 hari
 1 bulan – 11 bulan  1 tahun - 4 tahun
 5 tahun - 9 tahun  10 tahun – 14 tahun
 15 tahun - 19 tahun  20 tahun – 44 tahun
 45 tahun – 59 tahun  >59 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Tanggal Pelayanan ………………
Tanggal Registrasi Pasien ………… Jam : ………….
Penanggung Biaya  BPJS
 Umum/pribadi
 Asuransi perusahaan

B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ........................................... Pukul :......................................
2. Insiden : .............................................................................................
3. Kronologis Insiden
...............................................................................................................
...................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
 Kejadian Tidak Cedera (KTC)
5. Insiden terjadi pada pasien yang akan melakukan pemeriksaan :
(sesuai kasus penyakit)
 Keluarga Berencana
 ANC (ibu hamil)
 Persalinan dan paska persalinan (ibu nifas)
 Imunisasi
 Bayi dan balita
 Pemeriksaan Umum
 -2 -
 Pemeriksaan Khusus (TB, VCT)
 Gigi dan Mulut
 Laboratorium
 Gawat Darurat dan Tindakan
 Lain-lain .......................................................................... (sebutkan)
6. Dampak Insiden Terhadap Pasien:
 Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada Cedera
7. Probabilitas
 Sangat jarang (>5 tahun/kali)
 Jarang (>2-5 tahun/kali)
 Mungkin (1-2 tahun/kali)
 Sering (beberapa kali/tahun)
 Sangat sering (tiap minggu/bulan)
8 . Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
 Tenaga Kesehatan : Dokter / Perawat / Bidan/Petugas lainnya
 Pasien/penggguna layanan
 Pasien lainya
 Pengunjung
 Penunggu pasien / Keluarga
 Lain-lain .......................................................................... (sebutkan)
9. Insiden terjadi pada:
 Pasien di dalam gedung / fasyankes
 Pasien di luar gedung / fasyankes
10. Tempat insiden
 Dalam gedung / Fasyankes :
o Pendaftaran dan Rekam Medik
o Ruang Pemeri ksaan Umum
o Ruang Pemeri ksaan Khusus
o Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
o Ruang KIA, KB dan Imunisasi
o Ruang komunikasi, informasi dan edukasi (KIE)
o Ruang Farmasi
o Ruang Persalinan
o Ruang rawat Pasca persalinan
o Ruang laboratorium
o Ruang ASI
o Ruang Gawat Darurat atau Ruang Tindakan
 Luar gedung / Fasyankes :
- Puskesmas Keliling
- Puskesmas Pembantu
 -3 -
- Praktek Bidan Desa
- Posyandu
- Posbindu
- Poskesdes
- Poskestren
- Poskestrad
- Pos UKK
 Lain-lain .......................................................................... (sebutkan)

11. Jenis Pelayanan terkait insiden

 Keluarga Berencana
 ANC (ibu hamil)
 Persalinan dan paska persalinan (ibu nifas)
 Imunisasi
 Bayi dan balita
 Pemeriksaan Umum
 Pemeriksaan Khusus (TB, VCT)
 Gigi dan Mulut
 Laboratorium
 Farmasi
 Gawat Darurat dan Tindakan
 Lain-lain .......................................................................... (sebutkan)
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
................................................................................................................
................................................................................................................
13. Tindak dilakukan oleh* :
 Tim : terdiri dari : ..................................................................
 Dokter
 Perawat
 Bidan
 Petugas lainnya ................................................................................
14. Apakah kejadian insiden yang sama pernah terjadi pada Pelayanan lain?
 Ya  Tidak
Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada pelayanan tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
...............................................................................................................

Pembuat Laporan ............................ Penerima Laporan ...........................

Paraf : ............................ Paraf : ...........................
Tgl Terima .............................. Tgl Lapor ...........................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB. * = pilih satu jawab
-4 -