FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS WARA BARAT

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
RAHASIA TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMA 2 X 24
A. JAM
DATA PASIEN
Nama : .............................................................................................................
No MR : .............................................................................................................
Umur : .............................................................................................................
Kelompok umur : 0 -1 Bulan > 1 bulan – 1 tahun

> 1 tahun- 5 tahun > 5 tahun-1 5 tahun

> 15 tahun- 30 tahun > 30 tahun- 65 tahun

> 65 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien : Pribadi BPJS Perusahaan

Pemerintah Asuransi swasta Lain-lain

Tanggal masuk Puskesmas Wara Barat : .............................................. jam :.............................

B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan waktu insiden
2. Insiden :...................................................................................................................................
3. Kronologi Insiden
.................................................................................................................................................

4. Jenis insiden*

Kejadian nyaris cedera ?KNC (Near Miss)

Kejadian tidak diharapkan ?KTD (Adversese Event)/ Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Kejadian tidak cedera

KPC

5. Orang pertama melaporkan insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien

Keluarga / Pendamping pasien Pengunjung

6. Insiden terjadi pada*

Pasien
Lain-laim...................................................................................(sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping /Keluarga pasien, lapor ke Unit K3 puskesmas
7. Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap Paien rawat jalan
Pasien UGD Lain-lain...........

8. Tempat insiden
Lokasi kejadian .................................................................................................(Sebutkan)
(tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien

Dalam gedung Luar gedung

10. Unit / departemen terkait yng menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab.......................................................................(sebutkan)

11. Akibat Insiden terhadap pasien*

Kematian Cedera irreversibel /cedera berat
Cedera Ringan Cedera Versibel / cedera sedang
Tidak Cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

13. Tindakan yang dilakukan oleh* :

Tim : Terditi dari :...................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnnya.....................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lainnya/*
Ya Tidak
Apabila ya isi bagian di bawah ini
Kapan ? dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Pembuatan laporan :................................. Penerima laporan :...........................

Paraf :................................. Paraf :...........................

Tanggal terima :................................. Tanggal lapor :...........................

Grading Risiko Kejadian * (diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

Nb * = pilih satu jawaban

 FORMULIR
LAPORAN INSIDEN

Poli MTBS
 FORMULIR
LAPORAN INSIDEN

KIA
 FORMULIR
LAPORAN INSIDEN

KB
 FORMULIR
LAPORAN INSIDEN

UGD
 FORMULIR
LAPORAN INSIDEN

PROG TB

FORMULIR
LAPORAN INSIDEN

Rekam medis

FORMULIR
LAPORAN INSIDEN

IMUNISASI
 FORMULIR
LAPORAN INSIDEN

POLI GIGI
 FORMULIR
LAPORAN INSIDEN

LABORATORIUM

FORMULIR
LAPORAN INSIDEN

persalinan

FORMULIR
LAPORAN INSIDEN
PUSKESKEL BATTANG BARAT

FORMULIR
LAPORAN INSIDEN

PUSKESKEL BATTANG

FORMULIR
LAPORAN INSIDEN
PUSKESKEL TAMARUNNDUNG

FORMULIR
LAPORAN INSIDEN
PUSKESKEL LEBANG