PUSKESMAS WARA BARAT

Jl. Lasaktia Raja Km 4 Lebang Telp. (082293188105)

Website:Pkmwarabarat.com/email:pkmwabar@gmail.com
MR.6/RI/2020
PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK HUMPTY DUMPTY
NAMA : NO. RM :
TANGGAL LAHIR : RUANGAN :
DIAGNOSIS : TGL/JAM :
FAKTOR RESIKO SKALA POIN SKOR PASIEN
Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
Usia
7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki - laki 2
Jenis kelamin
Perempuan 1
Neurologi 4
Respiratori , dehidrasi , anemia , anorexia , syncope 3
Diagnosa
Perilaku 2
Lain – lain 1
Keterbatasan daya pikir 3
Ganguan kognitif Pelupa , berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1
Respon terhadap Riwayat jatuh atau bayi/balita yang ditempatkan ditempat
4
pembedahan, sedasi dan tidur
anestesi Pasien yang menggunakan alat bantu bayi/balita dalam 3
ayunan
Pasien ditempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Dalam 24 jam 3
Dalam 48 jam 2
Lebih dari 48 jam/tidak ada respon 1
Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti depresan, 3
Penggunaan obat –
diuretik dan narkotik
obatan
Salah satu dari obat diatas 2
Obat – obatan lainnya/tanpa obat 1

Keterangan :
Kategori skor < 7 Resiko Rendah ( RR )
7 – 11 Resiko Sedang ( RS )
Resiko Tinggi : ≥ 45
Resiko Sedang : 25 - 44
Resiko Rendah : 0 - 24

CATATAN :
Jenis Obat yang dimaksud :
1. Sedative 5. Phenotiazine
2. Hipnotik 6. Narkotik/metadon
3. Anti depresan 7. Laksatif/diuretik
4. Barbiturat