PT.

EL- HAKIM
RS. Khusus Bedah Rwamangun Nomor RM : ……………………………………………………
Jl. Balai Pustaka Raya No.29 - 31
Rawamangun , Jakarta Timur 13220 Nama : …………………………………………………...
Telp. 021. 4893531 Fax. 021- 4710918,
E-mail : rs rawamangun@gmail.com
Tanggal Lahir : ……………………………………………………

ASESMEN RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY PADA PASIEN ANAK

TANGGAL/ JAM
Skor
NO PARAMETER KRITERIA

1 UMUR  Dibawah 3 Tahun 4

 3 -7 Tahun 3
 7 - 13 Tahun 2
 >13 Tahun 1
2 Jenis Kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
3 Diagnosa  Kelainan Neurologi 4
 Perubahan dalam oksigenasi (masalah
nafas, dehidrsi, anemia, anoreksia, 3
sinkop/sakit kepala , dll)
 Kelainan Psikis /Perilaku 2
 Diagnosi lain 1
4 Gangguan  Tidak sadar terhadap keterbatasan
Kognitif (gangguan kesadaran, retadrasi 3
mental)
 Lupa keterbatasan (Anak – anak yang 2
hiperaktif )
 Mengetahui kemampuan diri 1
5 Faktor lingkungan  Riwayat jatuh dari tempat tidur saat 4
bayi /anak
 Pasien menggunakan alat bantu/bayi
diletakan dalam tempat tidur bayi 3
/perabot rumah
 Pasien berada di tempat tidur 2
 Di luar area pasien 1
6 Respon terhadap
Operasi/obat  Dalam 24 jam 3
penenang/efek  Dalam 48 jam 2
anestesi  > 48 jam 1
Penggunaan Obat  Bermacam macam obat yang
digunakan : obat sedative (kecuali
pasien HCU yang menggunakan sedasi 3
), Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin,
Antidepresan, Laksans/Diuretik,
Narkotik
 Salah satu dari pengobatan diatas 2
 Pengobatan lain 1
JUMLAH SKOR

Tanda Tangan dan Nama Petugas yang menilai

INTERPRETASI
Tingkat Risiko
 Total Skor 7 – 11 : Risiko Rendah untuk Jatuh
 Total Skor ≥ 12 : Risiko Tinggi untuk Jatuh
 Skor minimal :7
 Skor Maksimal : 23