Penolakan Pasien untuk Menolak atau Tidak Melanjutkan

Pengobatan
No. Dokumen : 800/
/UKP/2018
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 20 Februari
SOP 2018
Halaman : 1/2
UPTD PUSKESMAS Tanda tangan
LINGKAR TIMUR LILIANA,SST,SKM
NIP.197202071990032001

1.Pengertian Prosedur yang mengatur hak pasien untuk menolak tindakan yang
hendak dilakukan terhadap dirinya dan mengakhiri pengobatan
serta perawatan atas tanggung jawab sendiri sesudah
memperoleh informasi yang jelas dari petugas tentang
penyakitnya.
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan
hak pada pasien untuk menolak pengobatan terhadap dirinya dan
mengakhiri pengobatan serta perawatan atas tanggung jawab
sendiri sesudah memperoleh informasi yang jelas dari petugas
tentang penyakitnya.
3.Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Lingkar Timur tentang Pelayanan
Klinis
4.Referensi UU RI No. 29, Pasal 52 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran
5. Alat/Perlengkapan Alat/Perlengkapan:
dan Langkah-langkah a. Alat Tulis.
Prosedur b. Buku Catatan.
c. Rekam medic

Langkah-langkah Prosedur:
1. Petugas menyiapkan formulir informed consent
2. Petugas memberitahukan kepada pasien atau keluarga
tentang hak pasien untuk bisa menolak tindakan atau rujukan
atau tidak melanjutkan pengobatan

3. Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya tentang

konsekuensi dari keputusan mereka
4. Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya tentang
tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut
5. Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya tentang
tersedianya alternaitf tindakan, pelayanan atau pengobatan
6. Petugas mempersiapkan formulir penolakan informed
consent
7. Petugas mengisi formulir informed consent
8. Petugas mempersilahkan pasien atau keluarganya untuk
menandatangani formulir informed consent

Sop Penolakan Pasien untuk Menolak atau Tidak Melanjutkan Pengobatan Page 2/2
6. Diagram Alir
Petugas menyiapkan formulir
informed consent

Petugas memberitahukan kepada pasien atau

keluarga tentang hak pasien untuk bisa menolak
tindakan atau rujukan atau tidak melanjutkan
pengobatan

Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya

tentang konsekuensi dari keputusan mereka

Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya

tentang tersedianya alternaitf tindakan, pelayanan
atau pengobatan

Petugas mempersiapkan formulir penolakan informed

consent. Petugas mengisi formulir informed consent

Petugas mempersilahkan pasien atau keluarganya

untuk menandatangani formulir informed consent

7.Hal-hal yang perlu Informed consent

diperhatikan
8.Unit Terkait Semua Poli dan unit pelayanan di UPTD Puskesmas Lingkar
Timur
9.Dokumen Terkait Rekam Medis, Seluruh poli klinik

10.Rekaman historis
perubahan No Yg diubah Isi Tanggal
perubahan mulai di
berlakukan

Sop Penolakan Pasien untuk Menolak atau Tidak Melanjutkan Pengobatan Page 2/2