PENOLAKAN PASIEN UNTUK

MENOLAK ATAU MELANJUTKAN

TINDAKAN PENGOBATAN

No.Dokumen :C-VII/034/2019

DINAS
No. Revisi : 00
KESEHATAN
KABUPATEN UPTD PUSKESMAS
HALMAHERA SOP LELEI
SELATAN Tanggal Terbit : 07 Februari
2019

Halaman :1/1

DITETAPKAN
OLEH KEPALA
UPTD Fahrudin U. Sabtu, SKM
PUSKESMAS NIP.19840312 2010011004
LELEI

1. Pengertian Prosedur yang mengatur hak pasien untuk menolak tindakan yang
hendak dilakukan terhadap dirinya dan mengakhiri pengobatan serta
perawatan atas tanggung jawab sendiri sesudah memperoleh
informasi yang jelas dari petugas tentang penyakitnya.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan hak
pada pasien untuk menolak pengobatan terhadap dirinya dan
mengakhiri pengobatan serta perawatan atas tanggung jawab sendiri
sesudah memperoleh informasi yang jelas dari petugas tentang
penyakitnya
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Lelei Nomor
188.4/025/2019 Tentang Hak dan Kewajiban Pasien di Puskesmas
Lelei
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan No. 290/ Menkes/ PER/ III/ 2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
5. Langkah- 1. Petugas memberitahukan kepada pasien atau keluarga
langkah tentang hak pasien untuk bisa menolak tindakan atau
rujukan atau tidak melanjutkan pengobatan
2. Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya tentang
konsekuensi dari keputusan mereka
3. Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya tentang

1
 tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut
4. Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya tentang
tersedianya alternaitf tindakan, pelayanan atau pengobatan
yang berkaitan dengan kondisi atau penyakit pasien
5. Petugas mempersiapkan formulir penolakan tindakan
6. Petugas mengisi formulir informed consent
7. Petugas mempersilahkan pasien atau keluarganya untuk
menandatangani formulir penolakan
6. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
7. Unit terkait Semua unit pelayanan

8. Dokumen terkait 1. Rekam Medis Pasien

2. Form Informed Consent
3. Informed refusal
4. Laporan tindakan
9. Rekaman Yang Isi Tanggal mulai
historis No
diubah perubahan diberlakukan
perubahan

2
 PENOLAKAN PASIEN
No. Dokumen : C-VII/034/2019
No. Revisi : 0
Tanggal Terbit : 07 Februari 2019
DAFTAR Halaman : 1-2
UPTD TILIK
PUSKESMAS
LELEI

Langkah Kegiatan Tidak

Ya Tidak
APAKAH Berlaku
1. Petugas memberitahukan kepada pasien atau keluarga tentang
hak pasien untuk bisa menolak tindakan atau rujukan atau
tidak melanjutkan pengobatan
2. Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya tentang
konsekuensi dari keputusan mereka
3. Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya tentang
tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut
4. Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya tentang
tersedianya alternaitf tindakan, pelayanan atau pengobatan
yang berkaitan dengan kondisi atau penyakit pasien
5. Petugas mempersiapkan formulir penolakan tindakan
6. Petugas mengisi formulir informed consent
7. Petugas mempersilahkan pasien atau keluarganya untuk
menandatangani formulir penolakan
Jumlah
Compliance rate (CR)

Kesimpulan : …………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
Petugas : …………………………………………………………………………………

3
Verifikator : …………………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………………