REAKSI ANAFILAKTIK

No. : 440/C.SOP.RPU.002/PKMCPY/2018
Dokumen
No. : KS.08.02/UKP-
Revisi SOP/002.001/PKMCPY/2022
SOP Tanggal : 13 Maret 2023
Terbit
Halaman : 1/3

UPT
Ajat Jatnika, SKM
PUSKESMAS
NIP.19760110 199903 1 003
CIPAYUNG
1. Pengertan Informed consent adalah adanya persetujuan dari pasien atau keluarga
atas tindakan medik yang akan dilakukan oleh dokter, setelah sebelumnya
diberikan informasi yang jelas atas tindakan tersebut.
Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
- Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam kondisi
sadar penuh
- Istri atau Suami
- Orang Tua atau Wali
- Keluarga terdekat
- Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang
bertandatangan, Orang Tua / Wali / Keluarga terdekat (Penanggung
Jawab)
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk:
-Memberikan inform consent
-Sarana mendapatkan legitimasi atas tindakan medis yang dilakukan
terhadap pasien
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Cipayung Nomor
HK.02.02/ADM-SK/006.000/PKMCPY/2022 tentang Pedoman Pelayanan
Kegawatdaruratan Di Puskesmas Cipayung

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan

Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Layanan Primer;
2. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 19 Tahun 2016 tentang Sistem
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu;
3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 47 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Kegawatdaruratan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 24 tahun 2022 tentang Rekam
Medik;
5. Keputusan Meneteri Kesehatan nomor 882/Menkes/SK/x/2009 tentang
Pedoman Penanganan Evakuasi Medik;
6. Keputusan Menteri Kesehatan nomor HK.01.07/MENKES/1186/2022
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter;
Keputusan Menteri Kesehatan nomor HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang
Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi.
5. Prosedur/ 1. Persiapan Alat dan Bahan
Langkah- Alat :
langkah a. ATK
b. Rekam Medik
c. Form rekam medis

2. Petugas Yang Melakukan :

a. Petugas Medis
b. Petugas Paramedis

3. Langkah-Langkah :
a. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
b. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan
yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan
dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
c. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan,
d. Petugasmemberikankesempatanpadapasienkeluargauntukmenerim
aataumenolaktindakan yang diberikan
e. Petugasmenjelaskanisi inform consent kepadakeluarga/pasien
f. Petugasmengisi inform consent
g. Petugas menyerahkan inform consent yang sudah diisi kepada
pasien/keluarga
h. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga membaca inform consent,
i. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga menandatangani form
inform consent beserta saksi
j. Petugas menyimpan form inform consent yang telah ditandatangani
pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien,
k. Petugas kesehatan mencatat hasil pemeriksaan dan tindakan pada
RM
6. Diagram alir Petugasmenyiapkanlembar Petugaskesehatanmenginfor Petugasmemastikantingkatpe
inform consent masikanmengenaiprosedurti mahamanpasiendankeluargat
ndakan yang akandilakukan erhadapinformasi yang
diberikan

Petugasmenjelaskanisi Petugasmemberikankese
Petugasmengisi inform
inform consent mpatanpadapasienkeluarg
consent
kepadakeluarga/pasien auntukmenerimaataumeno
laktindakan yang
diberikan

Petugasmenyerahkaninfo Petugasmempersilahkan
rmconsent yang pasien/
sudahdiisikepadapasien/k keluargamembacainform
eluarga consent

7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait Rawat jalan
Ruang Tindakan
9. Dokumen  Form inform consent
terkait  Rekammedis, buku register
10. Rekaman No. Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Historis Diberlakukan
Perubahan
Kebijakan Surat Keputusan
Kepala UPT
Puskesmas Cipayung
Nomor
HK.02.02/ADM-SK/0
06.000/PKMCPY/202
2 tentang Pedoman
Pelayanan
Kegawatdaruratan Di
Puskesmas Cipayung
Referensi 1. Peraturan Menteri
Kesehatan nomor
5 Tahun 2014
tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas
Kesehatan
Layanan Primer;
2. Peraturan Menteri
Kesehatan nomor
19 Tahun 2016
tentang Sistem
Penanggulangan
Gawat Darurat
Terpadu;
3. Peraturan Menteri
Kesehatan nomor
47 Tahun 2018
tentang
Pelayanan
Kegawatdaruratan
;
4. Peraturan Menteri
Kesehatan nomor
24 tahun 2022
tentang Rekam
Medik;
5. Keputusan
Meneteri
Kesehatan nomor
882/Menkes/SK/x/
2009 tentang
Pedoman
Penanganan
Evakuasi Medik;
6. Keputusan
Menteri
Kesehatan nomor
HK.01.07/MENKE
 S/1186/2022
tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi
Dokter;
Keputusan Menteri
Kesehatan nomor
HK.02.02/MENKES/6
2/2015 tentang
Praktik Klinis Bagi
Dokter Gigi.
 INFORMED CINSENT
No. :C.SOP.RTD.002/PKMCPY/2018
Dokumen
DAFTA No. Revisi : 00
Tanggal : 23 Februari 2018
R TILIK Terbit
Halaman : 1/1

UPTD
Ajat Jatnika, SKM
PUSKESMAS
CIPAYUNG NIP.19760110 199903 1003

Unit :………………………………………………………….............
Nama Petugas :………………………………………………………….............
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………….........

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugasmenyiapkan lembar inform consent?
2 Apakah Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur
tindakan yang akan dilakukan?
3 Apakah Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan
keluarga terhadap informasi yang diberikan?
4 Apakah Petugas memberikan kesempatan pada pasien keluarga
untuk menerima atau menolak tindakan yang diberikan?
5 Apakah Petugas menjelaskan isi inform consent kepada
keluarga/pasien?
6 Apakah Petugas mengisi inform consent?
7 Apakah Petugas menyerahkan inform consent yang sudah diisi
kepada pasien/keluarga?
8 Apakah Petugas mempersilahkan pasien/keluarga membaca
inform consent?
9 Apakah Petugas mempersilahkan pasien/keluarga
menandatangani form inform consent beserta saksi?
10 Apakah Petugas menyimpan form inform consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam
medis pasien?
11 Apakah Petugas kesehatan mencatat hasil pemeriksaan dan
tindakan pada RM?

CR = ……% Bekasi, ………………….2022

Pelaksana/Auditor
(…………………..)