INFORMED CONSENT

No.Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
SOP Tgl.Mulai :
berlaku
Halaman :
KABUPATEN DISAHKAN OLEH KEPALA UPT
BELITUNG UPT PUSKESMAS PERAWAS PUSKESMAS
PERAWAS

FOURGELINA TAMPUBOLON
NIP.198510042010012021

1. Pengertian Informed Consent adalah pemberian informasi kepada pasien dan

persetujuan pasien sebelum dilakukan tindakan medis dengan
tujuan memberi perlindungan terhadap tindakan yang akan
dilakukan oleh petugas .

2. Tujuan Sebagai pedoman petugas di dalam penyampaian informasi

kepada pasien dan pelaksanaan persetujuan pasien sebelum
melakukan tindakan medis

3. Kebijakan 1. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Perawas Nomor 003

Tahun 2015 Tentang pemmberian pelayanan klinis.
2. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Perawas No 017
Tahun 2015 tentang Hak dan Kewajiban pasien di
Puskesmas Perawas

3. Referensi 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktek Kedokteran pasal 45 ayat (1) sampai
dengan (6).
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 pasal 68
Tahun 2004 tentang tenaga kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1419/Menkes/PER/X/2015 Tentang Penyelenggaraan
Praktik Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
585/Menkes/PER/IX/1989 Tentang Persetujuan Tindakan
Medis

5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan formulir informed cosent

2. Petugas menjelaskan tentang diagnose penyakit dan
indikasi tindakan.
3. Petugas menjelaskan tentang tindakan yang akan
dilakukan.
4. Petugas menjelaskan tentang manfaat tindakan.
 5. Petugas menjelaskan tentang resiko/kemungkinan
komplikasi tindakan.
6. Petugas menjelaskan akibat jika tidak dilakukan tindakan.
7. Petugas menjelaskan informasi lainnya yang mungkin masih
diperlukan.
8. Petugas mengecek pemahaman pasien/keluarga.
9. Setelah pasien dan atau keluarga paham tentang tindakan
yang akan dilakukan dan disetuju untuk dilakukan tindakan,
petugas mengisi formulir informed consent.
10. Petugas meminta pasien atau keluarganya untuk
manandatangani formulir informed consent dengan disertai
saksi
11. Petugas menandatangani informed consent yang sudah
ditandatangani pasien atau keluarganya dan saksi.
12. Jika pasien atau keluarganya tidak setuju untuk dilakukan
tindakan, petugas meminta pasien atau keluaraganya untuk
menandatangani formulir penolakan tindakan.

6. Unit Terkait 1. Unit Gawat Darurat

 INFORMED CONSENT
No.Kode :
Terbitan :
No.Revisi :
SOP Tgl.Mulai :
berlaku
Halaman :
KABUPATEN DISAHKAN OLEH KEPALA UPT
BELITUNG UPT PUSKESMAS PERAWAS PUSKESMAS
PERAWAS

FOURGELINA TAMPUBOLON
NIP.198510042010012021

2. Unit BP Umum
3. Unit BP Gigi
4. Unit KIA-KB

Rekaman historis perubahan

No Isi Perubahan Tgl. Mulai

diberlakukan