INFORMED CONSENT

Nomor :
SOP No.Revisi : 01
Tgl.Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS Jetty Youla Kemur S. Kep. Ns
KUPA-KUPA Nip: 198101252005012016
1. Pengertian Adalah persetujuan dan penolakan yang diberikan oleh pasien dan
atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang
akan dilakukan terhadap dirinya serta resiko yang berkaitan
dengannya dan memberikan perlindungan terhadap petugas untuk
semua tindakan yang diberikannya.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan Langkah-langkah bagi petugas
dalam membuat langka-langka dalam membuat Informed
Consent.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kupa-Kupa tentang pelayanan
klinis mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan
dan rujukan.
4. Referensi - PMK RI Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2022 tentang akreditas pusat kesehatan masyarakat, klinik,
laboratorium kesehatan, unit transfusi darah , tempat mandiri
praktek dokter dan tempat praktik mandiri Dokter gigi.
5. Prosedur / 1. Pasien yang dilakukan tindakan medis wajib mengisi
Langka-Langka surat persetujuan tindakan medis.
2. Petugas mengambil blangko persetujuan tindakan medis
3. Petugas menjelaskan tentang isi formed consent
4. Bila setuju dengan tindakan yang akan dilakukan, maka
petugas mengisi data pesien dalam informed consent
5. Apabila pasien tindak menyetujui tindakan medis, maka
pasien atau keluarga menandatangani surat penolakan
tindakan .
6. Apabila pasien masi dibawah umur maka yang membuat
persetujuan informed consent adalah keluarga atau wali
pasien.
7. Apabila pasien suda cukup umur maka pasien sendiri
yang menanda tangai surat informed consent.
8. Pasien menanda tangani informed consent.
9. Saksi menanda tangani informed consent.
10. Petugas menanda tangani informed consent.
11. informed consent dimasukkan dalam rekam medis.
12. Petugas melakukan gko tindakan.
6. Bagan Alir
BalanInformed
Consent

7. Hal-hal yang Petugas harus menjelaskan isi dari formed consent ke pasien
perlu
diperhatikan
8. Unit - Pendaftaran dan R. Rekam Medis
Terkait - Semua unit pelayanan
9. Dokumen - Formulir Informed Consent
terkait - Rekam Medis
10.Rekaroan No Yang dirunah Sisi perubahan Tgl mulai
histori diperlakukan
perubahan
1 Kepala Puskemas Kepala
Puskesmas
2 Standar Prosedur Standar
Operasional Prosedur
Operasional
3 Diagram Alir Bagan Alir
4
5 NIP. Nip