INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD Puskesmas SUDARNA SUKMANA, SKM
Sagaranten NIP. 197012251992031004

1. Pengertian Persetujuan dan penolakan yang diberikan oleh pasien dan atau
keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang
akan dilakukan terhadap dirinya serta resiko yang berkaitan
dengannya dan memberikan perlindungan terhadap petugas untuk
semua tindakan yang diberikannya
2. Tujuan Sebagai acuan langkah – langkah bagi petugas untuk melakukan
persetujuan atau penolakan tindakan medis oleh pasien oleh petugas di
UPTD Puskesmas Sagaranten
Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor
440/026/KPTS/CNR/V/2022 Tentang Pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan Dan Penunjang (UKPP)
Referensi Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290 Tahun 2008
Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
5. Prosedur/ 1. Pasien yang akan dilakukan tindakan medis wajib mengisi surat
Langkah-langkah persetujuan atau penolakan medis UPTD Puskesmas Sagaranten.
2. Petugas mengambil form persetujuan atau penolakan tindakan
medis
3. Petugas menjelaskan ke pasien atau keluarga pasien tentang isi
informed consent dan mengisi tindakan yang akan dilakukan pada
form informed consent
4. Petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan pada form

6. informed consent
Jika pasien ke pasien
atau keluarga atau keluarga
pasien pasien
tidak setuju akan tindakan medis
yang dilakukan, maka petugas mengarahkan pasien atau keluarga
pasien untuk melingkari kata Menolak untuk dilakukan tindakan
medis dan meminta pasien atau kelurga pasien untuk
menandatangani informed consent tanpa paksaan dari pihak
manapun
7. Apabila pasien masih dibawah umur atau memiliki keterbatasan
dalam meyampaikan atau menerima informasi akan suatu tindakan
medis yang akan dilakukan, maka yang membuat persetujuan atau
penolakan medis adalah keluarga atau wali pasien
8. Jika pasien sudah cukup umur dan mampu memberikan serta
menerima informasi akan suatu tindakan medis yang dilakukan,
 maka yang membuat persetujuan atau penolakan medis adalah
pasien itu sendiri
9. Jika pasien atau keluarga pasien sudah mengisi lengkap informed
consent, maka petugas menandatangani form inform consent
sebagai dokter/ pelaksana dan saksi
10. Petugas memasukan form informes consent yang sudah terisi
lengkap pada rekam medis
11. Tindakan dapat dilakukan setelah pengisian informed consent
dilakukan
6. Bagan alir
7. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
8. Unit terkait  Pelayanan UKPP
 Pelayanan UKM
9. Dokumen terkait

Tanggal mulai di Tanggal mulai

No Isi perubahan
10. Rekaman historis berlakukan diberlakukan
perubahan