INFORMED CONSENT

No.
:
Dokumen
No. Revisi : 02
SOP Tgl. Terbit : 02 Januari 2023
Tgl. Mulai
: 02 Januari 2023
Berlaku
Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS
BATU JANGKIH H.MUNAWAR, S.Kep.,Ners
NIP. 197508201997031006

1. Pengertian Adalah persetujuan dan penolakan yang diberikan oleh pasien dan atau
keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap dirinya serta resiko yang berkaitan dengannya dan
memberikan perlindungan terhadap petugas untuk semua tindakan yang
diberikannya.
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas dalam membuat informed consent pasien yang
akan diberi tindakan atau rujukan.
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Batu Jangkih Nomor
077/B/SK/PKM-B/VIII/2023
tentang General dan Informed Consent.
4. Refrensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK
01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar Akreditasi Puskesmas;
5. Prosedur / 1. Pasien yang akan melakukan tindakan medis kepada pasien wajib
Langkah- langkah mengisi surat persetujuan
2. Petugas mengambil blanko surat persetujuan tindakan medis
3. Petugas menjelaskan mengenai diagnosis, indikasi, komplikasi,
prosedur tindakan, prognosa, dan alternatif jika pasien atau keluarga
pasien menolak dilakukan tindakan
4. Bila setuju dengan tindakan yang akan dilakukan, maka petugas
mengisi data pasien dalam informed consent
5. Apabila pasien tidak menyetujui tindakan medis, maka pasien atau
keluarga menulis penolakan tindakan
6. Apabila pasien masih dibawah umur maka yang membuat
persetujuan informed consent adalah keluarga atau wali pasien.
7. Apabila pasien sudah cukup umur maka pasien sendiri yang
menandatangani informed consent
5. Prosedur / 8. Pasien yang akan melakukan tindakan medis kepada pasien wajib
Langkah- mengisi surat persetujuan
langkah 9. Petugas mengambil blanko surat persetujuan tindakan medis
10. Petugas menjelaskan mengenai diagnosis, indikasi, komplikasi,
prosedur tindakan, prognosa, dan alternatif jika pasien atau keluarga
pasien menolak dilakukan tindakan
11. Bila setuju dengan tindakan yang akan dilakukan, maka petugas
mengisi data pasien dalam informed consent
12. Apabila pasien tidak menyetujui tindakan medis, maka pasien atau
keluarga menulis penolakan tindakan
13. Apabila pasien masih dibawah umur maka yang membuat
persetujuan informed consent adalah keluarga atau wali pasien.
14. Apabila pasien sudah cukup umur maka pasien sendiri yang
menandatangani informed consent
8. Petugas memeriksa kelengkapan informed consent sebelum
melakukan tanda tangan
9. Pasien menandatangani informed consent
10. Saksi dari keluarga menandatangani informed consent
11. Petugas menandatangani informed consent
12. Informed consent dimasukkan ke dalam rekam medis
7. Unit Terkait 1. Loket Pendaftaran dan Rekam Medis
2. Ruang Pemeriksaan Umum
3. Ruang KIA/KB
4. Ruang Kesehatan Anak dan Remaja
5. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
6. Ruang Vision Center
7. Ruang Konseling
8. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat
9. Rawat Inap
10. Ruang Persalinan
11. Laboratorium
12. Farmasi
LAMPIRAN

Riwayat Perubahan Dokumen

Tanggal Mulai
No. Yang Diubah Isi Perubahan
Diberlakukan
1. SK Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas 02 Januari 2021
No. No. /B1/SK/PKM-B/I/2021
03/A1/PKM-B/II/2020 tentang General dan Informed
tentang Jenis Layanan yang Consent
Tersedia di Puskesmas Batu
Jangkih
2. Prosedur/Langkah-langkah Petugas menjelaskan mengenai 02 Januari 2021
diagnosis, indikasi, komplikasi,
prosedur tindakan, prognosa, dan
alternatif jika pasien atau
keluarga pasien menolak
dilakukan tindakan

3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas 10 Agustus 2023

Batu Jangkih Nomor
078/B/SK/PKM- B/VIII/2023
tentang General dan
Informed Consent
Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan
BSrE UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 “Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik
dan/atau Hasil Cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah”