Informed Consent/Persetujuan Tindakan

NomorDokumen : WB/SOP/RPG/012
No.Revisi : 01
SOP
TanggalTerbit : 03/01/2022
Halaman :1/2

PUSKESMAS Hj.Wirdawati,SKM,M.M.Kes
WARA BARAT NIP : 19740511 199403 2 003

1. Pengertian Informed Consent adalah suatu kesepakatan/persetujuan pasien atas upaya medis
yang akan dilakukan oleh dokter/ paramedis lainnya terhadap dirinya, setelah
pasien mendapatkan informasi mengenai upaya medis yang dapat dilakukan untuk
menolong dirinya, disertai informasi mengenai segala resiko yang mungkin terjadi.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas untuk memberikan informed consent/persetujuan tindakan
pada pasien di pelayanan di Puskesmas Wara Barat
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No 01/SK/PKM-WB/PLP/1/2022 Tentang Jenis-Jenis
Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Wara Barat
4. Referensi UU No.29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
5. Prosedur/Langkah- 1. Persiapan Alat dan bahan :
langkah a. ATK
b. lembar informent consent
c. buku family polder
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Semua petugas Puskesmas
b. Dokter/Dokter gigi
c. Perawat/Perawat gigi
d. Bidan
3. Langkah-langkah :
a. Petugas menyapa pasien atau keluarga pasien dengan ramah
b. Petugas menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan, tujuannya dan
risikonya
c. Setelah pasien/keluarga pasien paham dan menyetujui, maka petugas
meminta tanda tangan persetujuan tindakan pada form informed consent
yang disaksikan oleh saksi dari pihak pasien dan saksi dari pihak
puskesmas (dokter/paramedis)
d. Jika tidak setuju, maka beri alternatif lain. Jika tetap tidak setuju, maka
pasien diminta tanda tangan bukti penolakan
e. Setelah informed consent ditanda tangani barulah tindakan medis
dilakukan
6. Bagan Alir
Menyapa Menjelaskan tindakan
pasien dengan yang akan dilakukan
ramah

Tidak Meminta
persetujuan
tindakan
Beri alternatif
lainnya/ttd bukti
penolakan Ya

Tanda tangan inform

concent

Selesai

7. Hal-hal yang perlu Pastikan pasien/keluarga pasien mengerti akan tindakan dan risiko tindakan yang
diperhatikan akan dilakukan
8. Unit terkait 1. Poli Umum
2. Poli Gigi&mulut
3. Poli Lansia
4. Ruang UGD/Tindakan
5. Ruang KIA/KB
6. Ruang Laboratorium
7. PUSTU/POSKESDES
9. Dokumen terkait 1. Arsip Informed Consent
2. Rekam Medik
10. Rekaman historis
perubahan No Yang diubah Isi yang diubah Tanggal mulai diberlakukan
1. Kebijakan SK Kepala 03/01/2022
Puskesmas

2
2