INFORM CONSENT

No.Dokumen : 440/03/68/SOP/PKM-BJT/I/2023

No.Revisi :
SOP
TanggalTerbit : 17 Januari 2023

Halaman : 1/2

UPT Rozes
PUSKESMAS Willem,SKM.MM
BANJIT NIP.198203052008041001

1. Pengertian Informed consent adalah persetujuan dan penolakan yang

diberikan oleh pasien dan atau keluarganya atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap dirinya
serta resiko yang berkaitan dengannya dan memberikan
perlindungan terhadap petugas untuk semua tindakan yang
diberikannya.

2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas dalam membuat informed consent

pasien yang akan diberikan tindakan

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Banjit Nomor:

440/01/21/SK/PKM-BJT/I/2023 tentang Pelayanan Klinis UPT
Puskesmas Banjit

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290 Tahun 2008 tentang

Persetujuan Tindakan Dokter

5.Prosedur / 1. Pasien yang akan dilakukan tindakan medis wajib mengisi

Langkah- surat persetujuan.
Langkah 2. Petugas mengambil blanko surat persetujuan tindakan medis
3. Petugas menjelaskan tentang isi informed consent
4. Bila setuju dengan tindakan yang akan dilakukan, maka
petugas mengisi data pasien dalam informed consent
5. Apabila pasien tidak menyetujui tindakan medis, maka pasien
atau keluarga menanda tangani surat penolakan persetujuan
6. Apabila pasien masih dibawah umur maka yang membuat
persetujuan informed consent adalah keluarga atau wali pasien
7. Apabila pasien sudah cukup umur maka pasien sendiri yang
akan menanda tangai surat persetujuan
8. Pasien menandatangani informed consent
9. Saksi menandatangani informed consent
10. Petugas menandatangani informed consent
11. Informed consent dimasukkan dalam rekam medis
12. Petugas melakukan tindakan.
6. Diagram -
Alir 1/2

7.Unit 1. Ruang Pendaftaran, Administrasi, dan Rekam Medis

Terkait 2. Ruang Pemeriksaan Umum
2/2