INFORMED CONSENT

No. Dok. :SOP.C/37.A8/PKM-WT/II/2023

S No. Revisi : 02
O
Tgl. Terbit : 02 Februari 2023
P
Halaman :1/2

UPT PUSKESMAS BUDI ANANTO

WAY TUBA NIP.19780723 200212 1 003

1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan dan penolakan yang

diberikan oleh pasien dan atau keluarganya atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap dirinya serta resiko yang berkaitan dengannya dan
memberikan perlindungan terhadap petugas untuk semua
tindakan yang diberikannya.
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas dalam membuat informed
consent pasien yang akan diberi tindakan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor: 445/032.A1/PKM-WT/II/2023
Tentang Pelayanan Klinis Pada UPT. Puskesmas Way Tuba.
4. Referensi KEPMENKES Nomor : HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama.
5. Alat dan Bahan 1) Alat :
a. Pena
b. Buku rekam medis
c. Formulir Informed consent

2) Bahan :
a. -
6. Langkah- 1) Pasien yang diberikan t indakan medis wajib mengisi surat
langkah persetujuan Tindakan Medis.
2) Petugas Mengambil blangko Persetujuan Tindakan Medis.
3) Petugas menjelaskan tentang isi Informed Consent.
4) Apabila pasien atau keluarga pasien setuju dengan
t indakan yang akan dilakukan, maka petugas mengisi
data pasien dalam informed consent.
5) Apabila pasien atau keluarga pasien tidak menyetujui
 tindakan medis, maka pasien atau keluarga
menandatangani surat penolakan tindakan.
6) Apabila pasien masih dibawah umur maka yang
membuat persetujuan informed consent adalah keluarga
atau wali pasien.
7) Apabila Pasien sudah cukup umur maka pasien sendiri
yang menandatangani persetujuan informed consent.
8) Pasien atau keluarga pasien menandatangani informed
consent.
9) Keluarga pasien menandatangani informed consent.
10) Petugas menandatangani informed consent.
11) Informed consent dimasukkan kedalam rekam medis.
12) Petugas melakukan tindakan.
7. Diagram Alir
(Kalau Petugas Menjelaskan dan
memberikan edukasi.
diperlukan)

Pasien / keluarga pasien mengisi lembar

persetujuan / penolakan (Inforned Consent)

Setuju

Ya Tidak

Petugas melakukan Petugas memberikan

tindakan alternatif pilihan

Petugas mengedukasi pasien

tetang alternatif pilihan

8. Unit terkait 1) Semua Unit Pelayanan

9. Dokumen terkait 1) Formulir Informed Consent
 2) Rekam Medis
10 Rekaman Tanggal
. No
Historis Yang Diubah Isi Perubahan Mulai
.
perubahan Diberlakukan
1. Kebijakan SK Kepala 02
Puskesmas Nomor: Februari
800/ /PKM-WT/I/2017 2023
Tentang Pelayanan
Klinis Di UPT.
Puskesmas Way
Tuba.

Menjadi:

SK Kepala
Puskesmas Nomor:
445/032.A1/PKM-WT/I
I/2023 Tentang
Pelayanan Klinis
Pada UPT.
Puskesmas Way
Tuba.