PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN

TINDAKAN MEDIS

No 129/Pusk K II/UKP/2022
Dokumen
SOP No Revisi 1
Tgl Terbit 10 Februari 2022
Halaman 1/3
dr. Ni Made Tariani, M.Kes
UPTD
NIP. 19680417 199803 2
PUSKESMAS 003
KUTA II

Form persetujuan dan penolakan yang diberikan kepada pasien

apabila tindakan yang dilakukan disetujui / menolak. Persetujuan dan
1. Pengertian Penolakan Tindakan Medik dilaksanakan di seluruh unit pelayanan
yang melaksanakan tindakan medis yang mengandung risiko
pelayanan langsung terhadap pasien meliputi unit : Layanan UGD,
Poliklinik KIA / KB, Poli Gigi, serta ruang tindakan lainnya.

Sebagai acuan bagi seluruh tenaga medis dan paramedis dalam

melaksanakan ketentuan tentang persetujuan dan penolakan
2. Tujuan
tindakan medis, yaitu persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarganya atas dasar informasi dan penjelasan mengenai tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.

1. SK Kepala Puskesmas No.800/023/Pusk K II/2022 tentang

Layanan Klinis di UPTD. Puskesmas Kuta II.
3. Kebijakan 2. SK Kepala Puskesmas No 800/047/Pusk K II/2022 tentang
pelayanan gawat darurat.

1. Permenkes no. 43 tahun 2019 tentang Pusat kesehatan

Masyarakat
2. Kepmenkes RI Nomer HK.02.02/MENKES/514/2015 Tentang
4. Referensi
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama.

5. Prosedur/
Langkah- 1. Persiapan Alat dan Bahan :
Langkah 1. Ballpoint
2. Form Persetujuan dan Penolakan Tindakan Medik

2. Langkah-langkah
a. Dokter / Bidan / Perawat menjelaskan tindakan medis yang
akan dilakukan dan kemungkinan - kemungkinan yang akan
timbul dari tindakan tersebut.
b. Pasien memberi persetujuan atau penolakan atas tindakan
yang akan dilakukan secara lisan maupun tertulis, untuk
pasien anak-anak atau pasien yang mengalami gangguan
mental persetujuan diberikan oleh orang tua yang
bersangkutan atau pengantar.
c. Petugas melengkapi formulir informed consent.

1
 d. Pasien / orang tua pasien / pengantar mengisi dan
menandatangani atau membubuhi cap jempol jari tangan
(bagi yang buta huruf) pada form persetujuan atau penolakan
tindakan medis.
e. Petugas melakukan tindakan medis sesuai dengan rencana
tindakan pada informed consent.
f. Perawat mengarsipkan form persetujuan dan penolakan
tindakan medis dalam map / outner.

6. Bagan Alir
Dokter/perawat/ bidan menjelaskan tindakan medis
Pasien memberikan Petugas
persetujuan/ penolakan melengkapi formulir
yang sudah disediakan

Pasien/orangtua/
pengantar mengisi Hasil
pada formulir

Perawat mengarsipkan form persetujuan dan penolakan

Petugas melakukan
tindakan medis sesuai
rencana tindakan

1. Kelengkapan pengisian formulir informed consent.

2. Paramedis wajib memberikan informasi yang lengkap dan benar
7. Hal-hal yang mengenai rencana tindakan dan pengobatan yang akan
perlu dilakukan pada pasien, dengan segala risiko dan efek samping
diperhatikan yang mungkin terjadi.
3. Paramedis wajib menghormati keputusan pasien yang menolak
pengobatan atau tindakan setelah informasi diberikan.

1. UGD
2. Poli Umum
4. Unit Terkait 3. Poli KIA,
4. Poli Gigi,
5. Poli Asoka

5. Dokumentasi 1. Formulir persetujan dan penolakan tindakan

Terkait 2. Register persetujan dan penolakan tindakan

6. Rekaman
Historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Perubahan diberlakukan
1 Kebijakan 1.SK Kepala 07 Februari 2022
Puskesmas
No.800/023/Pu
sk K II/2022
tentang
Layanan Klinis
di UPTD.

2
 Puskesmas
Kuta II.
2.SK Kepala
Puskesmas No
800/047/Pusk
K II/2022
tentang
pelayanan
gawat darurat.

2 Referensi Permenkes no.

43 tahun 2019
tentang Pusat
kesehatan
Masyarakat

3
4