PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

UK 01.10/II.2/ /2015 B 1/3
RSUP DITETAPKAN OLEH :
PROF. Dr. R.D KANDOU DIREKTUR UTAMA,
MANADO
TANGGAL TERBIT :
STANDAR PROSEDUR 23 Januari 2015
OPERASIONAL
dr. Maxi R. Rondonuwu, DHSM, MARS
(SPO)
Nip 19640520 199103 1 003

PENGERTIAN : Persetujuan Tindakan Kedokteran atau Informed Consent adalah suatu

bentuk pernyataan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya
untuk menyetujui atau menolak tindakan kedokteran atau kedokteran gigi
yang akan dilakukan terhadap pasien setelah mendapat penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran tersebut dari dokter yang
merawatnya. Tindakan Kedokteran atau kedokteran gigi adalah suatu
tindakan medis berupa preventif, diagnostik, terapeuitik atau rehabilitatif
yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien.

TUJUAN : Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk terciptanya dokumen

sebagai bukti telah dipenuhinya hak dan kewajiban dokter dan pasien dan
atau keluarganya dalam hal memberi dan mendapat penjelasan tentang
penyakit dan tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien.

KEBIJAKAN : SK Direktur Utama Nomor HK.02.04/II.1/635.1/2014 Tentang Kebijakan

perlindungan hak pasien dan keluarga di rumah sakit umum pusat
Prof.dr.R.D kandou manado

PROSEDUR : 1. Dokter pemeriksa menetapkan rencana pemberian tindakan kedokteran

terhadap pasien, baik di layanan rawat jalan, rawat darurat maupun
rawat inap segera setelah dilakukan pemeriksaan dengan teliti.
2. Dokter memberikan informasi kepada Pasien / Keluarga tentang
diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran, tujuan tindakan kedokteran
yang akan dilakukan, alternatif tindakan lain dan resikonya, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi serta prognosis terhadap tindakan yang
akan dilakukan dan rencana pembiayaannya.
3. Khusus untuk persetujuan umum (general consent), petugas
Penerimaan pasien di tempat pendaftaran rawat inap / admision office
memberi informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, serta Peraturan
/Tata tertib yang berlaku di RSUP Prof.dr.R.D Kandou kepada pasien
atau keluarga pasien. Setelah informasi diterima dan dipahami, pasien
atau keluarga pasien diminta menandatangani formulir persetujuan
umum (general consent) yang telah tersedia di tempat pendaftaran.
4. Dokter mengisi lembaran persetujuan tindakan kedokteran sesuai
dengan kebutuhan, yaitu persetujuan tindakan kedokteran, tindakan
invasif, transfusi darah, pembiusan atau prosedur lain yang memiliki
risiko tinggi.
5. Pasien atau keluarga pasien yang telah menerima penjelasan dokter,
membubuhkan paraf di kolom pemberian informasi di lembar
persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan dokter.
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

RSUP UK 01.10/II.2/ /2015 B 2/3
PROF. Dr. R.D KANDOU
MANADO

6. Dokter meminta pasien yang setuju tindakan kedokteran yang akan

dilakukan padanya untuk menandatangani formulir persetujuan tindakan
kedokteran setelah terlebih dahulu menandatanganinya.
7. Dokter meminta pasien yang menolak tindakan kedokteran untuk
menandatangani formulir penolakan tindakan kdokteran.
8. Dokter meminta keluarga pasien yang telah diberikan informasi untuk
menandatangani formulir persetujuan atau penolakan tindakan
kedokteran sebagai saksi.
9. Petugas Kesehatan, Dokter atau Perawat memberikan informasi
tambahan kepada pasien atau keluarganya tentang prosedur
pembatalan atau penundaan persetujuan yang sudah diberikan bila
pasien atau keluarga ingin membatalkan persetujuannya.
10. Dokter atau perawat menyimpan formulir yang telah ditanda tangani ke
dalam rekam medis.

UNIT TERKAIT : 1. Instalasi Rekam Medis

2. Instalasi Rawat Jalan dan Rawat Inap
3. Instalasi Bedah Sentral
4. Instalasi Gawat Darurat
5. Instalasi Cardiac and Brain Center
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

RSUP NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

PROF.Dr.R.D KANDOU UK 01.10/II.2/ /2015 B 3/3
MANADO

ALUR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

(INFORMED CONSENT )
Mulai

Penetapan Tindakan Kedokteran

Penjelasan oleh dokter tentang Diagnosis &

rencana tindakan serta rsiko dan alternative lain kepada pasien /
keluarga
Pencatatan / pendokumentasian penjelasan
rencana tindakan kedokteran

Pengisian Formulir Informed Consent

RM 0.2.

Persetujuan Penolakan

Penanda tanganan Formulir oleh Pasien/

Keluarga dengan mencantumkan
nama,tanggal dan jam

Pemeriksaan / Pengecekan kelengkapan isi

formulir Infromed Consent & penandatangan
oleh Dokter

Pemberian Informasi tentang proses

Pembatalan/Penundaan Persetujuan

Penyimpanan Formulir Infromed Consent ke

dalam dokumen Rekam Medis

Selesai