Pokja

Unit Terkait
No EP Regulasi Telusur Regulasi EP Bukti pelaksanaan lain/komite
dalam SPO
yang terkait
1. ARK 1 Ada regulasi untuk proses Regulasi skrining baik di dalam Ark 1 ep 2 Bukti tentang pelaksanaan 1. IRD TKRS (daftar
ep 1 skrining baik di dalam maupun maupun di luar rumah sakit asesmen yang digunakan 2. Poliklinik jenis
di luar rumah sakit termasuk termasuk pemeriksaan penunjang, skrining di dalam maupun di 3. RM pelayanan)
pemeriksaan penunjang yang antara lain berdasarkan PPK. luar rumah sakit.
diperlukan/spesifik untuk Komite
menetapkan apakah pasien Medik (PPK)
diterima atau dirujuk.
2. ARK Ada regulasi tentang proses Regulasi triase berbasis bukti Ark 1.1 ep 2 Bukti tentang pelaksanaan 1. IRD
1.1 ep triase berbasis bukti. (menggunakan acuan berbasis triase berbasis bukti 2. RM
1 bukti), agar dimasukkan tentang ep Ark 1.1 ep 3 Bukti pelaksanaan pelatihan
4 dan 5 internal tentang triase
Ep 4: Berdasarkan hasil skrining berbasis bukti yang digunakan
ditentukan apakah kebutuhan
pasien sesuai dengan
kemampuan rumah sakit (lihat
juga TKRS 3.1, EP.1).
Ep 5: Pasien diterima bila rumah sakit
dapat memberi pelayanan rawat
jalan dan rawat inap yang
dibutuhkan pasien.

3. ARK Ada regulasi tentang skrining
1.2 ep pasien masuk rawat inap untuk
1 menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif.
Regulasi skrining penerimaan pasien Ark 1.2 ep 2 Bukti tentang pelaksanaan 1. IRD
masuk rawat inap dan menetapkan asesmen yang digunakan 2. Instalasi
kebutuhan pelayanan preventif, untuk skrining pasien rawat Rawat Inap
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif inap 3. ICU
Bukti tentang pelaksanaan 4. Kamar
skrining pasien rawat inap bersalin
pada rekam medis dengan 5. Perinatologi
elemen IAR yang lengkap dan 6. RM
uraian pada R tentang
prioritas kebutuhan
pelayanannya
 Ark 1.2 ep 3 Bukti tentang pelaksanaan
asesmen yang digunakan
untuk menetapkan rencana
asuhan dan tindakan pada
pasien
Bukti tentang pelaksanaan
pelayanan atau tindakan yang
diberikan sesuai prioritas
kebutuhan pasien
4. ARK Ada regulasi tentang Regulasi apabila terjadi penundaan Semua Unit
1.3 ep penundaan dan kelambatan dan/atau kelambatan pelayanan di
1 pelayanan di rawat jalan rawat jalan maupun rawat inap yang
maupun rawat inap yang harus harus disampaikan kepada pasien
disampaikan kepada termasuk pencatatannya
pasien.
5. ARK 2 Ada regulasi tentang proses Regulasi pendaftaran pasien rawat Ark 2 ep 2 Bukti tentang proses 1. RM
ep 1 pendaftaran pasien rawat jalan, jalan, pasien rawat inap, pasien pelaksanaan penerimaan 2. IRD
pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien rawat inap dan rawat 3. Instalasi
gawat darurat, proses pasien gawat darurat ke unit rawat jalan Rawat Inap
penerimaan pasien gawat inap, menahan pasien untuk 2) Ada bukti dokumentasi 4. ICU
darurat ke unit rawat inap, observasi dan mengelola pasien bila pelaksanaan identifikasi 5. Kamar
menahan pasien untuk tidak tersedia tempat tidur pada unit hambatan pasien Bersalin
observasi dan mengelola yang dituju maupun di seluruh 3) Ada bukti dokumentasi di 6. Perinatologi
pasien bila tidak tersedia rumah sakit ep 7 rekam medik pelaksanaan 7. Petugas
tempat tidur pada unit yang mengurangi hambatan pada rujukan/Am
dituju maupun di seluruh pasien bulance
rumah sakit. Ark 2 ep 3 Bukti tentang proses
pelaksanaan penerimaan
pasien gawat darurat ke unit
rawat inap
Ark 2 ep 6 Bukti tentang pelaksanaan EP
1 sampai dengan EP 5 dan EP
7

6. ARK Ada regulasi yang mengatur
2.2 ep tentang proses untuk mengatur
1 alur pasien di rumah sakit
termasuk elemen a) sampai
dengan g) di maksud dan
tujuan.
7. ARK Ada regulasi tentang kriteria
2.3 ep masuk dan keluar intensive unit
1 care (ICU), unit spesialistik lain,
ruang perawatan paliatif
termasuk bila digunakan untuk
riset atau program-program
Regulasi proses untuk mengatur alur
pasien di rumah sakit termasuk
elemen a) s/d g) di maksud dan
tujuan.
Regulasi kriteria masuk dan keluar :
1. Dirawat intensif, antara lain : ICU,
ICCU, PICIU dan NICU
2. Di unit spesialistik antara lain unit
luk bakar, unit stroke dan ruang
perawatan paliatif
EP 1:
EP 2: Ada pelaksanaan proses
penerimaan pasien rawat inap
dan pendaftaran rawat jalan.
EP 3: Ada pelaksanaan proses
penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap.
EP 4: Ada pelaksanaan proses
menahan pasien untuk observasi.
EP 5: Ada pelaksanaan proses
mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit
yang dituju maupun di seluruh
rumah sakit.
EP 7: Ada pelaksanaan sistem
pendaftaran rawat jalan dan
rawat inap secara online/aplikasi. MIRM
(D,W) (pendaftaran
(lihat juga MIRM 1) online)
Ark 2.2 ep 2 Bukti tentang pelaksanaan Semua unit
pengaturan alur pasien untuk
menghindari penumpukan
termasuk pada keadaan
bencana
Ark 2.2 ep 3 Bukti tentang pelaksanaan
evaluasi dan upaya perbaikan
pengaturan alur pasien secara
berkala
Ark 2.3 ep 3 Bukti pelaksanaan pelatihan ICU
penggunaan kriteria
 lain untuk memenuhi
kebutuhan pasien berdasar
atas kriteria prioritas,
diagnostik, parameter objektif,
serta kriteria berbasis fisiologi
dan kualitas hidup (quality of
life)
8. ARK 3 Rumah sakit menetapkan
ep 1 proses penyusunan
perencanaan pemulangan
pasien (P3), dimulai pada
asesmen awal rawat inap
dan menetapkan kriteria pasien
yang membutuhkan P3
9. ARK Ada regulasi tentang proses
3.1 ep dan pelaksanaan untuk
1 mendukung kesinambungan
dan koordinasi asuhan,
termasuk paling sedikit i)
sampai dengan m) di dalam
maksud dan tujuan, sesuai
regulasi rumah sakit (lihat juga
TKRS 10).
10. ARK Ada regulasi tentang dokter
3.2 ep penanggung jawab pelayanan
1 (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan
dan bertugas dalam seluruh
fase asuhan rawat inap pasien
3. Lain-lain misalnya untuk riset atau
program-program lain
Untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas,
diagnostik, parameter objektif, serta
kriteria berbasis fisiologi dan kualitas
hidup (quality of life) termasuk
dokumentasinya.
Regulasi perencanaan pemulangan Ark 3 ep 2 Bukti tentang pelaksanaan P3 1. Instalasi AP 1, AP 1.1
pasien (P3)/discahrge planning atau discharge Rawat Inap
termasuk ktriteria pasien yang planning dicatat di rekam 2. ICU
membutuhkan P3 (liht ARK 4 ep 1) medis 3. Kamar
bersalin
4. Perinatologi
5. RM
Regulasi MPP dan proses dan Ark 3.1 ep 5 Bukti pelaksanaan koordinasi Semua unit
pelaksanaan untuk mendukung proses pelayanan yang
kesinambungan dan koordinasi difasilitasi oleh MPP
asuhan, sbg asuhan pasien Ark 3.1 ep 6 Bukti pelaksanaan koordinasi
terintegrasi yang berpusat pada proses pelayanan yang
pasien termasuk : difasilitasi oleh MPP di semua
1. Penetapam MPP yang bukan PPA tingkat/fase asuhan pasien
akif, penuh waktu di tempat kerja
2. Ketentuan tentang MPP sesuai
PAP 2
Regulasi tentang DPJP yang 1. IRD PAP 2.1
meliputi : 2. Poliklinik
1. Penetpan DPJP sebagai team 3. Instalasi KKS 10 & 12
leader yang melakukan koordinasi rawat inap (SPK & RKK)
asuhan inter PPA dan bertugas 4. ICU
dalam seluruh fase asuhan rawat 5. Kamar
 serta teridentifikasi dalam inap pasien serta teridentifikasi Bersalin
rekam medis pasien. (lihat PAP dalam rekam medis pasien. 6. Perinatologi
2.1) 2. Bila kondisi/penyakit psien 7. Kamar
membutuhkan lebih dari 1 DPJP , Operasi
ditetapkan DPJP Utma (EP4) yang 8. RM
berperan sebagai koordinator mutu 9. Komite
dan keselamatan pasien antar DPJP, Medik
dan memuat kriteria DPJP utama

11. ARK Regulasi juga menetapkan Regulasi DPJP bila terjadi 1. IRD
3.2 ep proses pengaturan perpindahan DPJP atau pergantian 2. Poliklinik
2 perpindahan tanggung jawab DPJP utama. 3. Instalasi
koordinasi asuhan pasien dari rawat inap
satu dokter penanggung jawab 4. ICU
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, 5. Kamar
termasuk bila terjadi perubahan Bersalin
DPJP Utama. 6. Perinatologi
7. RM
8. Komite
medik

12. ARK Ada regulasi tentang transfer Regulasi tentang transfer pasien 1. IRD TKRS
3.3 ep pasien antar unit pelayanan di antar unit pelayanan di dalam 2. Poliklinik
2 dalam rumah sakit dilengkapi rumah sakit termasuk penetapan 3. Instalasi
dengan form transfer pasien. form transfer yang meliputi ep 2 sd rawat inap
ep 7 4. ICU
5. Kamar
Bersalin
6. Perinatologi
7. Kamar
operasi
8. Instalasi
penunjang

13. ARK 4 Ada regulasi tentang
ep 1 pemulangan pasien disertai
kriteria pemulangan pasien dan
pasien yang rencana
pemulangannya kompleks
(discharge planning) untuk
kesinambungan asuhan
sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien.
14. ARK 4 Ada regulasi yang menetapkan
ep 3 kriteria tentang pasien yang
diizinkan untuk keluar
meninggalkan rumah sakit
selama periode waktu tertentu.
15. ARK Ditetapkan kriteria pasien
4.3 ep rawat jalan dengan asuhan
1 yang kompleks atau yang
diagnosisnya kompleks
diperlukan Profil Ringkas Medis
Rawat Jalan (PRMRJ) yang
sesuai dengan
regulasi rumah sakit.
9. RM
Regulasi tentang pemulangan yang Ark 4 ep 2 Bukti pemulangan pasien 1. IRD AP 1 ep 1
meliputi : sesuai dengan kriteria pada 2. Instalasi
1. Kriteria pemulangan pasien rekam medis rawat inap
2. Kriteria pasien yang memerlukan Ark 4.2.1 ep Bukti pelaksanaan pemberian 3. Perinatologi
P3/discharge planning 2 salinan ringkasan 4. RM
3. Kriteria pasien yang memerlukan pulang kepada: 5. Petugas
kesinambungan asuhan 1) pasien rujukan/am
4. Penetapan form ringksan pulang 2) tenaga kesehatan yang bulance
(ARK 4.2) yang harus dibuat DPJP bertanggung jawab
sebelum pasien pulang (ARK 4.2.1) memberikan kelanjutan
asuhan atau sebagai jawaban
rujukan, bila ada
3) rekam medis
4) pihak penjamin pasien
5) sebagai jawaban rujukan
Regulasi yang menetapkan kriteria Ark 4 ep 4 Bukti tentang pelaksanaan 1. Instalasi
pasien yang diizinkan untuk keluar pasien yang diizinkan Rawat inap
meninggalkan RS selama peride meninggalkan rumah sakit 2. Perinatologi
waktu tertentu selama periode waktu 3. RM
tertentu
Ark 4.1 ep 2 Bukti pelaksanaan rujukan
untuk kesinambungan asuhan
Regulasi pasien rawat jalan yang 1. Poliklinik
asuhannya kompleks meliputi : 2. RM
1. Kriteria diagnosis yang kompleks
2. Kriteria asuhan yang kompleks
3. Kriteria yang memerlukan Profil
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
4. Cara penyimpanan PMMRJ agar
mudah ditelusur dan di review (ep2)
5. Informasi penting dalam PRMRJ
oleh DPJP disepakati oleh kelompok
 staf medis/DPJP(ep3)

16. ARK Ada regulasi yang menetapkan Sesuai EP 1 Ark 4.3 ep 3 Bukti pelaksanaan pencatatan 1. Poliklinik
4.3 ep bahwa proses PRMRJ mudah informasi penting 2. RM
2 ditelusur (easy to retrieve) dan yang dimasukkan ke dalam
mudah di-review. (sesuai ARK PRMRJ yang diidentifikasi
4.3 ep 1) oleh DPJP
Ark 4.3 ep 4 Bukti pelaksanaan tentang
evaluasi pengisian PRMRJ
oleh DPJP untuk peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
17. ARK Ada regulasi untuk mengelola Regulasi pengelolaan pasien rawat Ark 4.4 ep 3 Bukti pelaksanaan pasien 1. IRD HPK 2.3
4.4 ep pasien rawat jalan dan rawat jalan dan rawat inap meliputi : keluar rumah sakit atas 2. Poliklinik
1 inap yang menolak rencana 1. Menolak rencana asuhan medis permintaan sendiri sesuai 3. Instalasi
asuhan medis termasuk keluar (AMA) regulasi rawat inap
rumah sakit atas permintaan 2. Keluar rumah sakit atas Ark 4.4 ep 4 Bukti pelaksanaan rujukan 4. ICU
sendiri dan pasien yang permintaan sendiri dan pasien (APS) sesuai ARK 5 5. Kamar
menghendaki penghentian sesuai HPK 2.3 Ark 4.4 ep 5 Bukti pelaksanaan evaluasi bersalin
pengobatan (lihat juga HPK 2.3) 3. Penghentian pengobatan alasan pasien keluar 6. Perinatologi
rumah sakit atas permintaan 7. RM
sendiri
18. ARK Ada regulasi yang mengatur Regulasi pasien rawat inap dan Ark 4.4.1 ep Bukti pelaksanaan asesmen 1. IRD
4.4.1 pasien rawat inap dan rawat rawat jalan yang meninggalkan 2 keperawatan untuk 2. Poliklinik
ep 1 jalan yang meninggalkan rumah rumah sakit tanpa pemberitahuan identifikasi pasien menderita 3. Instalasi
sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri) dan keharusan staf penyakit yang rawat inap
(melarikan diri). rumah sakit melapor secara tertulis membahayakan dirinya 4. ICU
dalam rekam medis sendiri atau lingkungan 5. Kamar
misalnya penyakit menular, bersalin
penyakit jiwa dengan 6. Perinatolo
kecenderungan bunuh diri gi
atau perilaku agresif 7. RM
8. Security ?
9. Kasir ?
19. ARK 5 Ada regulasi tentang rujukan
ep 1 sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
20. ARK 5 Ada kerjasama rumah sakit
ep 4 yang merujuk dengan rumah
sakit
yang menerima rujukan yang
sering dirujuk.
21. ARK 6 Ada regulasi untuk proses
ep 1 transportasi pasien sesuai
dengan kebutuhannya yang
meliputi asesmen kebutuhan
transportasi, obat, bahan medis
habis pakai, serta alat
kesehatan dan peralatan medis
Regulasi rujukan termasuk meliputi : Ark 5 ep 2 Bukti pelaksanaan rujukan 1. IRD
1. Kewajiban RS mencari faslitas pasien sesuai dengan 2. Instalasi
pelayanan kesehatan yang sesuai kebutuhan kesinambungan rawat inap
kebutuhan pasien asuhan pasien 3. ICU
2. Staf yang bertanggung jawab Ark 5.1 ep 2 Bukti pelaksanaan staf yang 4. Kamar
dalam proses kompeten sesuai bersalin
pengelolaan/penyiapan rujukan dengan kondisi pasien yang 5. Petugas
sesuai ARK 5.1 ep 1 selalu memonitor dan rujukan/a
3. Proses rujukan untuk memastikan mencatatnya dalam rekam mbulance
pasien pindah dengan aman (ARK medis
5.1 ep 2, 3, 4 dan ARK 5.2 ep 1) Ark 5.1 ep 4 Bukti pelaksanaan tentang
serah terima pasien antara
staf pengantar dan yang
menerima
Ark 5.1 ep 5 Bukti pelaksanaan pemberian
informasi apabila rujukan
yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan
Ark 5.2 ep 4 Bukti pelaksanaan evaluasi PMKP
proses rujukan dalam aspek
mutu dan keselamatan pasien
Regulasi kerjasama rumah sakit yang Manajemen TKRS
merujuk dengan rumah sakit yang
menerima rujukan yang sering
dirujuk
Regulasi transportasi pasien meliputi Ark 6 ep 2 Bukti pelaksanaan 1. IRD
: transportasi sesuai hasil 2. poliklinik
1. Asesmen kebutuhan transportasi asesmen 3. Instalasi
dan peralatan kesehatan sesuai rawat inap
dengan kondisi pasien termasuk 4. ICU
pasien rawat jalan 5. Kamar
2. Kebutuhan obat, bahan medis bersalin
 sesuai dengan kebutuhan habis pakai, alat kesehatan dan 6. Perinatolo
pasien. peralatan medis sesuai dengan gi
kondisi pasien 7. RM
3. Transportasi yang memenuhi 8. Instalasi
persyaratan PPI farmasi
4. Penanganan pengaduankeluhan 9. Petugas
dalam proses rujukan ambulance

Ark 6 ep 3 Bukti pelaksanaan IPCN PPI 7.2

dekontaminasi alat
transportasi sesuai PPI 7.2
Ark 6 ep 4 Bukti pelaksanaan
penanganan
pengaduan/keluhan dalam
proses rujukan
Font warna merah : tambahan pada snars 1.1
Font warna biru : dihilangkan pada snars 1.1