Daftar Checklist ARK

No Elemen Penilaian R D W O
ARK 1 EP 1 Panduan skrinning √
EP 2 Bukti pelaksanaan asesmen yang digunakan √
Bukti hasil pemeriksaan penunjang digunakan untuk skrining
EP 3 √
sesuai PPK
- Bukti tindak lanjut hasil skrining di RM
EP 4 √
- Daftar jenis pelayanan
EP 5
Bukti tindak lanjut hasil skrining di RM

- Bukti hasil skrining digunakan untuk skrining

EP 6
- Bukti tindak lanjut hasil skrining di RM
1.1
EP 1 Panduan triase berbasis bukti (dalam revisi) √
EP 2 Bukti pelaksanaan triase berbasis bukti (dalam revisi) √
EP 3 Bukti pelaksanaan pelatihan internal ttg triase berbasis bukti √
EP 4 Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai prioritas hasil triase
Bukti tentang stabilisasi kondisi pasien sebelum ditransfer
EP 5 √
atau rujuk
1.2
Regulasi skrining pasien ranap dan menetapkan kebutuhan
EP 1 pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif (jadi √
satu dgn ARK 1 EP 1
- Bukti ttg pelaksanaan asesmen digunakan untuk
skrining ranap
EP 2 √
- Daftar jenis pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan
rehabilitatif ( kolaborasi dgn PKRS)
Bukti ttg pelaksanaan pelayanan atau tindakan yang diberikan
EP 3 √
sesuai kebutuhan pasien
Bukti tentang penetapan prioritas untuk pelayanan preventif,
EP 4 √
paliatif, kuratif dan rehabilitatif
1.3
EP 1 Regulasi penundaan pelayanan rajal, ranap dan pencatatannya √
Bukti tentang penjelasan alasan penundaan pelayanan dan
EP 2 √
pemberian informasi (diform penundaan pelayanan)
EP 3
ARK 2
Regulasi
EP 1 - Pendaftaran pasien rajal (SPO) √
- Pendaftaran pasien ranap (SPO)
 - Penerimaan pasien UGD ke unit ranap (SPO)
- Menahan pasien observasi (SPO)
- Mengelola pasien saat Tempat tidur penuh (SPO)
Bukti proses pelaksanaan penerimaan pasien ranap dan rajal
EP 2 √ √
(pengantar)
Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien UGD ke
EP 3
unit ranap
Bukti ttg penetapan dan pelaksanaan menahan pasien untuk
EP 4 observasi termasuk edukasinya (di form edukasi terintegrasi √ √
dan form asesmen UGD)
Bukti ttg pemberian informasi rujukan jika TT penuh,
EP 5 kebutuhan pasien rawat ruang biasa atau intensif (inform √ √
rujukan)
EP 6 Bukti ttg pelaksanaan EP 1 s.d 7 √
Bukti ttg pelaksanaan sistem pendaftaran rajal dan ranap
EP 7
online/ aplikasi
2.1
- Bukti dalam rekam medis ttg rencana asuhan saat
EP 1 admisi √ √
- Form general consent
Bukti ttg penjelasan rencana asuhan dan didokumentasikan
EP 2 √ √
(edukasi terintegrasi)
Bukti materi penjelasan biaya yang ditanggung pasien antara
EP 3 √ √
lain tarif RS
Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien dan krluarga
EP 4 √
untuk membuat keputusan
2.2
Regulasi ttg pengaturan alur pasien dirumah sakit poin a sd g
EP 1 √
(pedoman pelayanan UGD)
Bukti ttg pengaturan alur pasien jika terjadi penumpukan
EP 2 √
termasuk saat bencana
Bukti ttg pelaksanaan evaluasi dan upaya pengaturan alur
EP 3 pasien secara berkala - √
- Lihat pelayanan pasien UGD
2.3
Regulasi ttg kriteria pasien masuk dan keluar ICU
EP 1 √

Ajukan TDD unit stroke, ruang perawatan paliatif, luka bakar -

Bukti keikut sertaan staf kompeten dan berwenang
EP 2 √ √
menentukan kriteria (UMAN sosialisasi kriteria pasien ICU)
ARK 3
 EP 1 Regulasi ttg rencana pemulangan pasien (P3) √
EP 2 Bukti ttg pelaksanaan P3 di Rekam medis √ √
3.1
EP 1 Regulasi ttg MPP dan proses pelaksanaan asuhan center care √
Bukti ttg penetapan MPP dilengkapi dgn uraian tugas (SK
EP 2 √ √
MPP)
Bukti ttg skrining untuk menentukan kebutuhan MPP
EP 3 (Di form asesmen) √ √
- Bukti ttg konfirmasi MPP (form A MPP)
EP 4 Bukti form MPP (form A dan B) √ √
Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang di
fasilitasi MPP
EP 5 √ √ √
- Lihat bukti pencatatan form MPP ttg kesinambungan
dan koordinasi proses pelayanan
Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang di
fasilitasi MPP disemua tingkat/ fase asuhan
EP 6 - Lihat bukti pencatatan form MPP ttg kesinambungan √ √ √
dan koordinasi proses pelayanan

3.2
Regulasi ttg DPJP
- Penetapan DPJP sebagai leader
EP 1 √
- Penetapan DPJP utama jika pasien dirawar lebih dari 1
DPJP
EP 2 Regulasi ttg perpindahan DPJP atau pergantian DPJP utama √
Bukti
EP 3 - ttg SPK dan RKK yang berlaku √ √
- Form pencatatan DPJP
EP 4 Bukti penetapan DPJP utama bila dilaksanakan rawat bersama √ √
3.3
Regulasi ttg transfer pasien antar unit pelayanan meliputi EP 2
EP 1 √
sd 7
EP 2 Bukti form transfer memuat indikasi pasien masuk √
Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan
EP 3 √
fisik dan pemeriksaan diagnostik
EP 4 Bukti form transfer memuat diagnosis yang dibuat √
EP 5 Bukti form transfer memuat setiap prosedur yang dilakukan √
Bukti form transfer memuat obat yang diberikan dan tindakan
EP 6 √
lain yang dilakukan
Bukti form transfer memuat keadaan pasien pada waktu
EP 7 √
transfer
 EP 8 Bukti ttg kelengkapan pengisisan form √ √ √
ARK 4
Regulasi ttg pemulangan pasien
- Kriteria pemulangan
- Kriteria pasien yang memerlukan P3
EP 1 - Kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan √
asuhan
- Penetapan form ringkasan pulang yang dibuat DPJP
sebelum pasien pulang
EP 2 Bukti pemulangan pasien sesuai kriteria pemulangan √ √
Regulasi ttg penetapan kriteria pasien yang diijinkan cuti
EP 3 √
perawatan (peraturan direktur dan SPO)
EP 4 Bukti pelaksanaan pasien yang dijinkan cuti perawatan √ √
4.1
Bukti ttg pemulangan pasien yang rencana pemulangannya
EP 1 √ √
kompleks
Bukti pelaksanaan rujukan untuk kesinambungan asuhan
EP 2 √ √
(rujukan balik)
4.2
Bukti form ringkasan pulang meliputi riwayat kesehatan,
EP 1 √
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik
Bukti form ringkasan pulang meliputi indikasi pasien ranap,
EP 2 √
diagnosis dan komorbiditas lain
Bukti form ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
EP 3 √
tindakan yang telah dikerjakan
Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang diberikan
EP 4 √
termasuk obat setelah pasien keluar dari RS
Bukti form ringkasan pulang meliputi kondisi kesehatan
EP 5 √
pasien saat akan dipulangkan dari RS
Bukti form ringkasan pulang meliputi instruksi tindak lanjut
EP 6 √
dan dijelaskan pada pasien dan keluarga
4.2.1
Bukti ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien
EP 1 √ √
pulang
Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan pulang
kepada:
- Pasien
EP 2 - Tenaga kesehatan yang bertanggungjawab atau √ √
jawaban rujukan
- RM
- Pihak penjamin
 EP 3 1 salinan diletakkan di RM pasien √
EP 4 1 salinan diberikan kepada penjamin sesuai regulasi RS √
4.3
Regulasi ttg pasien rawat jalan yg asuhan kompleks meliputi
- Kriteria diagnosis kompleks
- Kriteria asuhan kompleks
EP 1 - Kriteria yang memerlukan PRMRJ √
- Cara penyimpanan PRMRJ yang mudah ditelusur
- Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP
(perdir)
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses PRMRJ mudah
EP 2 √
ditelusur dan mudah di review (perdir)
Informasi penting yang dimasukan kedalam PRMRJ
EP 3 √ √
diidentifikasi oleh DPJP
Bukti pelaksanaan ttg evaluasi pengisian PRMRJ oleh DPJP
EP 4 √ √
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
4.4
Regulasi ttg pengelolaan pasien rajal dan ranap
- Menolak asuhan medis
EP 1 - Keluar RS APS √
- Penghentian pengobatan
(perdir dan SPO)
Bukti ttg pemberian edukasi akibat asuhan medis yg belum
EP 2 √ √ √
lengkap
EP 3 Bukti pelaksanaan pasien keluar RS APS sesuai regulasi √
EP 4 Bukti ttg pelaksaan rujukan balik √
Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien APS
EP 5 -
( setiap pasien APS diberi kuesioner alasan pulang )
4.4.1
Regulasi pasien ranap dan rajal yang meninggalkan RS tanpa
EP 1 √
pemberitahuan (melarikan diri) SPO
Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk identifikasi
pasien menderita penyakit menular, membahayakan dirisendiri
EP 2 √ √
dan lingkungan (dalam form asesmen keperawatan riwayat
penyakit)
Bukti pemberian informasi/ laporan kepada pihak yang
EP 3 berwenang termasuk keluarga jika ada indikasi kondisi pasien √ √
membahayakan diri sendiri dan lingkungan
ARK 5
Regulasi ttg rujukan
EP 1 √
- Kewajiban RS mencarikan fasilitas pelayanan
 kesehatan yang sesuai kebutuhan pasien
- Staf yg bertanggung jawab dalam proses pengelolaan/
penyiapan rujukan
- Proses rujukan untuk memastikan pasien pindah
dengan aman
Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan kebutuhan
EP 2 √
kesinambungan asuhan pasien
Bukti ttg fasilitas kesehatan kesehatan yg menerima dapat
EP 3 √ √
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk
Regulasi ttg kerjasama RS yang merujuk dgn RS yang
EP 4 -
menerima rujukan (MOU)
5.1
Bukti ttg penunjukan staf yang bertanggung jawab dlm
EP 1 pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien √ √
diterima di RS rujukan (surat tugas)
Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, memuat
EP 2 √
kondisi pasien dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut
Bukti form rujukan memuat prosedur dan intervensi yang
EP 3 √
sudah dilakukan
Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu
EP 4 dan keselamatan pasien √ √ √
- Evaluasi proses rujukan
ARK 6
Regulasi ttg transportasi pasien meliputi:
- Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan
kesehatan
- Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat
EP 1 √
kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan kondisi
pasien
- Transportasi yang memenuhi syarat PPI
- Penanganan pengaduan/ keluhan dalam proses rujukan
Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil asesmen
EP 2 √ √ √
- Penyediaan alat transportasi
Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi
EP 3 - Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi alat √ √ √
transportasi
Bukti pelaksanaan penanganan pengaduan/ keluhan dalam
EP 4 √ √
proses rujukan