Nama :
Klinik Amal Sehat Jenis Kelamin :
Jl. Ayip Usman Usia :
Tanggal Lahir :
Kebaharan , serang
Tanggal masuk ruang rawat : ................... Pukul : ............... Ruang Rawat : ..........................
2. Tidak 0
Diagnosa sekunder : Apakah pasien
memiliki lebih dari satu penyakit ? Ya 15
Keterangan :
Tanggal masuk ruang rawat : ................... Pukul : .............. Ruang Rawat : ....................
Keterangan :
Skor asesmen risiko jatuh (skor minimum 7 dan skor maksimum 23).
Skor Risiko
7 – 11 Rendah
12 Tinggi
Tanggal masuk ruang rawat : ...................... Pukul : ................. Ruang Rawat : ...........................
Keterangan :
Skor Risiko
0–5 Rendah
6 – 16 Sedang
17 – 30 Tinggi
NAMA:............................................................. KAMAR:..........................................
Kategori risiko jatuh :
Skor Risiko
0–4 Rendah (R)
5–8 Sedang (S)
9 Tinggi (T)
KLINIK AMAL SEHAT
Jl.Ayipusman,,Kebaharan dukuh,Serang (0877-7181-1446)
Jl.Lingkungan Sayabulu,Ciracas,Serang ( 0896-2111-8688)
Daftar Obat :
o Alkohol o Anti Kejang o Diaretic
o Psycotropica o Antihistamin o Sedative
o Benzodiazeplines o Naracotic o Hypodlicemic Agent
o Antihypertensi
Keterangan :
Pasien diobservasi selama 24 jam jika hasil score >10 atau yang diberi tanda (*) pasien tersebut
beresiko jatuh. Lakukan tindakan pencegahan (patient safety).