PENGKAJIAN RAWAT JALAN

No. Dokumen: Revisi: Halaman:

00 1/4
Ditetapkan:
Standar Prosedur Tanggal terbit: Direktur
Operasional

Pengertian Pelayanan Rawat Jalan merupakan pelayanan yang terintegrasi yang

dilakukan oleh semua praktisi kesehatan yang merawat pasien untuk
mencapai hasil yang optimal tanpa harus mendapat perawatan inap
dirumah sakit. Pelayanan rawat jalan meliputi : pelayanan oleh dokter
umum/spesialis, pelayana laboratorium, pelayanan radiologi,
pelayanan rehabilitasi medik, pelayanan farmasi, dan lain-lain.

Tujuan 1. Pasien mendapat pelayanan rawat jalan yang terintegrasi

2. Memastikan keseragaman pelayanan untuk semua pasien
3. Memastikan pasien mendapat pelayanan rawat jalan sesuai
kebutuhan penyakitnya
4. Mencegah kejadian yang tidak diharapkan terhadap pasien
yang menjalani pelayanan medis di rumah sakit, khususnya
rawat jalan.

Kebijakan Kriteria pasien yang dapat berobat jalan adalah sebagai berikut :
1. Pasien dengan kesadaran yang baik atau compos mentis
2. Pasien dengan kondisi kesehatan yang stabil, mampu
berkomunikasi dengan baik.
3. Tidak ada kegawat daruratan seperti gangguan kesadaran,
gangguan pernafasan dan sirkulasi / shock.

Prosedur Persiapan :
1. Formulir pengkajian rawat jalan
2. Alat tulis kantor
3. Peralatan untuk pengukuran tanda-tanda vital sesuai dengan
pemeriksaan fisik yang dilakukan.

Pengkajian Pasien Rawat Jalan Dewasa dan Geriatrik

Pelaksanaan :
1. Pengkajian saat datang (di isi oleh perawat)
a. Cara masuk : jalan tanpa bantuan, kursi roda, tempat tidur
dorong.
b. Anamnesis : autoanamnese, alloanamnese, diperoleh dari,
hubungan dengan pasien.
c. Keluhan utama saat ini
d. Riwayat penyakit sekarang
2. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum : tidak tampak sakit, sakit ringan, sakit
sedang.
b. Kesadaran : compos mentis.
c. Tanda-tanda vital : suhu, nadi, tekanan darah, pernafasan,
keluhan nyeri.
d. Status gizi : tinggi badan dan berat badan
 PENGKAJIAN RAWAT JALAN

No. Dokumen: Revisi: Halaman:

00 2/4

e. Obat yang diminum rutin

f. Riwayat transfusi darah
3. Riwayat kesehatan/penyakit (di isi oleh pasien/keluarga) :
apakah pernah menderita penyakit, apakah pernah dirawat di
rumah sakit, apakah pernah di operasi, apakah pernah
mengalami kecelakaan, apakah pernah mengkonsumsi obat-
obatan dalam jangka waktu lama.
4. Riwayat penyakit keluarga (di isi oleh pasien/keluarga),
ditulis jenis penyakit ya atau tidak.
5. Riwayat kebiasaan / gaya hidup (di isi oleh keluarga), apakah
mempunyai kebiasaan-kebiasaan seperti : merokok, alkohol,
olah raga, hobi makan, status sosial.
6. Pengkajian pasien geriatrik /lanjut usia (di isi oleh perawat)
a. Menggunakan alat bantu
b. Aktivitas selama ini dibantu
c. Decubitus / lecet
d. Status gizi
e. Resiko jatuh
7. Dokumentasi yang melakukan pemeriksaan, tulis nama
perawat dan tanda tangan perawat.

Pengkajian Pasien Rawat Jalan Anak

Pelaksanaan :
1. Pengkajian saat datang (di isi oleh perawat)
a. Cara masuk : jalan tanpa bantuan, kursi roda, digendong.
b. Anamnesis : autoanamnese, alloanamnese, diperoleh dari,
hubungan dengan pasien.
c. Keluhan utama saat ini
d. Riwayat penyakit sekarang
2. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum : tidak tampak sakit, sakit ringan,
ringan, sedang.
b. Kesadaran : compos mentis.
c. Tanda-tanda vital : suhu, nadi, tekanan darah,
pernafasan, keluhan nyeri.
d. Status gizi : tinggi badan dan berat badan
e. Obat yang diminum rutin
f. Riwayat transfusi darah
3. Riwayat kesehatan/penyakit (di isi oleh pasien/keluarga) :
apakah pernah menderita penyakit, apakah pernah dirawat di
rumah sakit, apakah pernah di operasi, apakah pernah
mengalami kecelakaan, apakah pernah mengkonsumsi obat-
obatan dalam jangka waktu lama.
4. Riwayat penyakit keluarga (di isi oleh pasien/keluarga),
ditulis jenis penyakit ya atau tidak.
5. Riwayat kebiasaan / gaya hidup (di isi oleh keluarga)
a. Pengkajian untuk pasien anak :
- Riwayat anak ketika lahir (di isi oleh pasien/keluarga)
: proses kelahiran, cara lahir, saat lahir, BB lahir.
 PENGKAJIAN RAWAT JALAN

No. Dokumen: Revisi: Halaman:

00 3/4

b. Riwayat kesehatan anak sejak bayi : bayi lahir normal,

mengalami kuning, pernah dirawat, pernah kejang, ASI
eksklusif.
c. Riwayat ibu ketika hamil si Anak : status anak keberapa,
status ibu ketika hamil, riwayat imunisasi.
6. Kaji resiko jatuh (di isi oleh perawat) : menggunakan
Pengkajian dan Pencegahan Pasien Resiko Jatuh Anak.
8. Dokumentasi yang melakukan pemeriksaan, tulis nama
perawat dan tanda tangan perawat.

Pengkajian Pasien Rawat Jalan Kebidanan

Pelaksanaan :
1. Pengkajian saat datang (di isi oleh perawat)
a. Cara masuk : jalan tanpa bantuan, kursi roda.
b. Anamnesis : autoanamnese, alloanamnese, diperoleh dari,
hubungan dengan pasien
c. Keluhan utama saat ini
d. Riwayat penyakit sekarang
2. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum : tidak tampak sakit, sakit ringan, sakit
sedang.
b. Kesadaran : compos mentis.
c. Tanda-tanda vital : suhu, nadi, tekanan darah,
pernafasan, keluhan nyeri.
d. Status gizi : tinggi badan dan berat badan
e. Obat yang diminum rutin
f. Riwayat transfusi darah
3. Riwayat kesehatan/penyakit (di isi oleh pasien/keluarga) :
apakah pernah menderita penyakit, apakah pernah dirawat di
rumah sakit, apakah pernah di operasi, apakah pernah
mengalami kecelakaan, apakah pernah mengkonsumsi obat-
obatan dalam jangka waktu lama.
4. Riwayat penyakit keluarga (di isi oleh pasien/keluarga),
ditulis jenis penyakit ya atau tidak.
5. Riwayat kebiasaan / gaya hidup (di isi oleh keluarga), apakah
mempunyai kebiasaan-kebiasaan seperti : merokok, alkohol,
olah raga, hobi makan, status sosial.
6. Pengkajian Pasien Kebidanan dan Kandungan (di isi oleh
Pasien/Keluarga) :
a. Kehamilan sekarang : G P A
b. Haid pertama dan haid terakhir, taksiran partus
c. Pemeriksaan Ante Natal
d. Riwayat penyakit atau gejala yang beresiko terhadap
kehamilan, jenis penyakit ada atau tidak, berobat rutin ya
atau tidak.
e. Riwayat kehamilan atau persalinan sebelumnya, jenis
kelainan ada atau tidak.
f. Kebiasaan selama hamil : minum obat-obatan, vitamin,
jamu; tidur larut; senam hamil; breast care.
 PENGKAJIAN RAWAT JALAN

No. Dokumen: Revisi: Halaman:

00 4/4

g. Skrining saat hamil : Torch, Hepatitis B, HIV/AIDS, Gula

Darah
h. Resiko jatuh : menggunakan pengkajian pasien jatuh
dewasa.
7. Dokumentasi yang melakukan pemeriksaan, tulis nama
perawat dan tanda tangan perawat.

Unit Terkait Unit perawatan