Anda di halaman 1dari 4

PENGKAJIAN RAWAT JALAN

No. Dokumen:
011/SPO/ KEP
Standar Prosedur
Operasional

Tanggal terbit:

Revisi:
00

Halaman:
1/4
Ditetapkan:
Direktur

1November 2012

Pengertian

Tujuan

Pelayanan Rawat Jalan merupakan pelayanan yang terintegrasi yang


dilakukan oleh semua praktisi kesehatan yang merawat pasien untuk
mencapai hasil yang optimal tanpa harus mendapat perawatan inap
dirumah sakit. Pelayanan rawat jalan meliputi : pelayanan oleh dokter
umum/spesialis, pelayana laboratorium, pelayanan radiologi,
pelayanan rehabilitasi medik, pelayanan farmasi, dan lain-lain.
1. Pasien mendapat pelayanan rawat jalan yang terintegrasi
2. Memastikan keseragaman pelayanan untuk semua pasien
3. Memastikan pasien mendapat pelayanan rawat jalan sesuai
kebutuhan penyakitnya
4. Mencegah kejadian yang tidak diharapkan terhadap pasien
yang menjalani pelayanan medis di rumah sakit, khususnya
rawat jalan.

Kebijakan

Kriteria pasien yang dapat berobat jalan adalah sebagai berikut :


1. Pasien dengan kesadaran yang baik atau compos mentis
2. Pasien dengan kondisi kesehatan yang stabil, mampu
berkomunikasi dengan baik.
3. Tidak ada kegawat daruratan seperti gangguan kesadaran,
gangguan pernafasan dan sirkulasi / shock.

Prosedur

Persiapan :
1. Formulir pengkajian rawat jalan
2. Alat tulis kantor
3. Peralatan untuk pengukuran tanda-tanda vital sesuai dengan
pemeriksaan fisik yang dilakukan.
Pengkajian Pasien Rawat Jalan Dewasa dan Geriatrik
Pelaksanaan :
1. Pengkajian saat datang (di isi oleh perawat)
a. Cara masuk : jalan tanpa bantuan, kursi roda, tempat tidur
dorong.
b. Anamnesis : autoanamnese, alloanamnese, diperoleh dari,
hubungan dengan pasien.
c. Keluhan utama saat ini
d. Riwayat penyakit sekarang
2. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum : tidak tampak sakit, sakit ringan, sakit
sedang.
b. Kesadaran : compos mentis.
c. Tanda-tanda vital : suhu, nadi, tekanan darah, pernafasan,
keluhan nyeri.

PENGKAJIAN RAWAT JALAN


No. Dokumen:
011/SPO/ KEP

3.

4.
5.
6.

7.

Revisi:
00

Halaman:
2/4

d. Status gizi : tinggi badan dan berat badan


e. Obat yang diminum rutin
f. Riwayat transfusi darah
Riwayat kesehatan/penyakit (di isi oleh pasien/keluarga) :
apakah pernah menderita penyakit, apakah pernah dirawat di
rumah sakit, apakah pernah di operasi, apakah pernah
mengalami kecelakaan, apakah pernah mengkonsumsi obatobatan dalam jangka waktu lama.
Riwayat penyakit keluarga (di isi oleh pasien/keluarga), ditulis
jenis penyakit ya atau tidak.
Riwayat kebiasaan / gaya hidup (di isi oleh keluarga), apakah
mempunyai kebiasaan-kebiasaan seperti : merokok, alkohol,
olah raga, hobi makan, status sosial.
Pengkajian pasien geriatrik /lanjut usia (di isi oleh perawat)
a. Menggunakan alat bantu
b. Aktivitas selama ini dibantu
c. Decubitus / lecet
d. Status gizi
e. Resiko jatuh
Dokumentasi yang melakukan pemeriksaan, tulis nama
perawat dan tanda tangan perawat.

Pengkajian Pasien Rawat Jalan Anak


Pelaksanaan :
1. Pengkajian saat datang (di isi oleh perawat)
a. Cara masuk : jalan tanpa bantuan, kursi roda, digendong.
b. Anamnesis : autoanamnese, alloanamnese, diperoleh dari,
hubungan dengan pasien.
c. Keluhan utama saat ini
d. Riwayat penyakit sekarang
2. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum : tidak tampak sakit, sakit ringan,
ringan, sedang.
b. Kesadaran : compos mentis.
c. Tanda-tanda vital : suhu, nadi, tekanan darah,
pernafasan, keluhan nyeri.
d. Status gizi : tinggi badan dan berat badan
e. Obat yang diminum rutin
f. Riwayat transfusi darah
3. Riwayat kesehatan/penyakit (di isi oleh pasien/keluarga) :
apakah pernah menderita penyakit, apakah pernah dirawat di
rumah sakit, apakah pernah di operasi, apakah pernah
mengalami kecelakaan, apakah pernah mengkonsumsi obatobatan dalam jangka waktu lama.
4. Riwayat penyakit keluarga (di isi oleh pasien/keluarga), ditulis
jenis penyakit ya atau tidak.
5. Riwayat kebiasaan / gaya hidup (di isi oleh keluarga)
a. Pengkajian untuk pasien anak :

PENGKAJIAN RAWAT JALAN


No. Dokumen:
011/SPO/ KEP

Revisi:
00

Halaman:
3/4

Riwayat anak ketika lahir (di isi oleh pasien/keluarga) :


proses kelahiran, cara lahir, saat lahir, BB lahir.
b. Riwayat kesehatan anak sejak bayi : bayi lahir normal,
mengalami kuning, pernah dirawat, pernah kejang, ASI
eksklusif.
c. Riwayat ibu ketika hamil si Anak : status anak keberapa,
status ibu ketika hamil, riwayat imunisasi.
6. Kaji resiko jatuh (di isi oleh perawat) : menggunakan
Pengkajian dan Pencegahan Pasien Resiko Jatuh Anak.
8. Dokumentasi yang melakukan pemeriksaan, tulis nama
perawat dan tanda tangan perawat.
Pengkajian Pasien Rawat Jalan Kebidanan
Pelaksanaan :
1. Pengkajian saat datang (di isi oleh perawat)
a. Cara masuk : jalan tanpa bantuan, kursi roda.
b. Anamnesis : autoanamnese, alloanamnese, diperoleh dari,
hubungan dengan pasien
c. Keluhan utama saat ini
d. Riwayat penyakit sekarang
2. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum : tidak tampak sakit, sakit ringan, sakit
sedang.
b. Kesadaran : compos mentis.
c. Tanda-tanda vital : suhu, nadi, tekanan darah,
pernafasan, keluhan nyeri.
d. Status gizi : tinggi badan dan berat badan
e. Obat yang diminum rutin
f. Riwayat transfusi darah
3. Riwayat kesehatan/penyakit (di isi oleh pasien/keluarga) :
apakah pernah menderita penyakit, apakah pernah dirawat di
rumah sakit, apakah pernah di operasi, apakah pernah
mengalami kecelakaan, apakah pernah mengkonsumsi obatobatan dalam jangka waktu lama.
4. Riwayat penyakit keluarga (di isi oleh pasien/keluarga), ditulis
jenis penyakit ya atau tidak.
5. Riwayat kebiasaan / gaya hidup (di isi oleh keluarga), apakah
mempunyai kebiasaan-kebiasaan seperti : merokok, alkohol,
olah raga, hobi makan, status sosial.
6. Pengkajian Pasien Kebidanan dan Kandungan (di isi oleh
Pasien/Keluarga) :
a. Kehamilan sekarang : G P A
b. Haid pertama dan haid terakhir, taksiran partus
c. Pemeriksaan Ante Natal
d. Riwayat penyakit atau gejala yang beresiko terhadap
kehamilan, jenis penyakit ada atau tidak, berobat rutin ya
atau tidak.
e. Riwayat kehamilan atau persalinan sebelumnya, jenis

PENGKAJIAN RAWAT JALAN


No. Dokumen:
011/SPO/ KEP

Revisi:
00

Halaman:
4/4

kelainan ada atau tidak.


f. Kebiasaan selama hamil : minum obat-obatan, vitamin,
jamu; tidur larut; senam hamil; breast care.
g. Skrining saat hamil : Torch, Hepatitis B, HIV/AIDS, Gula
Darah
h. Resiko jatuh : menggunakan pengkajian pasien jatuh
dewasa.
7. Dokumentasi yang melakukan pemeriksaan, tulis nama
perawat dan tanda tangan perawat.
Unit Terkait

Unit perawatan

Anda mungkin juga menyukai