PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) MILANO

NOMOR /DIR/PER/RSIA-M/ /201856

TENTANG
PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) MILANO

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) MILANO

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Milano senantiasa berusaha untuk
menyediakan pelayanan yang terbaik dan aman sesuai dengan kebutuhan
masyarakat.
b. bahwa untuk meningkatkankualitas pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan Anak
(RSIA) Milano diperlukan panduan untuk bisa dilaksanakan oleh semua
pihak yang terkait di Rumah Sakit.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam poin a
dan b di atas, maka dianggap perlu untuk menetapkan Peraturan Direktur
tentang Panduan Pengkajian PasienRumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA)
Milano.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan.
3. Undang-UndangRepublikIndonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
012/Menkes/Per/III tahun 2012 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : PERATURAN DIREKTURRUMAH SAKIT IBUDAN ANAK (RSIA) RIZKI BUNDA
TENTANG PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
(RSIA) MILANO.
KEDUA : Panduan Pengkajian Pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Milano
sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Peraturan ini.
KETIGA : Panduan Pengkajian Pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Milano
sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua harus dijadikanacuan dalam
menyelenggarakan pelayanan pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA)
Milano.
KEEMPAT : Dengan dikeluarkannya Peraturan Direktur ini, apabila terdapat peraturan
yang bertentangan dengan Peraturan Direktur ini, maka peraturan-peraturan
yang terdahulu dinyatakan tidak berlaku.
KELIMA : Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan atau kekeliruan dalam
Peraturan Direktur ini, maka akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.
KEENAM : Peraturan Direktur iniberlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Teluk Kuantan

Pada Tanggal 20186

RSIA MILANO
Direktur,

dr.
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) MILANO
NOMOR : /DIR/PER/RSIA-M/ /20186
TANGGAL : 20186

TENTANG
PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA)MILANO

A. Definisi
1. Pasien adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit, baik dalam keadaan
sehat maupun sakit.
2. Pengkajian adalah suatu proses pengumpulan data dan analisa informasi pasien yang
meliputi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, pemeriksaan fisik serta riwayat
kesehatan yang digunakan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan memulai
proses pelayanan pasien.
3. Pengkajian pasien terdiri dari 3 proses utama yaitu:
a. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat
kesehatan pasien.
b. Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk
mengidentifikasikebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi.

B. Ruang Lingkup
1. Panduan ini mengatur tentang pengkajian pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA)
Milano yang meliputi:
a. Pengkajian Rawat Jalan terdiri dari:
1) Pengkajian data umum Unit Gawat Darurat.
2) Pengkajian keperawatan Unit Gawat Darurat.
3) Pengkajian medis/Dokter Unit Gawat Darurat.

b. Pengkajian Rawat Inap terdiri dari:

1) Pengkajian data umum Unit Rawat Inap.
2) Pengkajian keperawatan Unit Rawat Inap.
3) Pengkajian medis/Dokter Unit Rawat Inap.
2. Panduan ini berlaku baik untuk pasien di Rawat Jalan maupun Rawat Inap.
3. Semua Petugas yang terlibat dalam pengkajian pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak
(RSIA) Milano harus memberikan pelayanan sesuai dengan panduan ini.
C. Tata Laksana
1. Tata Laksana Pengkajian
a. Ketika pasien diterima di Rumah Sakit untuk mendapatkan pelayanan/pengobatan
Rawat Inap atau Gawat Darurat harus dilakukan pengkajian lengkap. Pada tahap ini
RumahSakit membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapatkan
informasi tentang kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan.
b. Pengkajian kebutuhan pasien harus dijalankan secara konsisten. Rumah Sakit
menetapkan dalam panduan,isi dari pengkajian yang akan dilaksanakan oleh Dokter,
Perawat, Bidan dan Petugas Klinis lainnya. Hanya Petugas yang kompeten sesuai
perizinan, Undang-Undang dan peraturan yang berlaku yang dapat melakukan
pengkajian.
c. Pengkajian yang ditetapkan dalam panduan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu
orang yang kompeten dan dalam waktu yang berbeda, semua isi pengkajian
ditetapkan oleh setiap disiplin klinis dan merinci elemen yang dibutuhkan pada
riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
d. Semua informasi yang diperoleh dari proses pengkajian didokumentasikan dan
disimpan pada Rekam Medis pasien.
e. Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Milano menetapkan pengkajian
keperawatan/kebidanan dan Dokter,baik di Unit Rawat Inap maupun Unit Gawat
Darurat. Pengkajian awal setiap pasien baru masuk Unit Gawat Darurat maupun
Rawat Inap meliputi evaluasi faktorfisik, psikologis, sosial dan ekonomitermasuk
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik. Pengkajian awal pasien sangat penting
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan.
f. Pengkajian awal memberikan informasi untuk:
1) Memahami pelayanan apa yang dibutuhkan pasien.
2) Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien.
3) Menetapkan diagnosis awal.
4) Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.
g. Untuk mendapatkan informasi ini pengkajian awal termasuk evaluasi medis melalui
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisiknya.
h. Pengkajian psikologis menetapkan status emosional pasien misalnya depresi, sulit
tidur, lekas lelah, kurang nafsu makan, sulit konsentrasi, sulit berbicara atau
menggunakan obat penenang.
i. Pengkajian informasi sosial pasien tidak dimaksudkan untuk mengelompokkan
pasien tetapi konteks sosial, budaya keluarga dan ekonomi pasien merupakan faktor
penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan
pengobatan.
j. Pengkajian tanda vital diselesaikan 30 menit setelah pasien masuk Unit Gawat
Darurat atau Unit Rawat Inap.
k. Pengkajian nyeri, nutrisi, fungsional dan risiko jatuh diselesaikan 1 (satu) jam
setelah pasien masuk Unit Gawat Darurat atau Unit Rawat Inap.
l. Pengkajiannutrisi/gizi dilakukan untuk mengidentifikasi jika ada yang membutuhkan
intervensi nutrisi selanjutnya, maka akan dikonsulkan kepada ahli gizi yang akan
menyediakan intervensi diet yang direkomendasikan.
m. Pengkajian fungsional dilakukan untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan
pelayanan rehabilitasi medis terkait dengan kemampuan fungsi yang independen
termasuk risiko jatuh.
n. Pengkajian risiko jatuh dilakukan karena jumlah kasus pasien jatuh menjadi bagian
bermakna yang menyebabkan pasien cedera. Dalam konteks populasi pasien yang
dilayani, pelayanan yang diberikan dan fasilitas Rumah Sakit yang tersedia, maka
perlu mengevaluasi risiko jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko
cedera. Evaluasi meliputi riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir serta alat bantu yang
digunakan pasien.
o. Pengkajian nyeri dilakukan untuk mengidentifikasi rasa sakit pasien. Pengkajian
nyeri disesuaikan dengan umur pasien dan mengukur intensitas dan kualitas rasa
nyeri seperti karakter, tipe, skor serta faktor yang mempengaruhi rasa nyeri.
Pengkajian ini dicatat sedemikian rupa agar memfasilitasi dan memudahkan
pengkajian ulang yang teratur.
p. Pengkajian medis/Dokter dan keperawatan/kebidanan pada pasien emergensi
dilakukan berdasarkan kebutuhan dankeadaan pasien.Pada keadaan darurat
pengkajian dapat dibatasi pada kebutuhan dan kondisi yang nyata. Apabila
dilakukan operasi, maka ada catatan ringkas dan diagnosa pra operasi yang dibuat
sebelum tindakan dilakukan.
q. Pengkajian awal medis dan keperawatan/kebidanan dilengkapi dalam waktu 1x24
jam.Bila ada hasil pengkajian yang dibawa dari luar Rumah Sakit misalnya klinik
praktik Dokter atau Rumah Sakit lain, maka hasil pengkajian itu dinilai dan
diverifikasi ulang pada saat pasien masuk Unit Gawat Darurat.
r. Proses pengkajian awal dapatmengidentifikasi kebutuhan akan pengkajian lain
seperti untuk masalah gigi, pendengaran, mata dan lain-lain. Pasien akan dirujuk ke
bagian tersebut di dalam atau keluar Rumah Sakit sebelum maupun setelah
pengobatan untuk penyakit utamanya selesai. Pengkajian awal termasuk juga
menentukanrencana pemulangan pasien (discharge planning). Karena perencanaan
proses pemulangan pasien dapat membutuhkan waktu agak lama, maka proses
pengkajian dan perencanaan dapat dimulai segera setelah pasien masuk Rawat
Inap.
s. Proses untuk mengidentifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritismisalnya
pada pasien yang mengalami kesulitan mobilitas/gerak, membutuhkan pelayanan
medis dan keperawatan yang berkelanjutan atau aktivitas hidup sehari-hari, rencana
pemulangan pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien masuk Rawat Inap.
t. Semua pasien yang dilakukan pengkajian awal di Unit Gawat Darurat akan dilakukan
pengkajian awal ulang apabila pasien tersebut dirawat di Unit Rawat Inap.
Pengkajianulang tersebut dilengkapi paling lambat dalam 24 jam setelah pasien
dirawat.
u. DPJP atau Dokter Spesialis/Dokter Umum Pengganti melakukan pengkajian ulang
minimal satu kali per hari. Dokter dan pemberi asuhan lainnya (Perawat, Bidan, Gizi
dan lain-lain) melakukan pengkajian ulang setiap hari atau bila terjadi perubahan
kondisi pasien dan pengkajian tersebutdituangkan dalam bentuk SOAP di Formulir
Catatan Perkembangan Terintegrasi yang terdapat dalam Rekam Medis pasien.
v. Pengkajian awal medis dan keperawatan/kebidanan diulang setiap 30 hari sejak
pasien dirawat atau bila terjadi perubahan kondisi pasien. Pengkajian ulang tersebut
juga dicatat pada Formulir Catatan Perkembangan Terintegrasi.

w. Petugas medis, keperawatan/kebidanan dan Petugas lain yang bertanggung jawab

atas pelayanan pasien bekerja sama dalam menganalisa dan mengintegrasikan
 pengkajian pasien. Pasien mungkin menjalani banyak jenis pengkajian di luar dan di
dalam Rumah Sakit dari berbagai Unitdan pelayanan sehingga didapat berbagai
informasi, hasil tes laboratorium, pemeriksaan penunjang dan data lainnya di
Rekam Medis pasien. Semua Petugas yang bertanggung jawab atas pasien bekerja
sama menganalisa temuan pada pengkajian dan mengkombinasikan informasi
menjadi gambaran komprehensif dari kondisi pasien. Dari kerja sama ini semua
kebutuhan pasien diidentifikasi, ditetapkan urutan kepentingannya dan dibuat
keputusan pelayanan. Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi koordinasi semua
pemberi asuhan.
x. Bila kebutuhan pasien tidak kompleks, proses kerja sama sederhana dan informal,
tetapi bila pada pasien dengan kebutuhan yang kompleks maka diperlukan
pertemuan formal dari tim pemberi asuhan seperti rapat khusus dan ronde pasien.
Bila perlu, pasien/keluarga dan penjamin dilibatkan dalam proses pengambilan
keputusan.

2. Pengisian Formulir Pengkajian di Unit Gawat Darurat

a. Pengkajian Data Umum
1) Dilakukan pada pasien yang baru ataupun sudah pernah berobat ke Rumah
Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Milano.
2) Formulir sudah tersedia di Unit Gawat Darurat (UGD) dan baru dapat diisi
apabila pasien/keluarga pasien sudah mendaftar diAdmissiondan sudah
mendapatkan bukti registrasi UGD.
3) Diisi oleh Perawat UGD berdasarkan informasi yang didapatkan dari kartu
identitas pasien ataupun informasi lisan dari pasien/keluarga pasien.
4) Data awal pasien diisi dengan nama lengkap pasien sesuai KTP, alamat lengkap,
nomor telepon, tempat tanggal lahir dan umur, golongan darah, jenis kelamin,
status perkawinan, kewarganegaraan, agama, pekerjaan, pendidikan,email,
nama dan nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat,
alamat lengkap, pekerjaan dan cara masuk.
5) Data sosial-ekonomi-fungsionalmenyangkut cara pembayarandengan siapa
pasien tinggal serta penggunaan alat bantudiri.
6) Data kesehatan meliputi keluhan saat ini, riwayat penyakit terdahulu, riwayat
pembedahan dan jenis anestesi, obat yang rutin digunakan, riwayat alergi obat
dan makanan, riwayat kehamilan dan kelahiran, riwayat vaksinasi, riwayat
kebiasaan dan kondisi psikologis.
7) Formulir ini ditandatangani oleh pasien/penanggungjawab pasien.
8) Formulir ini disimpan dalam Rekam Medis pasien.

b. Pengkajian Keperawatan/Kebidanan
1) Merupakan pengkajian yang diisi oleh Perawat/BidanUGD dan dilengkapi
sebelum pasien meninggalkan UGD.
2) Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (√) di kolom yang dengan pilihan
dalam setiap kajian.
3) Untuk kolom dengan ................. diisi dengan penjelasan yang sesuai. Jika isian
yang sesuai adalah tidak ada, tidak diketahui, disangkal atau tidak ada kelainan
maka boleh diisi dengan menggunakan tanda strip (-).
4) Pengkajian tanda vital diisi dengan hasil pengukuran tekanan darah, nadi, suhu,
pernapasan dan skala nyeri.
 5) Skala nyeri menggunakan Wong Baker Faces Pain Rating Scale (WBFPRS) untuk
pasien dewasa dan anak diatas 5 tahun.
6) Nutrisi diisi dengan hasil pengukuran tinggi badan, berat badan dan status gizi
pasien.
7) Khusus pasien pediatrik, lingkar kepala diukur untuk pasien anak sampai
dengan usia 6 tahun.
8) Fungsional untuk menilai status fungsional pasien terhadap aktivitas mandiri
termasuk risiko jatuh.
a) Aktivitas sehari-hari/activity dailly living (ADL): apakah pasien mampu
melakukan sendiri atau perlu bantuan orang lain.
b) Risiko jatuh: apakah kondisi pasien berisiko jatuh, secara visual Petugas
melihat pasien menggunakan kursi roda, brankar, tongkat, walker, pasien
anak dan geriatrik.
c) Alat bantu: menggunakan kursi roda, brankar, tongkat dan walker.
9) Petugas menuliskan tanda tangan dan nama jelas.
10) Formulir ditandatangani oleh Petugas dan disimpan dalam Rekam Medis
pasien.

c. Pengkajian Medis/Dokter
1) Formulir pengkajian diisi lengkap oleh Dokter JagaUGD.
2) Hasil pengkajian ditulis dengan tanda (√) di kolom yang dengan pilihan dalam
setiap kajian.
3) Untuk kolom dengan ................. diisi dengan penjelasan yang sesuai. Jika isian
yang sesuai adalah tidak ada,tidak diketahui,disangkalatau tidakada kelainan,
maka diisi dengan menggunakan tanda strip (-).
4) Pada kolom selanjutnya Dokter menulis keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang, pemeriksaan fisik umum, permasalahan gizi (untuk pasien
dewasa)dan status lokasi diisi sesuai hasil kajian yang didapat.
5) Pada kolom pemeriksaan penunjang, Dokter menuliskan jenis pemeriksaan
yang telah dilakukan dan menuliskan hasil pemeriksaannya dengan jelas.
6) Pada kolom diagnosis, Dokter menulis diagnosis utama dan diagnosis
tambahan pasien.
7) Pada kolom rencana, Dokter menulis edukasi, rencana pemeriksaan diagnostik,
radiologi serta laboratorium, rencana terapi dan jika ada rencana merujuk
pasien. Apabila pasien selanjutnya akan dikonsultasikan ke Dokter Spesialis,
maka dituliskan di rencana terapi.
8) Formulir ditandatangani oleh Dokter JagaUGD disertai nama lengkap Dokter.
9) Pada kolom keterangan emergency, Dokter JagaUGD atau Dokter Spesialis
menuliskan kondisi-kondisi emergency yang terdapat pada pasien serta
tatalaksana yang dilakukan di UGD terhadap kondisi tersebut.

10) Pada kolomlembaran lanjutan/konsultasi/observasi, diisiapabila pasien

dikonsultasikanoleh Dokter Jaga UGD kepada Dokter Spesialis.Apabila
konsultasi dilakukan secara langsung, maka kolom tersebut diisi oleh Dokter
 Spesialis yang bersangkutan. Apabila konsultasi dilakukan via telepon, maka
Dokter Jaga UGD yang menuliskan hasil konsultasi dengan Dokter Spesialis
dengan lengkap, termasuk jam konsul dan diberi stempel nama Dokter
Spesialis yang bersangkutan.
11) Pada kolom tanggalkeluar/pulang, diisi oleh Perawat/BidanUGD dengan benar.
12) Pada kolom cara keluar, diisi oleh Perawat/Bidan UGD apakah pasien dirawat
inap, pulang atas persetujuan, pulang paksa, pindah Rumah Sakit atau cara lain.
13) Kolom selanjutnya diisiapabila pasien meninggal di UGD, dituliskan tanggal
serta jam pasien meninggal.
14) Formulir disimpan dalam Rekam Medis pasien.

3. Pengisian Formulir Pengkajian di Rawat Inap

a. Pengkajian Data Umum
1) Dilakukan pada pasien yang baru masuk dan memerlukan perawatan lebih
lanjut (Rawat Inap)Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Milano.
2) Formulir diisi oleh Petugas Rawat Inap apabila pasien masuk dari UGD dan
poliklinik, diisi oleh Petugas OK apabila pasien ditindak di OK atau oleh Petugas
Kamar Bersalin apabila pasien ditindak di Kamar Bersalin.
3) Data awal pasien diisi berdasarkan informasi yang didapatkan dari kartu
identitas pasien dan informasi lisan dari pasien/keluarga pasien terdiri dari
nama lengkap pasien sesuai KTP, alamat lengkap, nomor telepon, tempat
tanggal lahir dan umur, golongan darah, jenis kelamin, status perkawinan,
kewarganegaraan, agama, pekerjaan, pendidikan, email, nama dan nomor
telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat, alamat lengkap,
pekerjaan dan cara masuk.
4) Data sosial-ekonomi-fungsionalmenyangkut cara pembayaran, dengan siapa
pasien tinggal serta penggunaan alat bantudiri.
5) Data kesehatan meliputi keluhan saat ini, riwayat penyakit terdahulu, riwayat
pembedahan dan jenis anestesi, obat yang rutin digunakan, riwayat alergi obat
dan makanan, riwayat kehamilan dan kelahiran, riwayat vaksinasi, riwayat
kebiasaan dan kondisi psikologis.
6) Formulir ini ditandatangani oleh pasien/penanggung jawab pasien.

b. Pengkajian Keperawatan/Kebidanan
1) Diisi oleh Perawat/Bidan Unit Rawat Inap dan dilengkapi dalam 24 jam setelah
pasien masuk.
2) Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (√) di kolom yang dengan pilihan
dalam setiap kajian.
3) Untuk kolom dengan ................. diisi dengan penjelasan yang sesuai. Jika isian
yang sesuai adalah tidak ada, tidak diketahui, disangkal atau tidak ada kelainan
maka diisi dengan menggunakan tanda strip (-).
4) Pengkajian tanda vital diisi dengan hasil pengukuran tekanan darah, nadi, suhu,
pernafasan dan skala nyeri.
5) Skala nyeri menggunakan Wong Baker Faces Pain Rating Scale (WBFPRS) untuk
pasien dewasa dan anak diatas 5 tahun.
6) Nutrisi diisi dengan hasil pengukuran tinggi badan, berat badan dan status gizi
pasien.
 7) Khusus pasien pediatrik,lingkar kepala diukur untuk pasien anak sampai
dengan usia 6 tahun.
8) Fungsional untuk menilai status fungsional pasien terhadap aktivitas mandiri
termasuk risiko jatuh.
a) Aktivitas sehari-hari/activity dailly living (ADL): apakah pasien mampu
melakukan sendiri atau perlu bantuan orang lain.
b) Risiko jatuh: apakah kondisi pasien berisiko jatuh, secara visual Petugas
melihat pasien menggunakan kursi roda, brankar, tongkat, walker, pasien
anak dan geriatrik.
c) Alat bantu: menggunakan kursi roda, brankar, tongkat dan walker.
9) Petugas menuliskan tanda tangan dan nama jelas.
10) Formulir ditandatangani oleh Petugas dan disimpan dalam RekamMedis pasien.

c. Pengkajian Medis/Dokter
1) Formulir pengkajian ini diisi lengkap oleh Dokter JagaUnit Rawat Inap.
2) Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (√) di kolom yang dengan pilihan
dalam setiap kajian.
3) Untuk kolom dengan................. diisi dengan penjelasan yang sesuai. Jika isian
yang sesuai adalah tidak ada,tidakdiketahui, disangkal atau tidak ada kelainan
makadiisi dengan menggunakan tanda strip (-).
4) Pada kolom selanjutnya Dokter menulis keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang,pemeriksaan fisik umum, permasalahan gizi (untukpasien
dewasa)dan status lokasi diisi sesuai hasil kajian yang didapat.
5) Pada kolom pemeriksaan penunjang, Dokter menuliskan jenis pemeriksaan
yang telah dilakukan dan menuliskan hasil pemeriksaannya dengan jelas.
6) Pada kolom diagnosis, Dokter menulis diagnosis utamadan diagnosis tambahan
pasien.
7) Pada kolom rencana, Dokter menulis edukasi, rencana pemeriksaan diagnostik,
radiologi serta laboratorium, rencana terapi dan jika ada rencana merujuk
pasien. Apabila pasien selanjutnya akan dikonsultasikan ke Dokter Spesialis,
maka dituliskan di rencana terapi.
8) Formulir ditandatangani oleh Dokter Jagaruangan disertai nama lengkap
Dokter.
9) Formulir disimpan dalam Rekam Medis pasien.

d. Pengkajian Ulang
Pengkajian ulang dilakukan bila:
1) Ada perubahan kondisi/pemeriksaan sehari-hari dan didokumentasikan pada
Formulir Catatan PerkembanganTerintegrasi dengan format SOAP.
 2) Pasien yang masih dirawat setelah 30 hari berturut-turutdan didokumentasikan
dalam Formulir Pengkajian Keperawatan dan Medis/Dokter.

D. Dokumentasi
Dokumentasi yang dilakukan terkait pengkajian adalah:
1. Semua pengkajian yang dilakukan medis/Dokter dankeperawatan/kebidanan
didokumentasikan pada Formulir Pengkajian Pasien dan Formulir Catatan Perkembangan
Terintegrasi di dalam Rekam Medis.
2. Kelengkapan pengisian Formulir Pengkajian Medis dan
Keperawatan/Kebidanandilaporkan setiap bulan ke Komite Mutu Rumah Sakit Ibu dan
Anak (RSIA) Milano.

RSIA MILANO
Direktur,

dr. Saiful Bahri, M.M