PEDOMAN ASESMEN PASIEN

BAB I
PENDAHULUAN

A. DEFINISI
a. Asesmen pasien
Tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik
subyektif maupun obyektif untuk keputusan terkait
1. Status kesehatan pasien
2. Kebutuhan perawatan
3. Intervensi
4. Evaluasi
b. Assesmen awal pasien rawat jalan
Adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan
c. Asesmen awal pasien rawat inap
Adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data
pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bias lebih cepat
tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis
d. Asesmen ulang pasien
adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data
pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya
e. Asesmen pasien Gawat darurat
Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang
datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang
mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan menatalaksana cedera
yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer diInstalasi Gawat darurat.
f. Rekam medis
Adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
g. DPJP
Adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan
medis seorang pasien. DPJP juga bertanggungjawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan
kebenaran serta ketetapan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut
h. Case manager
Adalah dokter umum yang diharapkan membantu manajemen dalam koordinasi
pelayanan medis, serta penghubung pasien/keluarga dengan DPJP.
i. Keperawatan
Adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang diberikan
kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian sampai dengan
evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal
j. Dietisien
adalah seorang professional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi
tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit
 B. ALUR
RAWAT JALAN

Pendaftaran di loket

Pasien
l
Masuk poliklinik

Rekam medis
Memeriksa kelengkapan administrasi dan
mengentri data pasien ke divisi yang dituju
Prosedur penunjang
DPJP
Asesmen medis: anamnesis dan pemeriksaan fisik

ya tindakan atau
Prosedur Perlu penunjang? ya DPJP
one day care Menulis surat dan enrty
tidak work order
ya ttt Perlu tindakan?
tidak

Perlu MRS?
tidak ya
DPJP
DPJP Kasus bedah? Menulis surat
Menulis resep/ surat permintaan
ya
control/ rujuk balik

DPJP bedah
Menulis permintaan MRS Prosedur
Mengentri acara oprasi pendaftaran di
sentral

Selesai
 RAWAT INAP

Mulai

Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM

Dietisien DPJP Keperawatan

Mengasesmen status gizi Mengasesmen awal medis: Mengasesmen awal keperawatan
1. Anamnesis dan pemeriksaan 1. Keluhan utama
fisik 2. Kenyamanan/ aktivitas/
Perlu terapi gizi? 2. Diagnosis kerja proteksi
ya
3. Pemeriksaan penunjang 3. Pola makan dan eliminasi
ya 4. Rencana terapi 4. Respon emosi
5. Sosio- spiritual
Kolaborasi pemberian
DPJP
nutrisi
1. Menulis resep/ alkes dalam Asesmen kebutuhan rohani
lembar RPO Asesmen resiko jatuh
2. Meminta diagnose pemunjang
Asesmen nyeri ( bila ada)

Apoteker
Keperawatan
Menyiapkan obat/ alkes
Asuhan keperawatan:
Data khusus/ focus
DPJP Masalah/ dx keperawatan
Melakukan terapi sesuai PPK dan Tgl dan jam intervensi
CP Tgl dan jam evaluasi (SOAP)

DPJP/ Keperawatan/ Dietisien

Mengasesmen ulang medis/ keperawatan/ gizi
Observasi tanda vital, nyeri, dan balance cairan
Perkembangan terintegrasi
Monitor harian

DPJP dan keperawatan

Merencanakan pemulangan pasien

DPJP/ Keperawatan/ Apoteker/ Dietisienis

Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga
 DPJP
Melakukan penanganan lanjutan
Mengisi form discharge planing

Sembuh? DPJP
Belum meninggal
Menulis sebab kematian
ya

DPJP Prosedur kamar jenazah

Selesai Mengisi form resume medis
Membuat surat kontrol poli
 BAB II
ASESMEN PASIEN

A. ASESMEN AWAL
Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi
yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan
tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan,dan sirkulasi.
Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien. Asesmen
awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya memerlukan waktu beberapa detik
hingga satu menit. Asesmen awal yang cepat dan tepat akan menghasilkan diagnosa awal
yang dapat digunakan untuk menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien.
Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien membutuhkan
pelayanan segera-gawat darurat. Selain itu, asesmen awal dapat membantu menentukan
apakah kondisi pasien kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil atau stabil.
Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien membutuhkan
pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat inap. Sehingga dengan
adanya asesmen awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat dilakukan secara
optimal. Panduan pelaksanaan asesmen awal adalah sebagai berikut:
1. Keadaan Umum
Identifikasi keluhan utama/ mekanisme cedera
Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale (GCS)) dan orientasi
Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa
Untuk pasien geriatric pada geriatri dapat mempersulit pengkajian status
kesadarannya. Untuk informasi yang lebih akurat dapat ditanyakan kepada keluarga
atau pengasuh sehari-hari.
2. Jalan Nafas
Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus medic
dan jaw thrust pada pasien trauma)
Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal
Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi
patah+hilang, trauma wajah)
 Gunakan oropharyngeal airway (OPA)/ nasopharyngeal airway (NPA) jika
perlu.
3. Pernafasan
Nilai ventilasi dan oksigenasiii. Buka baju dan observasi pergerakan dinding
dada & nilai kecepatan dan kedalaman napas
Nilai ulang status kesadaran. Berikan intervensi jika ventilasi dan atau
oksigenasi tidak adekuat (pernapasan < 12x/menit), berupa oksigen tambahan,
kantung pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika
perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan)
Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa
4. Sirkulasi
Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan:.
i. Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
ii. Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis
iii. Untuk pasien usia < 1 tahun, nilai arteri brakialis
Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung
(direct pressure) dengan kassa bersih
Palpasi arteri radialis. nilai kualitas (lemah/ kuat), kecepatan denyut (lambat,
normal, cepat), teratur atau tidak
Identifikasi tanda hipoperfusi/ hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai
ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi
Untuk pasien geriatric. Pada pasien geriatri seringkali dijumpai denyut nadi yang
irreguler. Hal ini jarang sekali berbahaya. Akan tetapi frekuensi nadi, baik itu
takikardi (terlalu cepat) maupun bradikardi (terlalu lambat) dapat mengancam nyawa.

B. ASESMEN BERKELANJUTAN
Merupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke
rumah sakit atau selama dirawat di rumah sakit.
1. Tujuan
Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan
intervensi tambahan
 Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
Menilai ulang temuan klinis sebelumnya
2. Pada pasien stabil
ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit
Pada pasien tidak stabil ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit.
i. Nilai ulang status kesadaran
ii. Pertahankan patensi jalan napas
iii. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan
iv. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
v. Pantau warna dan suhu kulit
vi. Nilai ulang dan catat tanda vital
Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien
Periksa intervensi
i. Pastikan pemberian oksigen adekuat
ii. Manajemen perdarahan
iii. Pastikan intervensi lainnya adekuat

C. ASESMEN NEUROLOGI
1. Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis
2. Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi
pasien selanjutnya
3. Tahapan asesmen berupa
Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan,
keteraturan,usaha napas)
Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris
Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat
menggambarkan fungsi serebri
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapa
tmemfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan
tangisan normal.
D. ASESMEN PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN EKONOMI AWAL
Asesmen psikologis menetapkan status emosional (contoh: pasien depresi,
ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain). Pengumpulan
informasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien tetapi, keadaan sosial
pasien, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan faktor penting yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatannya. keluarga dapat
sangat menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami keinginan
dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini.
Setiap pasien wajib dikaji status emosionalnya, faktor ekonomis dinilai sebagai
bagian dari asesmen sosial atau secara terpisah bila pasien atau keluarganya yang
bertanggung jawab terhadap seluruh biaya atau sebagian dari biaya selama dirawat atau
waktu keluar dari rumahsakit. Berbagai staf yang berkualifikasi memadai dapat terlibat
dalam proses asesmen ini. Faktor terpenting adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia
bagi mereka yang merawat pasien. Asesmen ekonomis dapat dikaji melalui data sosial
pasien yang mencakup pekerjaan dan status pembiayaan (pribadi atauasuransi/
perusahaan). Asesmen psikososial ini dikaji terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap
dalam asesmen awal keperawatan.

E. ASESMEN ULANG
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen,
Planning).
1. Bagian subyektif ( S ): berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang
diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat.
Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
 Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat
penyakit saat ini).
Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien,
bukan dari prol obat yang terkomputerisasi).
Alergi.
Riwayat sosial dan/atau keluarga.
Tinjauan/ulasan sistem organ
2. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaansik, tes tes diagnostik
dan laboratorium dan terapi obat
3. Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi
4. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana
terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan
untuk menilai perkembangan kondisi pasien. Dengan format dokumentasi yang
sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan
rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih esien. Catatan SOAPadalah format
yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam
rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien.

F. ASESMEN ANAK DAN NEONATUS

Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak
atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen keperawatan anak dan
neonates
1. Identitas meliputi: nama, tanggal lahir, jenis kelamin,tanggal dirawat, tanggal
pengkajian dan diagnose
2. Keluhan utama
a. Riwayat penyakit sekarang
b. Riwayat penyakit dahulu
 c. Riwayat penyakit keluarga
d. Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
e. Riwayat alergi
3. Pertumbuhan dan perkembangan
4. Rasa nyaman
Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi score semakin nyeri
5. Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua, anak tenang, takut, marah, sedih,
menangis, gelisah
6. Pemeriksaan sik :
a. B1
Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll
Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing,ronchi dll
Alat bantu oksigen
b. B2
Nadi, tensi, CRT
Irama jantung: teratur/tidak teratur, S1/S2tunggal
Acral: hangat, kering, merah, pucat dingin
Conjungtiva: anemis ya/tidak
c. B3
Kesadaran: composmentis, somnolen, delirium,apatis, stupor, coma
Istirahat tidur: gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari,
tidak tidur, tidur terus
Sklera mata: icterus, hiperemis
Panca indera: tidak ada gangguan/ada
Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri: ya/tidak
Tangisan: kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
Kepala: lingkar kepala, kelainan ada/ tidak ada dan ubun-ubun datar , cekung
/cembung
Pupil: bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
Gerakan: lemah, paralise, aktif
 Kejang: subtle, tonik klonik
Reek rooting ada/tidak
d. B4
Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
Produksi urine, jam, warna (jernih, keruh, bau)
Gangguan: anuri, oliguri, retensi, inkontinensia,nokturia dll
Alat bantu kateter, cystotomi dll

e. B5
Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
Minum jenisnya dan cara minum menetek,peroral, sonde lambung, muntah,
puasa
Anus ada/tidak
Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender
Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit
BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reek krooting ada/tidak ada
Kelainan labio schizis, palato schizis, gnatoschizis
Lidah lembab kering, kotor, selaput lendirkering, lesi f)B6
Pergerakan sendi: bebas, terbatas.
Warna kulit pucat, icterus, sianotik,hiperpigmentasi
Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule,kemerahan, ptechiae, lesi
Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau
Turgor baik, sedang, jelek
Oedem tidak ada/ada
Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5
7. Alat genital
Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi ada/tidak
ada
Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan minor
sama menonjol
 8. Sosial ekonomi
Biaya perawatan sendiri, perusahaan
Status anak diharapkan/tidak diharapkan
Kontak mata ya/tidak
Menggendong ya/tidak

G. ASESMEN KEBIDANAN
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan
dilakukan secara sistematis untuk mengidentikasi masalah kebidanan pada pasien,
antara lain:
1. Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya
gangguan,
2. Tanda-tanda vital
3. Pengkajian Nyeri
4. Riwayat Kesehatan
Riwayat Menstruasi
Riwayat Perkawinan
Riwayat Kehamilan Sekarang
Riwayat Perkawinan Persalinan dan Nifas yang lalu
Riwayat Penyakit yang lain / Riwayat operasi
Riwayat Ginekologi
Riwayat penggunaan alat kontrasepsi
Riwayat Alergi
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit selama kehamilan
5. Pemeriksaan Fisik
6. Status Nutrisi
7. Eliminasi BAB / BAK
8. Pemeriksaan sexual/ reproduksi
9. Status psikososial/ ekonomi
10. Pemeriksaan penunjang
H. ASESMEN PASIEN GAWAT DARURAT
Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat memberikan tindakan
yang cepat dan tepat pada seorang atau kelompok orang agar dapat meminimalkan angka
kematian dan mencegah terjadinya kecacatan yang tidak perlu. Upaya peningkatan gawat
darurat ditujukan untuk menunjang pelayanan dasar, sehingga dapat menanggulangi
pasien gawat darurat baik dalam keadaan sehari-hari maupun dalam keadaaan bencana.
Dengan semakin meningkatnya jumlah penderita gawat darurat, maka diperlukan
peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang diselenggarakan ditempat kejadian,
selama perjalanan ke rumah sakit, maupaun di rumah sakit.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka di Instalasi Gawat Darurat perlu dibuat
standar pengkajian pasien atau asesmen yang merupakan pedoman bagi semua pihak
dalam tata cara pelaksanaan pelayanan yang diberikan ke pasien pada umumnya.
Prosedur dan pedoman asesmen pasien Gawat Darurat RSUD Prof.DR W.Z
Johannes adalah sebagai berikut:
1. Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat harus mendapatkan pelayanan yang
cepat dan tepat. Pada pasien-pasien dilakukan asesmen berikut secara berurutan
a. Asesmen awal, asesmen ini dilakukan sesuai dengan fungsi memberikan respons
yang sesuai dengan keadaan pasien yang bersangkutan.
b. Asesmen menyeluruh
c. Asesmen berkelanjutan
2. Intervensi medis dilakukan sesuai dengan hasil asesmen yang diperoleh. Intervensi
medis harus dilakukan secara cepat dan tepat
3. Setelah keadaan gawat daruratnya diatasi, pasien ditentukan apakah bias menjalani
perawatan rawat jalan atau harus mendapatkan pelayanan rawat inap

I. ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN

RSUD Prof DR.W.Z Johannes dengan berdasarkan peraturan perundang-
undangan menyusun dan menetapkan suatu kebijakan asesmen dan prosedur yang
menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan serta
menyusun suatu pedoman yang diharapkan dapat mengarahkan pihak-pihak yang terlibat
dalam pelayanan kesehatan di RSUD Prof DR.W.Z Johannes secara lebih tepat dan
akurat.
Pedoman asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang sadar atau
pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada
keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait. Prosedur dan pedoman asesmen
pasien rawat jalan RSUD Prof DR.W.Z Johannes adalah sebagai berikut
1. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan
kesehatan.
2. Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bisa dilayani di
Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di Instalasi
Gawat Darurat. Pasien yang harus mendapatkan pelayanan segera ditransfer ke
Instalasi Gawat Darurat.
3. Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai dengan kondisi
pasien.
4. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien untuk
menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk
berobat.
5. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan- pertanyaan yang berhubungan
dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi lebih lengkap dan terperinci
6. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi atau
pemakaian obat sebelumnya.
7. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital: kesadaran, tekanan darah,
frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat badan, terutama
untuk pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter meragukan hasil pemeriksaan
yang dilakukan maka dokter akan melakukan sendiri pemeriksaannya.
8. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan pasien.
9. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien rawat jalan.
Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen status nyeriyang telah
ditetapkan.
10. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan penunjang
baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan penunjanglainnya seperti patalogi
 anatomi dan lain-lain untuk membantu menegakkandiagnosa penyakit pasien secara
lebih pasti.
11. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama proses
rawat jalan berupa diagnosa sementara dan differensial diagnosa.
12. Dokter memberikan pengobatan dan/ atau rencana pelayananan selanjutnya seperti
rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. Untuk rawat inap,
pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap. Konsultasi spesialisasi
harus dilakukan secara tertulis melalui lembaran konsultasi dan hasil konsultasi
dicatat dalam rekam medis.
13. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed consent)
dari pasien atau keluarga pasien.
14. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/ atau keluarga pasien dan
harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan
didokumentasikan dalam buku rekam medis.
15. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odontogram dalam
rekam medisnya.

Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Jalan

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/
III/ 2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada
sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat
1. Identitas pasien
2. tanggal dan waktu
3. hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan
 Isi minimal asesmen pasien rawat jalan adalah informasi atau data minimal yang
harus dikaji dari pasien rawat jalan
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan di RSUD Prof DR.W.Z Johannes
mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/
2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit(KARS) adalah sebagai berikut
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, status
psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat sebelumnya
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta skala nyeri
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan

J. ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat jalan atau
pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk melakukan pemantauan
lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama pasien yang memerlukan perawatan intensif
atau pasien yang kondisinya masih belum stabil sehingga masih memerlukan tindakan-
tindakan yang paling baik dilakukan di dalam rumah sakit.
Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukan dapat
diberikan secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh kesembuhan dalam
waktu yang lebih cepat. Untuk itu, diperlukan pengkajian dan pengamatan yang lebih
menyeluruh dan terperinci serta berulang-ulang terhadap setiap perubahan kondisi pasien
yang mungkin saja terjadi selama perawatan.
 Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat inap di RSUD Prof DR.W.Z
Johannes adalah sebagai berikut
1. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan
kesehatan.
2. DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa, bisa berupa
asesmen awal kembali, asesmen segera dan terfokus, asesmen menyeluruh maupun
asesmen berkelanjutan.
3. Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP memberikan pengobatan dan
merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.
4. DPJP dapat melakukan pemeriksaan- pemeriksaan penunjang lainnya bila diperlukan.
5. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan dengan kondisi
pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan, pemeriksaan-
pemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana pelayanan dan tindakan selanjutnya,
perkiraan lama rawatan dan rencana pemulangan (discharge plan) kepada pasien dan
keluarganya.
6. DPJP juga memberikan penjelasan terhadap pertanyaan-pertanyaan yang diajukan
oleh pasien dan atau keluarga.
7. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan dokter bidang
spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi lembaran konsultasi yang telah
ada.
8. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan melakukan visite
dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien dan rencana pengobatan
kepada pasien dan keluarga atau penanggung jawab pasien.
9. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan yangdiistruksikan
oleh DPJP.
10. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai dengan pedoman dan panduan yang
telah ditetapkan.
11. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh pada setiap pasien rawat inap
sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada
12. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien yang bisa
terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari kondisi pasien harus
diketahui dan dilaporkan kepada DPJP
13. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetujuan dari pasien
atau keluarga/ penanggung jawab. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan
(informed consent )
14. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelayanan yang
diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara terintegrasi dalam rekam
medis dan dapat diakses sewaktu-waktu apabiladiperlukan.
15. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan kesehatan
yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan pasien.
16. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya.

Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Inap

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/
III/ 2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan
perawatan satu hari pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan jika diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
 Isi minimal asesmen pasien rawat jalan di RSUD Prof.Dr.W.Z Johannes
mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/
2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit(KARS) adalah sebagai berikut
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, status
psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat sebelumnya
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. serta penilaian skala nyeri dan manajemennya
6. Diagnosis
7. Rencana penatalaksanaan dan rencana pulang (discharge planning)
8. Pengobatan dan atau tindakan
9. Catatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi mengenai penyakit,
edukasi kepada keluarga)
12. Persetujuan tindakan bila diperlukan
13. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
14. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
 BAB III
KUALIFIKASI PETUGAS YANG MELAKUKAN ASESMEN PASIEN

Ketenagaan Tugas dan Kewenangan

Dokter spesialis : DPJP bertugas memimpin dan bertanggungjawab dalam
DPJP pelayanan pasien dan anggota lain.
Konsulen Menentukan asesmen awal sesuai keahliannya
Mitra Melaksanakan asesmen ulang
Melengkapi asesmen tambahan
Merencanakan dan memberi terapi sesuai dengan bidang
keahliannya
Melakukan tindak lanjut / rujukan
Rehabilitasi
Melakukan atau menjawab konsultasi / rawat bersama
Dokter Umum Anamnesis dan Pemeriksaan fisik
Mengusulkan pemeriksaan penunjang untuk penegakan
diagnosis
Mengusulkan rencana pemberian terapi
Mengevaluasi respon pasien terhadap terapi dan tindakan
Melaporkan hasil evaluasi kepada dokter penanggung
jawab
Mengusulkan tindak lanjut / rujukan
Melakukan konsultasi dengan dokter penanggung jawab
Perawat/Bidan Anamnesis dan Pemeriksaan fisik Keperawatan / Kebidanan
Menentukan diagnosis keperawatan / Kebidanan
Menentukan rencana Keperawatan / Kebidanan
Mengusulkan pemeriksaan penunjang untuk penegakan
diagnosis
Melakukan tindak lanjut / rujukan
 Mengevaluasi respon pasien terhadap terapi dan tindakan
Melakukan konsultasi / kordinasi dengan mitra
Mahasiswa Kedokteran Tambahkan sesuai dengan SK DPJP
Ko-asisten Anamnesis dan Pemeriksaan fisik
(selalu dengan Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan dan terapi
pendampingan) Melaporkan hasil evaluasi kepada pembimbingnya
Mengusulkan tindak lanjut / rujukan kepada pembimbingnya
Melakukan konsultasi dengan dokter penanggung jawab /
dengan pembimbingnya
Mahasiswa Keperawatan Anamnesis dan Pemeriksaan fisik sesuai dengan
(selalu dengan wewenangnya (semesternya / Institusinya)
pendampingan) Mengusulkan rencana Keperawatan kepada pembimbing
Mengevaluasi respon pasien terhadap terapi dan tindakan
sesuai dengan wewenangnya (menurut semesternya /
Institusinya)
Melaporkan hasil evaluasi kepada pembimbingnya
Mengusulkan tindak lanjut / rujukan kepada pembimbingnya
Melakukan konsultasi dengan pembimbingnya

Mahasiswa Kebidanan Anamnesis dan Pemeriksaan fisik sesuai dengan

(selalu dengan wewenangnya (semesternya / Institusinya)
pendampingan) Mengusulkan rencana Kebidanan kepada pembimbing
Mengevaluasi respon pasien terhadap terapi dan tindakan
sesuai dengan wewenangnya (menurut semesternya /
Institusinya)
Melaporkan hasil evaluasi kepada pembimbingnya
Mengusulkan tindak lanjut / rujukan kepada
pembimbingnya
Melakukan konsultasi dengan pembimbingnya
Mahasiswa Gizi Melakukan anamnesis permasalahan gizi
(selalu dengan Mengusulkan rencana pengelolaan gizi kepada pembimbing
pendampingan) Mengevaluasi respon gizi pasien sesuai dengan wewenangnya
(menurut semesternya / Institusinya)
Melaporkan hasil evaluasi kepada pembimbingnya
Mengusulkan tindak lanjut / rujukan kepada pembimbingnya
Melakukan konsultasi dengan pembimbingnya
Sosial worker / Anamnesis
Pekerja sosial Membuat rencana pemecahan masalah atas problem yang ada
pada pasien
Memberikan arahan / motivasi atas problem yang ada pada
pasienngevaluasi
Mengusulkan tindak lanjut
Melakukan konsultasi dengan staf yang lain
Ahli Gizi Anamnesis
Membuat rencana pengelolaan gizi
Mengatur pola makan pasien mengevaluasi respon pemberian
gizi
Melakukan konsultasi dengan staf lain