Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA KUPANG

KECAMATAN OEBOBO
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DEDARI KUPANG

Kupang, 2018

Nomor : / / / / 2018 Kepada


Yth. Kepala Dinas Pengendalian Penduduk
dan KB Kota Kupang
Lampiran : - di-
Kupang
Perihal : Permintaan Alkon

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permintaan Alat Kontrasepsi untuk
memenuhi kebutuhan pelayanan KB pada RSIA DEDARI KUPANG . dengan
perincian sebagai berikut :

JUMLAH
RATA – RATA KEADAAN
JENIS PERMINTAAN
NO PEMAKAIAN / STOCK SAAT
ALKON
BULAN INI

IUD
1

Demikian permintaan kami atas perhatian dan kerjasama yang baik


diucapkan terima kasih.

Kupang, 2018
Penangungjawab Program.

…………………
PEMERINTAH KOTA KUPANG
KECAMATAN OEBOBO
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DEDARI KUPANG

Kupang, 2018

Nomor : / / / / 2018 Kepada


Yth. Kepala Dinas Pengendalian Penduduk
dan KB Kota Kupang
Lampiran : - di-
Kupang
Perihal : Permintaan Alkon

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permintaan Alat Kontrasepsi untuk
memenuhi kebutuhan pelayanan KB pada BPS RETNO M . dengan perincian
sebagai berikut :

JUMLAH
RATA – RATA
KEADAAN PERMINTAAN
NO JENIS ALKON PEMAKAIAN /
STOCK SAAT INI
BULAN

1 IUD

Demikian permintaan kami atas perhatian dan kerjasama yang baik


diucapkan terima kasih.

Kupang, 2018
Penangungjawab Program.

…………………