Anda di halaman 1dari 10

FORMULIR USULAN KIT POSYANDU

Provinsi Nusa Tenggara Timur


Kabupaten/Kota Kupang
Kecamatan Kuoang Tengah
Kode Puskesmas :
Puskesmas Puskesmas Tarus - Polindes Osiloa
NAMA POSYANDU

NO NAMA DESA NAMA PUSTU JUMLAH KADER

1 Kelurahan Tarus Polindes Osiloa Melati 01 5


2 Sasando 5
3 Tirosa 5
4 Melati 02 5
5 Fagura 5
6
7
8
9
10
USUL
Alat ukur tekanan darah
(tensimeter digital)

1
1
1
1
1
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota…
Nama
NIP
AN JUMLAH ALAT (KADER KIT)
Pengukur lingkar
pinggang (metline)
Termometer dahi

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
Kepala Polindes Osila
aria G.A. Besin, A.Md.Keb
P : 1975 0224 2006 04 2 021

Anda mungkin juga menyukai