DINAS KESEHATAN KABUPATEN ENDE

PUSKESMAS KOTARATU
Jl.Kesehatan, No. 02
Email; Puskesmaskotaratu22@gmail.com
Hotline Center ; 081325277136

SURAT KETERANGAN SEHAT

No : /TU.01/SKS/PKM-KR/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter pemerintah yang bekerja di puskesmas Kotaratu
Kecamatan Ende Utara, berdasarkan sumpah sewaktu menerima jabatan menerangkan bahwa :
Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

TD : mmHg

BB : Kg

TB : cm

Suhu Badan :

Pernafasan : /mnt

Menurut pemeriksaan fisik yang dilakukan hari ini yang tersebut diatas , dalam keadaan

SEHAT

Surat Keterangan ini dibuat untuk :

Demikian Surat keterangan ini dikeluarkan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ende, 31 Januari, 2023

Dokter Pemeriksa

dr. Fatimah Arubusman

NIP.19650904 200003 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTARATU
Jl. Kesehatan No. 2 Telpn. (0381) 25000760

SURAT KETERANGAN SEHAT

No : /TU.01/SKS/PKM-KR/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter pemerintah yang bekerja di puskesmas Kotaratu
Kecamatan Ende Utara, berdasarkan sumpah sewaktu menerima jabatan menerangkan bahwa :
Nama :

Umur : Tahun

Pekerjaan :

Alamat :

TD : mmHg

BB : Kg

TB : cm

Suhu Badan :

Pernafasan : /mnt

Epilepsi : Ya / Tidak

Buta Warna : Ya / Tidak

Penyakit Bawaan : Ya / Tidak

Cacat Fisik : Ya / Tidak

Bertato/Bertindik : Ya / Tidak

Menurut pemeriksaan fisik yang telah dilakukan hari ini yang tersebut diatas , dalam keadaan

SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA

Surat Keterangan ini dibuat untuk :

Demikian Surat keterangan ini dikeluarkan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ende,
Dokter Pemeriksa

dr. Fatimah Arubusman

NIP.19650904 200003 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTARATU
Jl. Kesehatan No. 2 Telpn. (0381) 25000760

SURAT PERNYATAAN
No : /TU.01/SKS/PKM-KR/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rosalinda Paji

NIP : 198210172014092003

Pangkat / Golonga : Pengatur / IIc

Telah melaksanakan tugas sebagai Perawat Pelaksana di puskesmas Kotaratu,

Kecamatan Ende Utara, Kabupaten Ende, terhitung Sejak tanggal 01 April 2022.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ende, 29 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kotaratu Yang Membuat

dr. Fatimah Arubusman Rosalinda Paji, Amd.Kep

NIP.19650904 200003 2 003 NIP.198210172014092003

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS KOTARATU
Jl. Kesehatan No. 2
Kepada
Nomor : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 ( lembar ) Kab. Ende
Perihal : Usulan Pengadaan Alkes Cq. Kepala Bidang SDK
Di Tempat

Dengan Hormat

Berikut ini kami sampaikan Usulan Pengadaan Alat Kesehatan Melalui Dana Kapitasi, T.A 2022 :

NO NAMA ALKES JUMLAH KETERANGAN

USULAN

1 Kanul Oksigen 2 unit Sudah masuk dalam DPA T.A 2022

2 Standar Infus 2 unit Sudah masuk dalam DPA T.A 2022

3 Stetoscope Dewasa 5 buah Sudah masuk dalam DPA T.A 2022

4 Tensi Meter 8 unit Sudah masuk dalam DPA T.A 2022

5 Tensi Meter dengan Manset Untuk Bayi dan 2 unit Sudah masuk dalam DPA T.A 2022
anak

6 Termometer Axial 1 unit Sudah masuk dalam DPA T.A 2022

7 Tromol / Korentang (Dressing Drum) 4 unit Sudah masuk dalam DPA T.A 2022

8 Utility trolly 1 unit Sudah masuk dalam DPA T.A 2022

9 Waskom Antiseptik + tutup 2 unit Sudah Masuk dalam DPA T.A 2022

10 Doppler 1 unit Sudah Masuk dalam DPA T.A 2022

11 Pulse Oxymetry 1 unit Sudah Masuk dalam DPA T.A 2022

12 Camat + Mortir Obat 1 unit Sudah Masuk dalam DPA T.A 2022

13 Set Partus 2 Set Usulan Tambahan

14 Set Antropometri 6 Set Usuan Tambahan

15 GCHB digital 8 unit Usuan Tambahan

16 Termogun 4 unit Usuan Tambahan

17 Tensi Air raksa 2 unit Usuan Tambahan

18 IUD KIT 2 Set Usuan Tambahan

19 dopler 4 unit Usuan Tambahan

20 senter 4 bh Usuan Tambahan

21 Autoclaf 2 unit Usuan Tambahan

22 Lampu sorot 2 unit Usuan Tambahan

23 microtois 2 unit Usuan Tambahan

24 Timbangan digital berdiri 4 unit Usuan Tambahan

Demikian Surat Usulan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ende, 1 September 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kotaratu

dr. Fatimah Arubusma

NIP.19650904 200003 2 003