FORMULIR : LAMPIRAN PERATURAN

MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/1977
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ /418.67/TPK/RSUD/2018

Tim Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kediri
yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
KP.01.02.4.2.04444 tanggal 1 Februari 2010 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah ( janji ) yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya, menerangkan :

Nama : Nama kecil :

NIP : Kartu Pegawai :
Pekerjaan : Gol / Ruang :
Alamat :

Atas permintaan Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Kediri Nomor:

B.2701/Kk.13.12/1.2/Kp.08.1/08/2018 tanggal 28 Agustus 2018 dan berpendapat bahwa yang
diperiksa:

1. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya;

2. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu;
3. Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) atau ( b ) tersebut diatas;
4. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan
atau ditolak sementara;
5. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak;

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama TPK ( Peraturan Pengujian Kesehatan )
Nomor : 143/MENKES/PER/VII/1977 tanggal 1-7-1977.

Pare, - - 2018

TIM PENGUJI KESEHATAN

KETUA

dr.HERMAWAN CHRISDIONO, Sp.P

PEMBINA UTAMA MUDA
Tembusan : NIP. 19600412 198801 1 003
1. Yth. Ka. Dinas Kesehatan Prop.
Jawa Timur di Surabaya.
2. Yth. Ka. BKD Kab. Kediri
di Kediri