ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

N DENGAN DIAGNOSA
DEGLOVING FEMUR SINISTRA DI RUANG MAWAR
RSD dr. SOEBANDI JEMBER

oleh:
Lidatu Nara Shiela, S.Kep
NIM. 122311101048

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS JEMBER
2016
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Degloving Femur Sinistra di ruang

Mawar telah disetujui dan disahkan pada:
Hari, tanggal : Oktober 2016
Tempat : Ruang Mawar RSD dr. Soebandi Jember

Jember, Oktober 2016

Mahasiswa

(............................................)
NIM

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(..............................................) (................................................)
NIP. NIP.

Mengetahui,
Kepala Ruangan

(................................................)
NIP.
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Lidatu Nara Shiela, S. Kep

NIM : 122311101048
Tempat Pengkajian : Ruang Mawar RSD dr. Soebandi
Tanggal : 24 Oktober 2016

I. Identitas Klien
Nama : Ny. N No. RM : 1423xx
Umur : 34 th Pekerjaan : Karyawati
Jenis : Perempuan Status : Janda cerai
Kelamin Perkawinan
Agama : Islam Tanggal MRS : 15 Oktober 2016
Pendidikan : SLTA Tanggal : 24 Oktober 2016
Pengkajian
Alamat : Lumajang Sumber Informasi : Pasien dan
Keluarga

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik: Degloving Femur Sinistra

2. Keluhan Utama: area luka seperti dikerubungi semut

3. Riwayat penyakit sekarang:

Pada bulan September pasien mengalami kecelakaan ditabrak bus, pasien
mengalami cedera pada paha kiri. Dilakukan operasi penutupan luka.
Namun, terjadi infeksi pada luka jahitan dan luka tidak kunjung sembuh.
Pasien mengalami kecelakaan di Bekasi kemudian pasien pulang ke
Lumajang karena keluarga ada di Lumajang, selanjutnya selama di
Lumajang pasien dirawat di RS. Haryoto. Kondisi luka pasien tidak
kunjung membaik sehingga selanjutnya pasien dirujuk ke RSD dr.
Soebandi. Selanjutnya di RSD dr. Soebandi dilakukan operasi kembali
pada jaringan yang mengalami nekrotik dan selanjutnya pasien
menjawalani perawatan di ruang Mawar.
 4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis, sebelumnya pasien
hanya mengalami sakit pada umumnya seperti flu, demam, dan
sebagainya.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.
c. Imunisasi:
Pasien dan keluarga mengatakan dulu pasien mendapatkan imunisasi,
hanya saja lupa jenis imunisasi apa saja yang didapatkan.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Sebelum mengalami kecelakaan pasien bekerja di sebuah perusahaan
di Bekasi. Setiap hari Senin hingga Sabtu pasien bekerja dan pada hari
Minggu digunakan sebagai pasien untuk beristirahat dan melakukan
senam. Pasien rutin melakukan senam setiap hari Minggu yang
merupakan salah satu upaya untuk menjaga kesehatannya.
e. Obat-obat yang digunakan:’
Pasien sebelumnya menggunakan obat-obatan yang diresepkan oleh
dekter karena apabila sakit pasien segera memeriksakan diri ke dokter.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga tidak ada yang pernah mengalami penyakit kronis dan menular.

Genogram:

Ny. N
Keterangan:

: laki-laki

: perempuan

: Cerai

: Menikah

: Pasien

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Sebelum MRS:
Pasien dan keluarga memperhatikan kondisi kesehatannya. Apabila merasa
sakit, pasien langsung memeriksakan kondisinya ke dokter. Pasien
menggunakan obat-obatan yang telah diresepkan

Setelah MRS:
Pasien sekarang menyadari keadaannya saat ini dan sekarang lebih
menghargai kondisi kesehatannya. Pasien memiliki keyakinan bahwa
setelah sembuh akan meningkatkan kewaspadaan dan kehati-hatian agar
kejadian seperti sekarang tidak terulang kembali. Menurut pasien sakit
merupakan sesuatu yang dapat mengganggu segala kegiatan dalam hidup
dan kejadian yang dialami pasien ini merupakan kehendak Tuhan Yang
Maha Esa.

Interpretasi : tidak ada masalah terkait pandangan terhadap kesehatan.

Pasien dan keluarga mengungkapkan ingin meningkatkan status kesehatan.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)(saat sebelum sakit dan saat di rumah

sakit)
No Pola Nutrisi Sebelum MRS Setelah MRS
1. Frekuensi makan 3-4 kali/hari 3 kali/ hari
2 Porsi makan 1 piring/makan 1 porsi yang disediakan
habis habis
3 Varian makanan Nasi putih, lauk Diit bebas
pauk, dan sayur.
4 Nafsu makan Baik Baik
5 Lain-lain Tidak ada mual Tidak ada mual dan
dan muntah muntah
Interpretasi : tidak ada masalah terkait nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien.
3. Pola eliminasi(saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit):
BAK
Kriteria Sebelum MRS Setelah MRS
Frekuensi sekitar 3-4 x/hari Terpasang kateter urine
Jumlah 900-1800 ml 900-1800ml
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Bau amoniak (khas urine) Bau amoniak (khas urine)
Alat bantu Tidak ada Pampers
Kemandirian mandiri Dibantu keluarga

BAB
Kriteria Sebelum MRS Setelah MRS
Frekuensi Rutin setiap hari Rutin setiap hari
Konsistensi Padat tetapi tidak keras Padat tetapi tidak keras
Warna Warna feses khas Warna feses khas
kekuningan kekuningan
Bau Bau khas amoniak Bau khas amoniak
Alat bantu Tidak menggunakan Menggunakan alat
alat bantu bantu untuk BAB di
tempat tidur
Kemandirian mandiri Dibantu keluarga

Interpretasi : tidak ada gangguan pola eliminasi

4. Pola aktivitas & latihan(saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum mengalami kecelakaan pasien bekerja di sebuah perusahaan di
Bekasi. Setiap hari Senin hingga Sabtu pasien bekerja dan pada hari
Minggu digunakan sebagai pasien untuk beristirahat dan melakukan
senam. Pasien rutin melakukan senam setiap hari Minggu yang merupakan
salah satu upaya untuk menjaga kesehatannya.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
5. Pola tidur & istirahat(saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum MRS:
Pasien dapat istirahat dan tidur dengan nyenyak. Dalam sehari pasien
dapat tidur kurang lebih selama 6 jam. Terkadang pasien terbangun di
malam hari karena dan terkadang baru dapat tertidur setelah larut malam.
Pasien merasa segar saat bangun tidur.

Setelah MRS:
Pasien mengatakan tidur tidak nyenyak. Pasien sering terbangun karena
khawatir terhadap alat suction luka yang terpasang pada luka pasien.

Interpretasi : gangguan pola tidur

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori : pasien dapat mengingat dengan baik. Pasien
mampu berkonsentrasi dengan baik dan kemampuan komunikasi pasien
masih baik. Pasien mengatakan bahwa sudah memahami dan mengerti
prosedur operasi dan perawatan yang dijalaninya saat sehingga pasien
berharap kondisi dapat segera pulih seperti sedia kala.

Fungsi dan keadaan indera : fungsi indera pasien dapat berfungsi dengan
baik.

Interpretasi : tidak ada gangguan persepsi dan sensori

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri:
Pasien mampu menerima kondisinya saat ini dan pasien memiliki
keyakinan untuk dapat sembuh dari keadaan yang dialaminya sekarang.

Identitas diri :
Pasien menerima dirinya sebagai perempuan dan tidak ingin mengubah
identitas dirinya.

Harga diri :
Pasien ingin segera dapat sembuh dan dapat kembali bekerja. Pasien
merasa tidak enak karena harus bergantung kepada keluarga untuk tetap
menemani selama di Rumah Sakit.

Ideal Diri :
Pasien merasa sehat apabila sudah dapat pulang dan dapat melakukan
aktivitas sehari-harinya seperti sebelumnya

Peran Diri :
Pasien merupakan seorang anak yang memiliki tanggung jawab membantu
perekonomian keluarga dan seorang ibu bagi anak perempuannya.
 Interpretasi :
tidak ada masalah terhadap pola persepsi diri

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas:
Pasien mengatakan fungsi seksualitas pasien normal seperti pada
umumnya dan masih berfungsi dengan baik.

Fungsi reproduksi:
Pasien mengatakan fungsi reproduksinya masih berfungsi dengan
baik.setiap bulannya pasien rutin mengalami menstruasi.

Interpretasi : tidak ada masalah fungsi seksualitas dan reproduksi

9. Pola peran & hubungan

Sebelum MRS:
Pasien mampu menjalankan perannya sesuai dengan peran yang
seharusnya dan pasien memiliki hubungan baik baik dengan keluarga
maupun dengan teman, kerabat, tetangga, dan orang lain

Setelah MRS:
Pasien merasa tidak bisa menjalankan perannya secara optimal. Pasien
yang memiliki peran sebagai seorang anak dan ibu menjadi tidak bisa
berjalan secara optimal dan hubungan pasien dengan tetangga dan kerabat
juga menjadi terbatas tidak seperti sebelumnya. Pasien juga merasa
hubungan kerjanya baik dengan atasan dan para staf menjadi sangat
terganggu

Interpretasi: tidak ada gangguan pola hubungan dan peran

10. Pola manajemen koping-stress

Sebelum MRS:
Apabila memiliki masalah maka pasien mencoba menyelesaikannya
dengan membicarakannya dan mecoba mencari solusi dari masalahnya.

Setelah MRS:
Pasien memiliki sistem koping stress yang baik dimana pasien tidak
merasa gelisah dengan hospitalisasinya saat ini dan memiliki keyakinan
bahwa akan mendapatkan kesembuhan dan dapat segera pulang. Pada awal
pengobatan pasien sempat merasa putus asa dengan kondisinya karena
tidak kunjung sembuh dan luka yang dialaminya justru semakin
memburuk. Namun, kini pasien sudah mampu beradaptasi dengan baik
dan sudah merasa bahwa luka yang dialminya akan segera sembuh.

Interpretasi: tidak ada masalah terhadap fungsi koping, pasien mampu

beradaptasi terhadap masalah yang dihadapi
 11. System nilai & keyakinan
Sebelum MRS:
Pasien beragama islam. Pasien menjalankan ibadah shalatnya sesuai
dengan ketentuan dan keyakinan yang diyakini.

Setelah MRS:
Pasien beragama islam. Pasien merasa setelah berada di Rumah Sakit
pasien kurang mampu menjalankan ibadah shalatnya secara optimal
seperti biasanya.

Interpretasi: tidak ada masalah terhadap sistem nilai dan keyakinan

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Keadaan umum:
Kesadaran umum cukup GCS E4V5M6, terpasang infus ditangan kanan
dengan cairan RL 1500 cc/ 24 jam
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 120/80 mm/Hg
- Nadi : 80 X/mnt
- RR : 22 X/mnt
- Suhu : 36 oC

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, tidak terdapat
uban, tidak ada ketombe.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

2. Mata
Inspeksi: pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya +/-, sklera ikterik (-),
konjungtiva anemis (-), bulu mata rata dan hitam
Palpasi: tidak ada nyeri tekan

3. Telinga
Inspeksi : bentuk telinga simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada
edema, dan tidak ada perdarahan (otorea)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada telinga

4. Hidung
Inspeksi : hidung bersih, tidak ada benjolan, tidak ada pernapasan cuping
hidung, tidak ada sekret, tidak ada massa, tidak ada perdarahan (rinorea),
tidak ada fraktur nasal, tidak ada krepitasi.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Mulut
Inspeksi : mukosa bibir lembab, gigi bersih dan tidak ada bau mulut
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

6. Leher
Inspeksi : bentuk leher simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak
ada distensi vena jugularis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

7. Dada
Paru-paru
Inspeksi : dada simetris, RR 22x/menit, tidak tampak jejas, tidak tampak
batuk
Palpasi : tidak teraba benjolan atau massa
Perkusi : suara paru sonor
Auskultasi : bunyi napas vesikuler, irama teratur, tidak ada wheezing

Jantung
Inspeksi : dada simetris, tidak tampak jejas
Palpasi : tidak teraba benjolan atau massa
Perkusi : pekak
Auskultasi : suara jantung S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung
tambahan, tekanan darah = 120/80 mmHg

8. Abdomen
Inspeksi: bentuk abdomen simetris, flat, tidak ada luka/jejas, tidak tampak
benjolan abnormal
Palpasi: tidak teraba benjolan/massa
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi: timpani

9. Urogenital
Inspeksi : pasien memakai pampers
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

10. Ekstremitas
Inspeksi : tidak tampak luka/jejas, tidak tampak deformitas, tangan kanan
terpasang infus line, terdapat luka pada paha kiri.
Palpasi : terdapat rasa sakit dan nyeri pada paha kiri area luka operasi dan
pemasangan suction
Kekuatan otot
555 555

551 555
11. Kulit dan kuku
Inspeksi : kulit berwarna sawo matang, tidak ada lesi atau jejas, kuku
tangan dan kaki bersih dan tidak panjang, tidak tampak lesi sekitar kuku

Keadaan luka: pada paha kiri dengan luas luka sekitar 30 cm2, luka tampak
kemerahan pada ujung luka masih terdapat pus, pada area luka terdapat
terowongan yang menunjukkan adanya area luka di dalam selain luka yang
terlihat, terdapat infeksi bakteri pseudomonas pada luka, cairan luka yang
di vacum berwarna hijau kehitaman dan berbau.

12. Keadaan lokal

Keadaan umum baik GCS E4V5M6
V. Terapi

No jenis terapi Dosis dan rute Indikasi dan Kontra Indikasi Efek samping Implikasi
pemberian keperawatan
1 Ceftriaxone 2 X 1 gr Indikasi: 1. Gangguan pencernaan : diare, Mencegah
IV Infeksi-infeksi berat dan yang mual, muntah, stomatitis, infeksi
disebabkan oleh bakteri gram glositis. menjadi
positif maupun gram negatif yang 2. Reaksi kulit : dermatitis, lebih luas
resisten atau kebal terhadap pruritus, urtikaria, edema,
antibiotika seperti infeksi saluran eritema multiforma, dan reaksi
nafas, infeksi THT, infeksi anafilaktik.
saluran kemih, sepsis, meningitis, 3. Hematologi : eosinofil, anemia
infeksi tulang, sendi dan jaringan hemolitik, trombositosis,
lunak, infeksi intra abdominal, leukopenia, granulositopenia.
infeksi genital (termasuk gonore), 4. Gangguan sistem syaraf pusat :
profilaksis perioperatif, dan sakit kepala.
infeksi pada pasien dengan 5. Efek samping lokal : iritasi
gangguan pertahanan tubuh. akibat dari peradangan dan
nyeri pada tempat yang
Kontaindikasi: diinjeksi.
Hipersensitif terhadap Ceftriaxone 6. Gangguan fungsi ginjal :
atau sefalosporin lainnya. peningkatan BUN.
7. Gangguan fungsi hati :
peningkatan SGOT atau SGPT.
2 Antrain 3x 1 A Indikasi: 1. Mengantuk Mengurangi
IV Untuk meringankan rasa sakit, 2. Amnesia rasa sakit dan
terutama nyeri kolik dan setelah 3. Ketergantungan obat nyeri
operasi
4. Pandangan kabur
 5. Hipotensi
Kontraindikasi: 6. Reaksi hipersensitivitas: reaksi
1. Penderita hipersensitif pada kulit misal kemerahan
terhadap Metamizole Na 7. Agranulositosis
2. Wanita hamil dan menyusui
3. Penderita dengan tekanan
darah sistolik <100 mmHg
4. Bayi dibawah 3 bulanatau
dengan berat badan kurang
dari 5kg
5. Gangguan jiwa berat
6. Kecenderungan perdarahan
7. Porfiria
8. Hipersensitif terhadap derivat
pirazolon
3 Metronidazole Indikasi: 1. Mual, sakit kepala, anoreksia,
1. Trikomoniasis, seperti diare, nyeri perut ulu hati dan
vaginitis dan uretritis yang konstipasi.
disebabkan oleh Trichomonas 2. Sariawan dan glositis karena
vaginalis. pertumbuhan kandida yang
2. Amebiasis, seperti amebiasis berlebihan di rongga mulut.
intestinal dan amebiasis 3. Leukopenia dan
hepatic yang disebabkan oleh trombositopenia yang bersifat
E. histolytica. sementara (transien).
3. Giardiasis. 4. Reaksi hipersensitivitas/alergi.
4. Balantidiasis. 5. Peningkatan enzim fungsi hati,
5. Blastocystis. hepatitis kolestatik, dan
6. Penyakit infeksi gigi. jaundice (penyakit kuning)
7. Gingivitis (peradangan gusi) 6. Efek samping yang berpotensi
ulseratif nekrotikans. fatal : Reaksi anafilaksis.
8. Infeksi bakteri anaerob.
9. Antibiotik profilaksis operasi.
10. Infeksi Helicobacter pylori.

Kontraindikasi:
1. Metronidazole jangan
diberikan kepada penderita
hipersensitif/alergi terhadap
Metronidazole atau derivat
nitroimidazole lainnya.
2. Metronidazole jangan
diberikan pada kehamilan
trimester pertama.
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Gambar 1. Pemeriksaan CT Scan

Gambar 2. Pemeriksaan CT Scan

Gambar 3. Pemeriksaan rontgen tulang femur

Gambar 4. Pemeriksaan rontgen kepala

 Gambar 5. Pemeriksaan rontgen dada

No Jenis Nilai normal Hasil

pemeriksaan (rujukan) (hari/tanggal)
nilai Satuan
Hematologi
Lengkap (DL)
1. Hemoglobin 12,0- gr/dL 11,8 gr/dL
16,0
2. Endap darah 0-25 mm/jam 50/79 mm/jam
3. Lekosit 4,5-11 109/L 8,7 109/L
4 Hematokrit 36-46 % 35,6 %
5. Trombosit 150-450 109/L 336 109/L

Jember, Oktober 2016

Pengambil Data,

(Lidatu Nara Shiela)

NIM 122311101048
 ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DS: - Cedera femur Risiko infeksi
DO :
Adanya balutan luka post operasi Tindakan
Dilakukan perawatan luka 6 hari pembedahan
sekali
Luka jahitan

Perawatan luka
2. DS: Cedera Kerusakan
Pasien mengatakan, “kulit pada area integritas kulit
luka mengeras dan mengering” Robekan pada
Pasien mengatakan, “karna terlalu kulit
banyak tidur kulit pasien terasa
panas dan seperti mengkerat” Tindakan
pembedahan
DO:
Pasien lebih banyak tidur dengan Penjahitan area
posisi supinasi robekan
Mika miki di tempat tidur masih
kurang
3. DS: Cedera femur Nyeri akut
Pasien mengatakan “area jahitan
terasa seperti dikerubungi semut” Tindakan
Pasien mengatakan “tiba-tiba luka operasi
terasa nyeri dan cenat-cenut”
Luka jahitan
DO:
Skala nyeri 4
Terdapat balutan luka operasi pada
paha kaki kiri
Tekanan Darah 120/80 mm/Hg
Nadi 80 X/mnt
RR 22 X/mnt
Suhu 36 oC
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan

perumusan pencapaian
1. Risiko infeksi 24 Oktober 26 Oktober
berhubungan dengan 2016 2016
ketidakadekuatan
pertahanan primer
(kerusakan kulit, taruma
jaringan lunak, prosedur
invasif)
2. Kerusakan integritas kulit 24 Oktober 26 Oktober
berhubungan dengan 2016 2016
kerusakan kulit akibat
cidera.
3. Nyeri akut berhubungan 24 Oktober 26 Oktober
dengan spasme otot, 2016 2016
gerakan fragmen tulang,
edema, cedera jaringan
lunak, kerusakan jaringan
kulit, stress/ansietas.
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1. Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor keadaan kulit terhadap adanya iritasi, jika luka
berhubungan selama ...x24 jam pasien dapat terbebas terbuka atau terdapat robekan di kulit
dengan dari tanda-tanda infeksi dengan kriteria 2. Monitor tanda-tanda vital
ketidakadekuatan hasil: 3. Anjurkan pasien dan keluarga mengenai teknik cuci
pertahanan 1. Kilen tidak menunjukan adanya tanda- tangan yang tepat
primer tanda infeksi selama masa perawatan 4. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
(kerusakan kulit, 2. Luka tampak kering dan bersih 5. Dorong intake nutrisi yang tepat
taruma jaringan 3. Tidak ada cairan atau darah yang kelar 6. Dorong untuk beristirahat
lunak, prosedur atau merembes 7. Pastikan teknik perawatan lukayang tepat
invasif) 4. Penyembuhan luka rapat dan baik 8. Kolaborasikan pemberian antibiotik

2. Kerusakan NOC: 1. Monitor tanda-tanda vital

integritas kulit Integritas jaringan: kulit dan membran 2. Monitor keadaan kulit kulit, ada tidaknya kemerahan,
berhubungan mukosa dan perubahan warna
dengan kerusakan 3. Anjurkan pasien untuk merubah posisis miki / mika
kulit akibat Setelah dilakukan tindakan keperawatan setiap 4 jam
cidera. selama 3x24 jam pasien dapat 4. Lakukan perawatan luka secara aseptik dan steril 2 kali
mempertahankan keadaan kulit dengan sehari
kriteria hasil: 5. kontrol tempat tidur dalam keadaan bersih dan kering
1. Mempertahankan keutuhan kulit selama 6. Gunakan baby oil / krim kulit 2-3 kali dan setelah
perawatan mandi
2. Jaringan tampak menyatu
3. Kulit tidak lecet
4. Integritas kulit bebas dari luka tekan
3. Nyeri akut NOC: Manajemen nyeri
berhubungan Manajemen Nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
dengan spasme termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
otot, gerakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan kualitas dan faktor presipitasi
fragmen tulang, selama 3x24 jam pasien dapat mengontrol 2. Observasi reaksi non-verbal dari ketidaknyamanan
edema, cedera nyeri dengan kriteria hasil: 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
jaringan lunak, 1. Menggunakan metode non-analgetik mengetahui pengalaman nyeri pasien
kerusakan untuk mengurangi nyeri 4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
jaringan kulit, 2. Menggunakan analgetik sesuai seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan
stress/ansietas. kebutuhan 5. Ajarkan teknik non-farmakologi untuk mengatasi nyeri
3. Melaporkan nyeri sudah terkontrol 6. Kolaborasi pemberian analgetik
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen

tulang, edema, cedera jaringan lunak, kerusakan jaringan kulit, stress/ansietas.
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
09.00 1. memonitor tingkat JAM: 14.00
nyeri pasien S:
09.10 2. mengajarkan teknik Pasien mengatakan, “rasa timbul
nafas dalam untuk nyeri mulai berkurang”
mengurangi nyeri O:
11.30 3. melatih teknik TD : 110/80 mm/Hg
distraksi sebagai Nadi : 88 X/mnt
pengalihan rasa nyeri RR : 22 X/mnt
Suhu : 36,5 oC
Skala nyeri 3
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

DIAGNOSA: Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan kulit

akibat cidera.
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
10.00 1. Melakukan JAM: 14.30
observasi keadaan S:
kulit Pasien mengatakan, “merasa lebih
10.10 2. menganjurkan enakketika merubah posisi kulit
pasien untuk tidak terasa panas”
merubah posisi O:
miki/ mika setiap 4 Keadaan kulit lembab, tidak ada
jam lecet dan kemerahan
10.20 3. menganjurkan Pasien melakukan mika miki
pasien untuk dengan meminta bantuan keluarga
menggunakan baby Pasien dapat melakukan mobilisasi
oil/ krim kulit 2-3 di tempat tidur
kali dan setelah Pasien menggunakan hand body
mandi setelah mandi
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
DIAGNOSA: Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan
primer (kerusakan kulit, taruma jaringan lunak, prosedur invasif)
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
09.00 1. Memonitor keadaan kulit JAM: 13.30
terhadap adanya iritasi S:
12.00 2. Memonitor tanda-tanda Pasien mengatakan keadaan
vital luka sudah lebih baik dan tidak
10.30 3. Anjurkan pasien dan merembes
keluarga mengenai O:
teknik cuci tangan yang Keadaan kulit lembab, tidak
tepat ada lecet, terdapat kemerahan
10.40 4. Memotivasi pasien untuk pada area tangan
intake nutrisi adekuat TD : 120/80 mm/Hg
11.00 5. Memotivasi pasien untuk Nadi : 84 X/mnt
beristirahat RR : 20 X/mnt
Suhu : 36,3 oC
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan

DIAGNOSA: Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen

tulang, edema, cedera jaringan lunak, kerusakan jaringan kulit, stress/ansietas.
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
09.00 1. memonitor tingkat JAM: 14.00
nyeri pasien S:
09.10 2. mengajarkan teknik Pasien mengatakan, “rasa timbul
nafas dalam untuk nyeri mulai berkurang”
mengurangi nyeri O:
11.30 3. melatih teknik TD : 120/80 mm/Hg
distraksi sebagai Nadi : 84 X/mnt
pengalihan rasa nyeri RR : 20 X/mnt
Suhu : 36,3 oC
Skala nyeri 2
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
DIAGNOSA: Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan kulit
akibat cidera.
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
10.00 1. Melakukan JAM: 14.30
observasi keadaan S:
kulit Pasien mengatakan, “sekarang
sudah lebih sering merubah posisi”
2. menganjurkan
10.10 Pasien mengatakan, “sekarang
pasien untuk sudah bisa duduk”
merubah posisi Pasien mengatakan, “setelah
miki/ mika setiap 4 menggunakan lotion kulit lebih
jam lembab dan tidak kemerahan”
10.20 3. menganjurkan O:
pasien untuk Keadaan kulit lembab, tidak ada
lecet dan kemerahan
menggunakan baby
Pasien melakukan mika miki
oil/ krim kulit 2-3 dengan meminta bantuan keluarga
kali dan setelah Pasien dapat melakukan mobilisasi
mandi di tempat tidur
Pasien menggunakan lotion setelah
mandi
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan

DIAGNOSA: Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan

primer (kerusakan kulit, taruma jaringan lunak, prosedur invasif)
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
09.00 6. Memonitor keadaan kulit JAM: 13.30
terhadap adanya iritasi S:
12.00 7. Memonitor tanda-tanda Pasien mengatakan keadaan
vital luka di kulit sudah lebih baik
10.30 8. Anjurkan pasien dan O:
keluarga mengenai Keadaan kulit lembab, tidak
teknik cuci tangan yang ada lecet, terdapat kemerahan
tepat pada area tangan
10.40 9. Memotivasi pasien untuk TD : 120/80 mm/Hg
intake nutrisi adekuat Nadi : 84 X/mnt
11.00 10. Memotivasi pasien RR : 20 X/mnt
untuk beristirahat Suhu : 36,3 oC
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
DIAGNOSA: Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen
tulang, edema, cedera jaringan lunak, kerusakan jaringan kulit, stress/ansietas.
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
09.00 1. memonitor tingkat JAM: 14.00
nyeri pasien S:
09.10 2. mengajarkan teknik Pasien mengatakan, “rasa nyeri
nafas dalam untuk sudah berkurang berkurang”
mengurangi nyeri Pasien mengatakan, “mampu
11.30 3. melatih teknik mengatasi nyeri dengan teknik
distraksi sebagai pengalihan nyeri yang diajarkan”
pengalihan rasa nyeri O:
TD : 120/80 mm/Hg
Nadi : 84 X/mnt
RR : 20 X/mnt
Suhu : 36,3 oC
Skala nyeri 2
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

DIAGNOSA: Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan kulit

akibat cidera.
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
10.00 9. Melakukan JAM: 14.30
observasi keadaan S:
kulit Pasien mengatakan, “sekarang
sering merubah posisi miring kiri
10.10 10. menganjurkan
atau kanan dan duduk”
pasien untuk Pasien mengatakan. “sekarang
merubah posisi sudah bisa duduk lebih sering”
miki/ mika setiap 4 Pasien mengatakan, “rutin
jam menggunakan lotion setelah seka
10.20 11.menganjurkan untuk menjaga kulit”
pasien untuk O:
Keadaan kulit lembab, tidak ada
menggunakan baby
lecet dan kemerahan
oil/ krim kulit 2-3 Pasien melakukan mika miki
kali dan setelah dengan meminta bantuan keluarga
mandi Pasien dapat melakukan mobilisasi
di tempat tidur
Pasien menggunakan lotion setelah
mandi
A:Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
DIAGNOSA: Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan
primer (kerusakan kulit, taruma jaringan lunak, prosedur invasif)
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
09.00 1. Memonitor keadaan kulit JAM: 13.30
terhadap adanya iritasi S:
12.00 2. Memonitor tanda-tanda Pasien mengatakan keadaan
luka di kulit sudah lebih baik
vital
10.30 O:
3. Anjurkan pasien dan Keadaan kulit lembab, tidak
keluarga mengenai ada lecet, terdapat kemerahan
teknik cuci tangan yang pada area tangan
10.40 tepat TD : 120/80 mm/Hg
4. Memotivasi pasien untuk Nadi : 84 X/mnt
11.00 intake nutrisi adekuat RR : 20 X/mnt
Suhu : 36,3 oC
5. Memotivasi pasien untuk
A: Masalah teratasi
beristirahat P: Intervensi dihentikan