KEPERAWATAN TROPIS

WOC TETANUS

1. OKAYRU

2. SITI NURASIYAH

3. ELIA ASTUTI

4. EDY WIDYANTO

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN KONVERSI

STIKes MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
TAHUN 2017
 WOC TETANUS PENYEBAB
Penyakit ini disebabkan oleh karena (lostridium
CLOSTRIDIUM TETANI tetani yang bersifat anaerob dimanakuman
Penyakit infeksi yang disebabkan oleh
tersebut berkembang tanpa adanya oksigen.
toksin kuman clostridium tetani, Tetanus pada bayi ini dapat disebabkan k a r e n a
bermanifestasi dengan kejang otot Invasi ke tbh mell luka missal tindakan pemotongan tali pusat yang
tusuk, bakar dll
secara paroksisimal dan diikuti oleh kurang steril, untuk penyakit ini
m a s a inkubasinya antara 5 14 hari
kekakuan otot seluruh badan,
khususnya otot-otot massester dan otot
Clostridium tetani
rangka.
mengeluarkan toxin TANDA DAN GEJALA
a. Kejang sampai pada otot pernafasan

Menghancurkan sel darah b. Leher kaku

merah c. Dinding abdomen keras
d. Mulut mencucu seperti mulut ikan.
e. Suhu tubuh dapat meningkat

Hemoglobin menurun Distribusi/pengangkutan Menghancurkan sel drh putih Tetanospasmin

oksigen & nutrisi tbh trn

anemia hipoksemia Leukosit menurun

Diabsorsi pd ujung Diabsorsi susunan
saraf mtrik limfatik

System imun tr n
G3 perfusi jaringan Metabolisme Kerusakan endotel Suplai oksigen ke melewati aksis Msk kedlm sir. Drh
anaerob naik kapiler perifer trn silindris arteri

Resiko
Asam laktat naik Transudasi kedlm G3 perfusi penyebaran Kornu anterior SSP
alveoli jaringan infeksi
 Kornu anterior SSP
Asam laktat naik Transudasi kedlm
alveoli

Asidosis metabolik Kejang tonik

Jaringan nekrotik Menyerang
myoneural

Pola nafas
atelektasis Resiko cedera
inefektif
Spasme otot G3 rangsang reflek
exterm bwh
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. pemeriksaan laboratorium Komplain paru trn
didapati peninggian leukosit
b. pemeriksaan cairan otak faring Otot muka Otot pernapasan & G3 rasa nyaman
laring nyeri
biasanya normal
c. pemeriksaan elektromiogram hiperventilasi
dapat memperlihatkan adanya Air liur tkmpl dlm Risus serdonikus Asfiksia otot
lepas muatan unit motorik Pola nafas tidak rongga mlt pernapasan
secara terus-menerus efektif

aspirasi Kaku mulut Pola napas

Sulit menelan inefektif
PENATALAKSANAAN
Netralisasi tosin
Membersihkan luka tempat masuknya kuman
Pemberian antibiotika penisilin atau tetrasiklin
INTERVENSI Bersihan jln Ketidakefektifan sianosis
Pemberian nutrisi, cairan dan kalori napas inefektif nutrisi: kurang dari
Merawat penderita ditempat yang tenang dan tidak terlalu keb.tubuh
terang
Mengurangi serangan dengan memberikan obat pelemas otot
Diagnosa Keperawatan NIC
Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas b.d NOC :
mukus dalam jumlah berlebih
Status pernapasan : kepatenan jalan
napas
Kriteria hasil :
Tanda-tanda vital dalam batas normal
Menunjukkan jalan napas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernapasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas 2. Monitor tanda-tanda vital
abnormal)
NOC
1. Monitor pernapasan
Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan bernapas
Monitor suara napas tambahan
Monitor sekresi pernafan klien
Auskultasi suara napas, catat area
dimana terjadi penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan keberadaan
suara napas tambahan
3. Menejemen jalan nafas
Buang sekret dengan memotovasi
pasien agar batuk atau menyedot
lendir
Lakukan penyedotan, sebgaimana
mestinya
Posisikan paasien untuk
emaksimalkan ventilasi
Ajarkan pasien batuk efektif,
motivasi pasien untuk bernapas

Ketidakefektifan pola nafas b.d
hiperventilasi
pelan, dalam, berputar dan batuk
4. Terapi oksigen
5. Kolaborasi dalam pemberian obat :
inhalasi
NOC 1. Monitor pernapasan
Status pernafasan: ventilasi Monitor kecepatan, irama,
Status pernafasan: kepatenan jalan kedalaman dan kesulitan bernapas
nafas Monitor suara napas tambahan
Vital sign status Monitor pola nafas
Auskultasi suara napas, catat area
Kriteria hasil dimana terjadi penurunan atau
Suara nafas bersih tidak adanya ventilasi dan
Tidak ada sianosis, dispneu keberadaan suara napas tambahan
Mampu bernafas dengan mudah 2. Manajemen jalan nafas
Menunjukkan jalan nafas yang Buka jalan nafas dengan tekknik
paten chin lift atau jaw thrust
Patikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Masukkan NPA atau OPA bila
perlu
Ajarkan pasien batuk efektif,
 motivasi pasien untuk bernapas
pelan, dalam, berputar dan batuk
3. Terapi oksigen
4. Kolaborasi dalam pemberian obat :
inhalasi

Ketidakefektifan nutrisi: kurang dari NOC Monitor nutrisi

keb.tubuh b.d ketidakmampuan makan Status Nutrisi
1. Monitor kecenderungan turun dan
Status nutrisi: asupan makanan dan
cairan naiknya berat badan
Status nutrisi: asupan nutrisi 2. Monitor tugor kulit dan mobilitas
Kriteria hasil:
Adanya peningkatan berat badan sesuai 3. Monitor adanya mual muntah
dengan tujuan 4. Monitor diet dan asupan kalori
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi 5. Monitor pucat, kemerahan dan
Tidak ada tanda gejala malnutrisi jaringan konjungtiva yang kering
Mual muntah tidak terjadi
Tidak terjadi penurunan berat badan Terapi Nutrisi
1. Kaji kebutuhan nutrisi parentral
2. Berikan nutrisi enteral sesuai
kebutuuhan
Manajemen nutrisi
1. Tentukan status gizi dan
kemampuan untuk memenuhi

Nyeri akut b.d agen injury: fisik NOC
Kontrol nyeri
Tingkat nyeri
Kriteria Hasil
Mampu mengontrol nyeri ( tahu
penyebab, mampu
menggunakanteknik non
farmakologi untuk mengurangi
nyeri)
TTV dalam batas Normal
Mampu melaporkan nyeri
kebutuhan gizi
2. Tentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhan
3. Tawarkan makanan ringan yang
padat gizi
4. Ajarkan pasien dan keluarga
bagaimana membuat catatan
makanan harian
5. Beriobat-obatan sebelum makan
Kolaborasi dalam pemberian obat
Monitor Tanda-tanda vital
Manejemen nyeri
1. Monitor kepuasan klien terhadap
manejemen nyeri dalam interval yang
spesifik
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal
mengenai ketidaknyamanan
3. Lakukan pengkajian nyeri secara
komperhensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau berat nyeri dan
faktor pencetus
4. Berikan informasi mengenai nyeri
5. Ajarkan prinsip-prinsip manejemen
nyeri

Gangguan perfusi jaringan perifer b.d
kerusakan transport oksigen
berkurang dengan menggunakan
manejemen nyeri
Meningkatnya status kenyamanan
Mampu mengenali nyeri
NOC
Perfusi jaringan perifer
Kriteria Hasil
TTV dalam rentang normal
Menunjukkan perfusi jaringan
keperifer baik
Tekanan sistol dan diastol dalam
rentang normal
Tidak ada tanda-tanda TIK
Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
6. Berikan individu penurun nyeri yang
optimal dengan peresepan analgesik
7. Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
8. Kolaborasi dengan pasien, keluarga
dan tim kesehatan lainnya untuk
memilih dan mengimplementasikan
tindakan penurun nyeri sesuai
kebutuhan
Monitor tanda tanda vital
Manajemen sirkulasi: insufiensi arteri
1. Monitor tingkat ketidaknyamanan
2. Monitor intake dan output
3. Lakukan penilaian secara
komprehensif fungsi sirkulasi
periper. (cek nadi priper,oedema,
kapiler refil, temperatur
ekstremitas).
4. Berikan kehangatan dengan tepat
5. Instruksikan pasien mengenai
faktor-faktor yang mengganggu
sirkulasi
Manajemen Sensasi perifer
1. Monitor sensasi tumpul atau tajam,
panas dan dingin
2. Diskusikan atau identifikasi
penyebab sensasi abnormal atau
perubahan sensai yang terjadi
Pengajaran proses penyakit
 1. Berikan informasi pada pasien
dan keluarga mengenai kondisi
pasien
2. Diskusikan pilihan terapi
Terapi Intravena
Pemberian obat
Resiko Cidera NOC Manajemen kejang
Risk kontrol 1. Monitor arah kepala dan mata selama
Keparahan cidera fisik kejang
Kejadian jatuh 2. Monitor tanda-tanda vital
3. Monitor status neurologis
Kriteria Hasil: 4. Monitoor durasi ketidaksadaran dan
Klien terbebas dri cidera karakteristiknya
Mampu menjelaskna cara/metode 5. Pandu gerakan pasien untuk mencegah
mencegah cidera terjadinya cidera
6. Pertahankan jalan nafas
Mampu mengenali perubahan
7. Catat lama kejang
status kesehatan
Mampu menjelaskan faktor resiko
Manajemen lingkungan
Menggunakan fasilitas yang ada 1. Ciptakan lingkungan yang aman
bagi pasien
2. Identifikasi kebutuhan keselamatan
pasien
3. Hindari dari paparana aliran udara
yang tidak perlu
4. Edukasi dan pengunjungmengenai
perubahan/tindakan pencegahan
sehingga mereka tidak akan
dengan sengaja mengganggu
lingkungan yang telah
direncanakan
 Manajemen kejang
1. Pasang IV line dengan benar
2. Berikan oksigen dengan benar
3. Berikan obat obatan dengan
benar
4. Berikan obat anti kejang dengan
benar
5.