A.

Konsep Penyakit Anemia Gravis

1. Definisi
Anemia adalah berkurangnya kadar Hb dalam darah sehingga terjadi gangguan
perfusi O2 ke jaringan tubuh. Disebut gravis yang artinya berat dan nilai Hb di
bawah 7 g/dl sehingga memerlukan tambahan umumnya melalui transfusi.
Anemia adalah berkurangnya hingga di bawah nilai normal sel darah merah,
kualitas hemoglobin dan volume packed red bloods cells (hematokrit) per 100 ml
darah (Price, 2006 : 256).
Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen
darah, elemen tidak adekuat atau kurang nutrisi yang dibutuhkan untuk
pembentukan sel darah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut
oksigen darah dan ada banyak tipe anemia dengan beragam penyebabnya.
(Doenges, 2002).

2. Etiologi
Penyebab tersering dari anemia adalah kekurangan zat gizi yang diperlukan
untuk sintesis eritrosit, antara lain besi, vitamin B12 dan asam folat. Selebihnya
merupakan akibat dari beragam kondisi seperti perdarahan, kelainan genetik,
penyakit kronik, keracunan obat, dan sebagainya.

3. Tanda Dan Gejala

Secara umum gejala klinis anemia yang muncul merefleksikan gangguan fungsi
dari berbagai sistem dalam tubuh antara lain penurunan kinerja fisik, gangguan
neurologik (syaraf) yang dimanifestasikan dalam perubahan perilaku, anorexia
(badan kurus kerempeng), pica, serta perkembangan kognitif yang abnormal
pada anak. Sering pula terjadi abnormalitas pertumbuhan, gangguan fungsi
epitel, dan berkurangnya keasaman lambung. Cara mudah mengenal anemia
dengan 5L, yakni lemah, letih, lesu, lelah, lalai. Kalau muncul 5 gejala ini, bisa
dipastikan seseorang terkena anemia. Gejala lain adalah munculnya sklera
(warna pucat pada bagian kelopak mata bawah).
Anemia bisa menyebabkan kelelahan, kelemahan, kurang tenaga dan kepala
terasa melayang. Namun pada anemia berat, bisa menyebabkan stroke atau
serangan jantung.

1
4. Patofisiologi
Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum tulang atau
kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum
tulang dapt terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor, atau
kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui. Sel darah merah dapat hilang
melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi) pada kasus yang disebut terakhir,
masalah dapat akibat efek sel darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan
sel darah merah normal atau akibat beberapa factor diluar sel darah merah yang
menyebabkan destruksi sel darah merah.

Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam system fagositik atau
dalam system retikuloendotelial terutama dalam hati dan limpa. Sebagai hasil
samping proses ini bilirubin yang sedang terbentuk dalam fagosit akan masuk
dalam aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera
direpleksikan dengan meningkatkan bilirubin plasma (konsentrasi normalnya 1
mg/dl atau kurang kadar 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera.

Anemia merupakan penyakit kurang darah yang ditandai rendahnya kadar

hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit). Fungsi darah adalah membawa
makanan dan oksigen ke seluruh organ tubuh. Jika suplai ini kurang, maka
asupan oksigen pun akan kurang. Akibatnya dapat menghambat kerja organ-
organ penting, Salah satunya otak. Otak terdiri dari 2,5 miliar sel bioneuron. Jika
kapasitasnya kurang, maka otak akan seperti komputer yang memorinya lemah,
Lambat menangkap. Dan kalau sudah rusak, tidak bisa diperbaiki.

5. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan darah:
a. Pemeriksaan darah lengkap meliputi hemoglobin, hematokrit, leukosit
(White Blood Cell / WBC), trombosit (platelet), eritrosit (Red Blood
Cell / RBC), indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC), Laju Endap Darah
atau Erithrocyte Sedimentation Rate (ESR), hitung Jenis Leukosit (Diff
Count), Platelet Disribution Width (PDW) dan Red Cell Distribution
Width (RDW).

2
 b. Pemeriksaan darah rutin meliputi Hemoglobin (Hb), Hematokrit (Ht),
Leukosit: hitung leukosit (leukocyte count) & hitung jenis (differential
count), hitung trombosit / platelet count, laju endap darah (LED) /
erythrocyte sedimentation rate (ESR) dan hitung eritrosit (di beberapa
instansi).
2) Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum
3) Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis
serta sumber kehilangan darah kronis.

6. Komplikasi
a. Daya tahan tubuh kurang
b. Mudah terkena infeksi
c. Serangan jantung
d. Mudah lelah
e. Gagal Ginjal Akut

7. Penatalaksanaan
a. Penatalaksaan Medis
1. Transpalasi sel darah merah.
2. Transfusi darah : sebaiknya diberikan packed red cell.Bila diperlukan
trombosit,berikan darah segar atau platelet concentrate.
3. Antibiotik diberikan untuk mencegah infeksi.
4. Suplemen asam folat dapat merangsang pembentukan sel darah merah.
5. Obati penyebab perdarahan abnormal bila ada.
b. Penatalaksanaan Keperawatan
1. Menghindari situasi kekurangan oksigen atau aktivitas yang membutuhkan
oksigen.
2. Diet kaya besi yang mengandung daging dan sayuran hijau.

8. Pathway

Kurang nutrisi, pajanan Perdarahan/hemolisis

toksik, dan invasi tumor

Kegagalan sumsum tulang Sel darah merah kurang

3
 Kadar Hb turun

Asupan makanan dan oksigen

ke organ tubuh berkurang

Ketidak seimbangan nutrisi: Asupan oksigen Asupan oksigen ke

kurang dari kebutuhan tubuh jaringan berkurang otak menurun

Gangguan Kompensasi Ketidakefektifan Ketidakefekifan

pertukaran jantung perfusi jaringan perfusi jaringan
gas perifer serebral

Ketidakefektifa Respirasi Metabolisme

n pola nafas meningkat, anaerob
Nadi meningkat meningkat Penurunan
kesadaran

Penumpukan asam
Kardiomegali laktat

Gagal Jantung Kelemahan/keletihan

Defisit perawatan Intoleransi Aktivitas

diri

Sumber : Price (2006) Resiko jatuh

B. Rencana Asuhan Klien Dengan Anemia Gravis
1. Pengkajian
a. Riwayat keperawatan
 Keluhan utama : kelemahan, kelelahan, malaise
 Riwayat konsumsi obat
 Riwayat minum alcohol

4
  Riwayat terjadinya kehilangan darah berlebihan
 Riwayat pernah menderita penyakit menahun yang melibatkan ginjal
dan hati
 Riwayat pernah menderita penyakit infeksi dan defisiensi endokrin
 Riwayat pernah mengalami penyakit keganasn yang tersebar seperti
kanker payudara,leukimia,dan multipel mieloma
 Riwayat keluarga
 Riwayat nutrisi : kekurangan nutrisi esensial seperti besi, vitamin
B12 dan asam folat.

b. Pemeriksaan Fisik
Memperbesar pengiriman oksigen ke organ-organ vital. Karena faktor-
faktor seperti pigmentasi kulit, suhu dan kedalaman serta distribusi
kapiler memengaruhi warna kulit, maka warna kulit bukan merupakan
indeks pucatyang dapat diandalkan.Warna kuku, telapak tangan, dan
membran mukosa bibir serta konjungtiva dapat digunakan lebih baik
guna menilai kepucatan.
Pemeriksaan fisik yang dikaji adalah pemeriksaan per sistem B1-B6 :
a. Sistem pernapasan B1 (Breathing)
Dispnea (kesulitan berpanas), napas pendek, dan cepat lelah waktu
melakukan aktivitas jasmani merupakan manifestasi berkurangnya
pengiriman oksigen.
b. Sistem Kardiovaskuler B2 (Bleeding)
Takikardia dan bising jantung menggambarkan beban kerja dan curah
jantung yang meningkat, pucat pada kuku, telapak tangan, serta
membran mukosa bibir dan konjungtiva. Keluhan nyeri dada bila
melibatkan arteri koroner. Angina (nyeri dada), khususnya pada klien
usia lanjut dengan stenosis koroner dapat diakibatkan karena iskemia
miokardium. Pada anemia berat, dapat menimbulkan gagal jantung
kongestif sebab otot jantung yang kekurangan oksigen tidak dapat
menyesuaikan diri dengan beban kerja jantung yang meningkat
c. Sistem Neurologis B3 (Brain)
Disfungsi neurologis, sakit kepala, pusing, kelemahan dan tinitus

5
 ( telinga berdengung )
d. Sistem Endokrine B4 (Bladder)
Gangguan ginjal, penurunan produksi urine
e. Sistem Eliminasi B5 (Bowel)
Penurunan intake nutrisi disebabkan karena anoreksia, nausea,
konstipasi atau diare, serta stomatitis ( sariawan lidah mulut)
f. Sistem Muskuluskeletal B6 (Bone)
Kelemahan dalam melakukan aktivitas

c. Pemeriksaan penunjang
a. Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah
putih, kadar Fe, pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin
B12, hitung trombosit, waktu perdarahan, waktu protrombin, dan
waktu tromboplastin parsial.
b. Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding
capacity serum
c. Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan
kronis serta sumber kehilangan darah kronis.

2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

Diagnosa 1 : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
i. Definisi : Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat
mengganggu kesehatan
ii. Batasan karakteristik
Subjektif

 Perubahan sensasi

Objektif

 Perubahan karakteristik kulit

 Bruit
 Perubahan tekanan darah pada ekstremitas
 Klaudikasi
 Kelambatan penyembuhan

6
  Nadi arteri lemah
 Edema
 Tanda human positif
 Kulit pucat saat elevasi, dan tidak kembali saat diturunkan
 Diskolorasi kulit
 Perubahan suhu kulit
 Nadi lemah atau tidak teraba
iii. Faktor yang berhubungan

Perubahan afinitas hemoglobin terhadap oksigen

Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah
Keracunan enzim
Gangguan pertukaran
Hipervolemia
Hipoventilasi
Hipovolemia
Gangguan transport oksigen melalui alveoli dan membrane kapiler
Gangguan aliran arteri atau vena
Ketidak sesuaian antara ventilasi dan alirn darah

Diagnosa 2 : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

iv. Definisi : Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan
pengiriman nutrisi ke jaringan pada tingkat perifer
v. Batasan karakteristik

Perubahan status mental

Perubahan perilaku
Perubahan respon motorik
Perubahan reaksi pupil
Kesulitan menelan
Kelemahan atau paralisis ekstremitas
Paralisis

7
 Ketidaknormalan dalam berbicara
vi. Faktor yang berhubungan

Perubahan afinitas hemoglobin terhadap oksigen

Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah
Keracunan enzim
Gangguan pertukaran
Hipervolemia
Hipoventilasi
Hipovolemia
Gangguan transport oksigen melalui alveoli dan membrane kapiler
Gangguan aliran arteri atau vena
Ketidak sesuaian antara ventilasi dan alirn darah

Diagnosa 3 : Ketidakefektifan pola nafas

vii. Definisi : Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi
ventilasi adekuat
viii. Batasan Karakteristik :
Subjektif
Dispnea
Napas pendek
Objektif
Perubahan ekskursi dada
Mengambil posisi tiga titik tumpu
Bradipnea
Penurunan tekanan inspirasi dan ekspirasi
Penurunan ventilasi semenit
Penurunan kapasitas vital
Napas dalam (dewasa VT500 ml pada saat istirahat, bayi 6-8 ml/kg)
Peningkatan diameter anterior posterior
Napas cuping hidung
Ortopnea
Fase ekpirasi memanjang

8
 Pernapasan bibir mencucu
Takipnea
Rasio waktu
Penggunaan otot bantu asesorius untuk bernapas
ix. Faktor yang berhubungan :
Ansietas
Posisi tubuh
Deformitas tulang
Deformitas dinding dada
Penurunan energi dan kelelahan
Hiperventilasi
Sindrom hipoventilasi
Kerusakan musculoskeletal
Imaturitas neurologis
Disfungsi neuromuscular
Obesitas
Nyeri
Kerusakan persepsi atau kognitif
Kelelahan otot-otot pernapasan
Cedera medula spinalis

Diagnosa 4 : Gangguan pertukaran gas

x. Definisi : Kelebihan atau defisit oksigenasi dan atau eliminasi
karbondioksida pada membran elveolar-kapiler
xi. Batasan karakteristik :

Diaforesis
Dipsnea
Gangguan penglihatan
Gas darah arteri abnormal
Gelisah
Hiperkapnia
Hiposemia

9
 Nafas cuping hidung
Penurunan CO2
Pola pernafasan abnormal
Sakit kepala saat bangun
Somnolen
Takikardi
2.2.14 Faktor yang berhubungan :
Ketidakefektifan ventilasi-perfusi
Perubahan membran alveolar-kapiler

Diagnosa 5 : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

2.2.15 Definisi :
Asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolic
2.2.16 Batasan karakteristik : Penggunaan diagnosis ini hanya jika terdapat satu
diantara tanda NANDA berikut :

- Berat badan kurang dari 20 % atau lebih dibawah berat badan ideal
untuk tinggi badan dan rangka tubuh
- Asupan makanan kurang dari kebutuhan metabolik, baik kalori total
maupun zat gizi tertentu
- Kehilangan berat badan dengan asupan makanan yang adekuat

Subjektif

Kram abdomen
Nyeri abdomen
Menolak makan
Melaporkan perubahan sensasi rasa
Merasa cepat kenyang setelah mengonsumsi makanan

Objektif

Pembuluh kapiler rapuh

Diare
Kehilangan rambut yang berlebihan
Bising usus hiperaktif
Membran mukosa pucat
Tonus otot buruk
Kelemahan otot yang berfungsi untuk menelan atau mengunyah
2.2.17 Faktor yang berhubungan
Penyakit kronis
Kesulitan mengunyah atau menelan

10
 Faktor ekonomi
Intoleransi makanan
Hilang nafsu makan
Mual dan muntah
Gangguan psikologis

3. Perencanaan
Tujuan & Kriteria Hasil
Dx Intervensi (NIC) Rasional
(NOC)
Ketidakefekti Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Memantau status
fan perfusi asuhan selama… jam hemodinamik guna
jaringan ketidakefektifan perfusi 2. Monitor AGD, ukuran menentukan perencanaan
jaringan cerebral teratasi pupil, ketajaman, dan tindakan keperawatan
cerebral
dengan kriteria hasil: kesimetrisan dan reaksi yang baik.
 Tekanan systole dan 3. Monitor adanya 2. Mengetahui AGD maka
diastole dalam diplopia, pandangan akan mengetahui seberapa
rentang yang kabur, nyeri kepala besar oksigen yang masuk
diharapkan 4. Tinggikan kepala 30- ke otak, pupil
 Tidak ada 45o tergantung pada menggambarkan fungsi otak
ortostatikhipertensi kondisi pasien dan 3. Mengethui adanya
 Komunikasi jelas order medis peningkatan intrakranial
 Menunjukkan 5. Pantau atau catat status 4. Menurunkan tekanan arteri
konsentrasi dan neurologis sesering dengan meningkatkan
orientasi mungkin dan drainase dan peningkatan
 Pupil seimbang dan bandingkan keadaan sirkulasi serebral.

11
 reaktif normalnya. 5. Mengetahui kecenderungan
 Bebas dari aktivitas 6. Kolaborasi pemberian tingkat kesadaran dan
kejang oksigen, sesuai potensial
indikasi. peningkatan TIK dan
 Tidak mengalami
mengetahui lokasi, luas, dan
nyeri kepala
kemajuan atau resolusi
kerusakan sistem syaraf
pusat
6. Menurunkan hipoksia yang
dapat menyebabkan
vasodilatasi
serebral dan tekanan
meningkat atau
terbentuknya edema.
Ketidakefekti Setelah dilakukan 1. Awasi tanda vital, kaji 1. Memberikan informasi
fan perfusi tindakan keperawatan pengisian kapiler, warna tentangderajat/keadekuatan
jaringan selama .....jam kulit/membran mukosa perfusi jaringan dan
diharapkan tercapainya
perifer 2. Tinggikan kepala pada membantu menetukan
keefektifan perfusi tempat tidur sesuai kebutuhan intervensi.
jaringan perifer dengan
toleransi 2. Meningkatkan ekspansi paru
kriteria hasil : 3. Catat keluhan rasa
 Menunjukkan dan memaksimalkan
dingin, pertahankan suhu
perfusi adekuat, lingkungan dan tubuh oksigenasi untuk kebutuhan
pengisian kapiler hangat sesuai indikasi seluler.
baik (cafillary 4. Kaji respon verbal dan 3. Vasokonstriksi menurunkan
refill <2 detik), gangguan memori sirkulasi perifer. Kebutuhan
haluaran urine 5. Kolaborasi pemeriksaan rasa hangat harus seimbang
adekuat laboratorium misalnya
 Ekstremitas dengan kebutuhan untuk
Hb/Ht, AGD, eritrosit
hangat menghindari panas
RR dan denyut berlebihan pencetus
nadi klien dalam vasodilatasi.
batas normal (RR 4. Dapat mengindikasikan
pada anak = 20-30 gangguan serebral akibat
x/menit), (nadi
hipoksia.
anak usia 1-2 thn
= 80-130 x menit, 5. Mengidentifikasi defisiensi
usia 2-6 thn = 75- dan kebutuhan
120 x/menit, 6-12 pengobatan/respon terhadap
thn = 75- terapi.
110x/menit) TD
normal anak usia
1-6 thn 96-100/65
mmHg, usia 8-12
115/60).
 Saturasi oksigen
normal (95-100%)
 Kulit tidak pucat,
membran mukosa
lembab.
 Edema
ekstremitas tidak
ada.
Ketidakefekti Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien 1. Untuk

12
fan pola nafas tindakan keperawatan semi fowler memaksimalkan
selama .... jam pasien 2. Auskultasi suara potensial ventilasi
menunjukkan nafas, catat hasil 2. Memonitor kepatenan
keefektifan pola nafas, penurunan daerah jalan napas
dengan kriteria hasil: ventilasi atau ada 3. Memonitor respirasi
 Frekuensi, irama, tidak adanya suara dan keadekuatan
kedalaman nafas tambahan oksigen
pernapasan dalam 3. Monitor 4. Menjaga keadekuatan
batas normal pernapasan dan ventilasi
 Tidak status oksigen yang 5. Meningkatkan
menggunakan sesuai ventilasi dan asupan
otot-otot bantu 4. Mempertahankan oksigen
pernapasan jalan napas paten 6. Menjaga aliran
 Tanda Tanda vital 5. Kolaborasi dalam oksigen mencukupi
dalam rentang pemberian oksigen kebutuhan pasien
normal terapi 7. Monitor keadekuatan
6. Monitor aliran pernapasan
oksigen 8. Melihat apakah ada
7. Monitor kecepatan, obstruksi di salah satu
ritme, kedalaman bronkus atau adanya
dan usaha pasien gangguan pada
saat bernafas ventilasi
8. Catat pergerakan 9. Memonitor keadaan
dada, simetris atau pernapasan klien
tidak,
menggunakan otot
bantu pernafasan
9. Monitor pola nafas:
bradypnea,
tachypnea,
hiperventilasi,
respirasi kussmaul,
respirasi cheyne-
stokes dll
Gangguan Setelah diberikan asuhan 1. Posisikan pasien 1. Melancarkan
pertukaran keperawatan ...jam, semifowler untuk pernapasan klien
gas diharapkan gangguan memaksimalkan 2. Mengetahui factor
pertukaran gas teratasi, ventilasi udara penyebab batuk dan
dengan kriteria hasi 2. Catat dan monitor gangguan pernapasan
dalamnya 3. Memenuhi kebutuhan
 Klien mampu pernapasan dan oksigen dalam tubuh
mengeluarkan batuk 4. Mengetahui status
secret 3. Berikan terapi respirasi klien lancar
oksigen, sesuai ataukah ada gangguan
 RR klien normal kebutuhan 5. Mengecek adanya
20-30 x/menit 4. Monitor status gangguan pernapasan
respiratory dan 6. Mendeteksi adanya
 Irama pernapasan oksigenasi gangguan system
teratur 5. Monitor frekuensi, tubuh.
ritme, kedalaman 7. Mendeteksi adanya
 Kedalaman
pernapasan. gangguan respirasi dan
inspirasi normal
6. Monitor tekanan kardiovaskuler
 Oksigenasi pasien darah, nadi, 8. Untuk mengetahui
adekuat temperature, dan tekanan gas darah (O2

13
  AGD dalam batas status respirasi, dan CO2) sehingga
normal (pH = 7. Monitor adanya kondisi pasien tetap
7,35-7,45, PaCO2 sianosis pada dapat dipantau.
35-45 mmHg, Pa central dan perifer
O2= 80-100
mmHg, SpO2 = 8. Pantau gas darah
95-100%, HCO3= arteri (AGD)
22-26 mEq/L,
%Met Hb < 2,0
%, CO Hb < 3,0
% , Base Excess
-2,0 s/d 2,0
mEq/L, CaO2=
16-22 ml O2/dL

 Tanda-tanda
sianosis tidak ada

 Capitary refill
pada jari-jari
dalam rentang
normal
5. Setelah dilakukan 1. Kaji status nutrisi 1. Pengkajian penting
asuhan keperawatan pasien dilakukan untuk
selama ...jam diharapkan 2. Timbang berat mengetahui status
pemenuhan kebutuhan badan pasien jika nutrisi pasien sehingga
pasien tercukupi dengan memungkinan dapat menentukan
kriteria hasil : dengan teratur intervensi yang
3. Jaga kebersihan diberikan.
 Intake nutrisi mulut, anjurkan 2. Dengan menimbang
tercukupi untuk selalu berat badan dapat
memperhatikan oral memantau peningkatan
 Asupan makanan hygiene. dan penrunan status
dan cairan 4. Anjurkan pasien gizi.
tercukupi makan sedikit demi 3. Mulut yang bersih
sedikit tapi sering. dapat meningkatkan
 Penurunan 5. Diskusikan dengan nafsu makan
intensitas keluarga dan pasien 4. Makan sedikit demi
terjadinya mual pentingnya intake sedikit dapat
muntah nutrisi dan hal-hal meningkatkn intake
yang menyebabkan nutrisi.
 Penurunan penurunan berat 5. Membantu memilih
frekuensi badan. alternatif pemenuhan
terjadinya mual nutrisi yang adekuat.
muntah.

 Pasien mengalami
peningkatan berat
badan

14
 DAFTAR PUSTAKA

Ahern, N. R & Wilkinson, J. M. (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan

Edisi 9 Edisi Revisi. Jakarta: EGC.

Doenges, Marilynn. E. (2002). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC.

Mansjoer, A dkk. (2007). Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta:
Media Aesculapius

Moorhed,et al. (2013). Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition.

Missouri: Mosby Elsevier
Price, Sylvia A, (2006). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit
Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta

http://dokumen.tips/documents/laporan-pendahuluan-anemia-gravis.html

15