PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT IGD

Data Pasien

Nama : Ny.N No Rekam medik : 00.75.55.87

Jenis Kelamin : Tanggal lahir : Umur :

Perempuan Karawang, 07-09-1958 60th 3bln 20hr

Primary Survey

Waktu kedatangan : Tranportasi : Kondisi datang : Composmentis

Jam 10.12 WIB Diantar keluarga dengan GCS: 15 E4 V5 M6
kendaraan pribadi
Tindakan Pre Hospital :

CPR O2 Infus Bidai Bebat Urin Kateter

Lain – lain : -

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus

Allert Verbal P1/P2 P3/P4 P5 Trauma Non Trauma Dx

Medis : Susp Stroke +
Pain Unrespon Merah Kuning Hijau Hitam
Leukositosis + HT gr II

Keluhan Utama
Tanda dan gejala Karakteristik
Klien datang dengan keluhan sesak sejak kemarin Sesak, pola nafas tidak teratur, disertai
malam, lemah anggota gerak kanan sejak 2 hari yang Edem ekstremitas bawah derajat 4
lalu, kaki bengkak sejak 2 minggu yang lalu, bab hitam
ada darah kehitaman dan lendir, bak lancar, lidah luka.

Onset/awal kejadian Faktor yg meringankan

Sesak sejak kemarin malam Bedrest ditempat tidur dengan posisi setengah
duduk

Lokasi Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS

Daerah dada -

Durasi Faktor Pencetus

Sesak dirasakan terus menerus Riwayat penyakit hipertensi

Riwayat Penyakit Dahulu :

Klien menderita penyakit DM dan hipertensi, kontrol berobat dan makanan tidak teratur.
Riwayat Allergi :
Klien mengatakan bahwa klien tidak mempunyai alergi baik terhadap makanan ataupun obat-obatan.

Tanda vital : TD : HR : RR : Suhu : 36.8℃

170/100 mmHg 79x/mnt 24x/mnt Lokasi : Axilla
AIRWAY CIRCULATION

Paten Obstruksi Irama jantung : reguler ireguler

Tindakan
BREATHING Akral : HKM dingin basah Pucat Membran

Pergerakan dada : simetris asimetris, Irama mukosa Sianosis Jaundice

pernapasan :Reguler Ireguler Normal

Penggunaan otot bantu napas: ya
CRT : < 2 Dtk > 2Dtk
Pernapasan cuping hidung: tidak

Retraksi dada: ya Turgor kulit : Baik sedang jelek

Edema : ekstremitas bawah derajat 4
Pola nafas: tidak teratur

Suara napas tambahan : tidak ada Perdarahan : Tidak ada

SPO2 : 95%
EXPOSURE DISABILITY
GCS : E4 V5 M6
Fraktur : Tidak ada ada
Lokasi : - total : 15

Pupil : Isokor ukuran pupil: kanan: 2mm kiri: 2mm

Paralisis : tidak ada ada
Lokasi : - Kekuatan otot :
4 5

4 5
Secondary Survey
 PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
Kepala
Normocephal

leher,
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, dalam batas normal

thoraks,
Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, suara nafas vesikuler

abdomen,
Supel, bising usus 5x/menit, Nyeri tekan epigastrium

Genitourinaria
Bak lancar

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Jenis Pemeriksaan Hasil :

Hematologi
Darah Lengkap Kimia Klinik Gula darah Acak - Hemoglobin : 10.2g/dl
- Eritrosit : 3.46x10^6/ul
Blood Gas Analisa Kultur Urin EKG - Leukosit : 20.96x10^3/ul
- Trombosit : 550x10^3/ul
BUN Kreatinin Foto Thorak - Hematokrit : 31.2%
- Mcv : 90fl
- Mch : 30pg
Lain – lain : - - Mchc : 33g/dl
- Rdw-cv : 13.6%
Kimia
- Asam urat : 7.97mg/dl
- Natrium : 135mmol/L
- Kalium : 4.4mmol/L
- Chlorida : 106mmol/L
- Gds : 72mg/dl
- Ureum : 44.8mg/dl
- Creatinin : 1.41mg/dl

EKG: Sinus Rythme

Tindak lanjut : KRS MRS PP DOA OPERASI PINDAH LAIN LAIN

 Pemberian Terapi
Pukul Medikasi/Obat yang diberikan Dosis / rute pemberian
13.00 Ceftriaxone 2x1 1gr/IV
13.00 Citicholin 2x1 500mg/IV
13.00 Omeprazole 2x1 40mg/IV

ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS: Strok Risiko perfusi serebral
- Klien mengatakan lemah ↓ tidak efektif
anggota gerak kanan sejak 2 Trombus/emboli diserebral
hari yang lalu ↓
DO: Suplai darah ke jaringan serebral tidak
- KU lemah adekuat
- Edem ekstremitas bawah ↓
derajat 4 Risiko perfusi serebral tidak efektif
- TD: 170/100mmHg
- HR: 79x/mnt
- RR: 24x/mnt
- S: 36.8℃
- SPO2: 95%
- Kekuatan otot:
4 5

4 5
DS: Stroke Pola nafas tidak efektif
- Kliem mengatakan sesak ↓
sejak kemarin malam Peningkatan tekanan sistemik
- Sesak dirasakan terus ↓
menerus Aneurisma
- Posisi tidur harus setengah ↓
duduk Perdarahan arakhnoid/ventrikel
DO: ↓
- KU lemah Hematoma cerebral
- Klien tampak sesak ↓
- Sesak daerah dada PTIK/herniasi cerebral
- Pola nafas tidak teratur ↓
- Pergerakan dada asimetris Penekanan saluran pernafasan
- Irama pernafasan ireguler ↓
- Penggunaan otot bantu Pola nafas tidak efektif
nafas
- Retraksi dada
- Nyeri tekan epigastrium
- Edem ekstremitas bawah
derajat 4
- HR: 79x/mnt
- RR: 24x/mnt
- SPO2: 95%
DS: Stroke Gangguan menelan
- Klien mengeluh sulit ↓
menelan Trombus/emboli diserebral
DO: ↓
- KU lemah Suplai darah ke jaringan serebral tidak
- Klien tampak gelisah adekuat
- Klien bicara pelo ↓
- Lidah tampak luka Risiko perfusi serebral tidak efektif
- Tampak tersedak saat ↓
menelan Penurunan vasospasme arteri
cerebral/saraf cerebral
↓
Iscemic/infark
↓
Area grocca
↓
Gangguan pada nervus cranial n V, n
VII, n IX, n X, dan n XII
↓
Gangguan menelan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif
2. Pola nafas tidak efektif
3. Gangguan menelan

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Dx Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Intervensi Kolaborasi
1 Setelah dilakukan 1.1 pemantauan neurologis
tindakan keperawatan - monitor ukuran,
selama 1x24jam bentuk,
diharapkan perfusi kesimetrisan, dan
jaringan serebral tidak reaktifitas pupil
menjadi aktual dengan - monitor tingkat
kriteria hasil: kesadaran (mis.
- Klien tidak Menggunakan sakala
mengeluh sakit GCS)
kepala - monitor tanda-tanda
- Tidak terjadi vital
tanda-tanda - monitor status
peningkatan TIK pernafasan: AGD,
- TTV dalam batas oksimetri nadi,
normal kedalaman nafas,
- CT scan dalam pola nafas, dan
batas normal usaha nafas
- monitor reflek
kornea
- monitor batuk dan
reflek muntah
- monitor adanya
tremor
- monitor
kesimetrisan wajah
- monitor keluhan
sakit kepala
- monitor
karakteristik bicara:
kelancaran,
kehadiran afasia,
atau kesulitan
mencari kata
- monitor parestesi
(matirasa dan
kesemutan)
 1.2 perawatan
neurovaskuler
- monitor suhu
ekstremitas (mis.
Panas, hangat,
dingin)
- monitor keterbatasan
gerak ekstremitas
(aktif tanpa nyeri,
aktif disertai nyeri,
pasif tanpa nyeri,
pasif disertai nyeri)
- monitor adanya
pembengkakan
- elevasikan
ekstremitas (tidak
melebihi level
jantung)
- pertahankan
kesejajaran (align
ment) anatomis
ekstremitas
- anjurkan
menggerakan
ekstremitas secara
rutin
- ajarkan latihan
rentan gerak
pasif/aktif
2 Setelah dilakukan 2.1 Pencegahan aspirasi Kolaborasi:
tindakan keperawatan - monitor tingkat - Berikan obat oral dalam
selama 1x24 jam kesadaran, batuk, bentuk cair
diharapkan pasien muntah, dan
menunjukan keefektipan kemampuan menelan
pola nafas dengan kriteria - monitor status
hasil: pernafasan
- mendemontrasikan - monitor bunyi nafas,
batuk efektif dan terutama setelah
suara nafas bersih, makan/minum
tidak ada sianosis - posisikan semi fowler
dan dyspneu (30-45 derajat)
(mampu
- pertahankan posisi
mengeluarkan
semi fowler (30+45
sputum, bernafas
derajat)
dengan mudah,
tidak ada pursed - anjurkan makan
 lips) secara perlahan
- menunjukan jalan 2.2 manajemen energi Kolaborasi:
nafas yang paten - identifikasi gangguan - Kolaborasi dengan ahli
(klien tidak merasa fungsi tubuh yang gizi tentang cara
tercekik, irama mengakibatkan meningkatkan asupan
nafas, frekuensi kelelahan makanan
pernafasan dalam - anjurkan tirah baring
rentang normal, - lakukan latihan
tidak ada suaran rentang gerak
nafas abnormal) pasif/aktif
- tanda-tanda vital - anjurkan melakukan
dalam rentang aktivitas secara
normal (tekanan bertahap
darah, nadi,
- ajarkan strategi
pernafasan)
koping untuk
mengurangi
kelelahan
3 Setelah dilakukan Nic: Kolaborasi:
tindakan keperawatan - Kaji tingkat - Kolaborasi dengan ahli
selama 1x24jam kesadaran, reflek gizi tentang makanan
diharapkan menunjukan batuk, reflek muntah yang mudah ditelan
perbaikan dalam proses dan kemampuan
menelan dengan kriteria menelan
hasil: - Pantau gerakan lidah
- Menunjukan klien saat makan
kemampuan - Pantau adanya
menelan penutupan bibir saat
- Menunjukan makan, minum, dan
kemampuan menelan
mengosongkan - Pantau hidrasi tubuh
rongga mulut (mis. Asupan, turgor
- Menunjukan kulit, dan mukosa)
kenyamanan - Berikan perawatan
dengan menelan mulut jika diperlukan
- Peningkatan upaya - Bantu pasien untuk
menelan mengatur posisi
kepala fleksi ke
depan untuk
menyiapkan
makanan
- Bantu pasien untuk
menempatkan
makanan di belakang
mulut dan bagian
yang tidak sakit
 IMPLEMENTASI

No.Dx Waktu Implementasi Keperawatan Implementasi Kolaborasi

EVALUASI
No. Dx Waktu Evaluasi