STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

ALAMAT : JL.Swadaya Kubah Putih No. 9 kel. Jatibening Kec. Pondok Gede

Nama Mahasiswa : Loly Patomand Pasaribu

NIM : 210513024

RESUME KEPERAWATAN
PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
NY. M DENGAN DYSPEPSIA

I. IDENTITAS
a. Nama : Ny.M
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 41 Tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Pekerjaan : Karyawati
g. Alamat rumah : Jatimulya,Tambun Selatan,Kab.Bekasi

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan mual muntah selama 2 minggu.

III. KELUHAN UTAMA SAAT INI

Pasien mengatakan selera makan berkurang, perut terasa nyeri. Klien mengatakan
mual dan muntah.
IV. PENGKAJIAN FISIK
A. Tanda-tanda vital
Keadaan umum :lemah, Kesadaran : Compos Mentis, Sh : 36.50C,
Nadi :85x/mnt
B. Pernafasan :
 RR 22x/mnt
 Keluhan : Tidak ada
 Penggunaan otot bantu nafas : Tidakada
 Nafas spontan: tanpa oksigen
 Irama nafas : Teratur
 Pola nafas : Normal
 Suara afas : Normal
C. Kardiovaskuler :
 TD : 120/80 mmhg
 Nadi : 85x/mnt
 Keluhan nyeri dada : Tidak ada
 Irama jantung : Reguler
 Suara jantung : Normal
 CRT : < 3 detik
 Akral : Hangat
 Sirkulasi perifer : Normal
D. Persyarafan
 GCS : 15
 Keluhan pusing : Tidak ada
 Pemeriksaan saraf kranial : N1-N12 Normal
 Pupil : Isokor, Diameter 2/2
E. Perkemihan
 Kebersihan genetalia : Bersih
 Sekret : Tidak ada
 Ulkus : Tidak ada
 Keluhan kencing : Tidak ada
 Kemampuan berkemih : Spontan
 Kandung kemih : Tidak membesar
 Nyeritekan : Tidak ada
 F. Pencarnaan
 TB : 156cm, BB 60 kg
 Mulut bersih, membrane mukosa kering, nyeri tenggorokan tidak ada
 Abdomen : Supel
 Nyer i tekan : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian atas.
 Peristaltik : 15x/mnt
 BAB : selama dirawat di rumah sakit belum BAB
 Diet : TKTP
 Diet khusus : Makanan Lunak
G. Penglihatan
 Pengkajian egmen anterior dan posterios : Normal
 Keluhan nyeri : Tidak ada
 Luka operasi : Tidak ada
 Pemeriksaan penunjang lain : Tidak ada
H. Muskuloskletal
 Pergerakan sendi : Bebas
 Kekuatan otot : Baik
 Kelainan ekstremitas : Tidak ada
 Kelainan tulang belakang : Tidak
 Tidak ada fraktur, traksi, keluhan nyeri
 Sirkulas i perifer : CRT < 3 detik
I. Integumen
 Persepsi sensori : Tidak ada gangguan
 Warna kulit : Kemerahan
 Pitting edema : Tidakada
J. Endokrin
 Pembesaran tyroid: Tidak
 Pembesaran kelenjar getah bening: Tidak
 Hipoglikemia : Tidak
 Hiperglikemia: Tidak
 Kondisi DM : Tidakada

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
 Persepsi klien terhadap penyakitnya: Pasien mengatakan sejak
mengalami sakit pasien menjadi malas untuk makan.
 Ekspresi klien terhadap penyakitnya : Pasien tampak lemah dan tangan
memegang perut bagian dada.
 Reaksi saat interaksi : Kooperatif
 Gangguan konsep diri:Tidak ada
VI. PENGKAJIAN PERSONAL HYGNE
Selama sakit dan dirawat di RS pasien melakukan kegiatan sehari-hari seperti
mandi, makan dibantu oleh istri dan anak.

VII. PENGKAJIAN SPRITUAL

Menurut pasien sebelum sakit dan saat saki tsebisa mungkin melakukan ibadah
sholat 5 waktu

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

JenisPemeriksaan HasilLaboratorium Nilai Normal Satuan

DARAH RUTIN
Hemoglobin 12.5 12-18 g/dl
Leukosit 8.3 4-10 Rb/ul
Basofil 0 0-2 %
Neutrofil 16 40-80 %
Limfosit 25 20-40 %
Monosit 5 2-10 %
Hematokrit 39 37-42 %
Trombosit 385 150-400 Rb/ul
GINJAL
Ureum 17 15-50 Mg/dl
Creatinin 0.71 0.6-1.3 Mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium Menyusul 134-146 Mmol/L
Kalium Menyusul 3.4-4.5 Mmol/L
Clorida Menyusul 96-108 Mmol/L
ALBUMIN 3.6 3.8-5.4 g/dl
SWAB ANTIGEN NEGATIF NEGATIF
EKG Normal

IX. TERAPI
RL : 20 tpm
Andarset 3 x 8 mg IV
Ranitidine 2 x 1 mg IV
Sucralfat Syr 3 x 1 Oral
 X. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DATA SUBJEKTIF Faktor psikologis Defisit

 Pasien mengatakan tidak ada selera untuk makan nutrisi
DATA OBJEKTIF (D0019)
 TD 125/75 mmhg
 Nadi : 85x/mnt
 Suhu 36.5C
 RR: 22x/menit
 Kesadaran kompo smetis
 Membran mukosa pucat

2. DATA SUBJEKTIF Agen pencedera Nyeri akut

 P :Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian fisiologis ( D0077)
atas
 Q : Pasien mengatakan nyeri saat di tekan
 R : Nyeri pada daerah ulu hati
 S : Skalanyeri 4
 T : Nyeri bertambah setelah makan
DATA OBJEKTIF
 TD 120/80 mmhg
 Nadi : 85x/mnt
 Suhu 36.5C
 RR : 22x/mnt
 Skala nyeri 4

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis ( D0019)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen penedera fisiologis (D 0077)
 XII. NURSING CARE PLANNING

NO DATA TUJUAN JAM ACTION RESPON PARAF

1. DS: 17.00 Observasi : S:
Klien mengatakan tidak 1. Mengkaji TTV 1. Pasien
ada selera untuk makan dan KU mengatakan
pasien. mual dan Loly
Data Obyektif 2. Menganjurkan muntah
1. KU pasien lemah untuk mkan berkurang.
2. Kesadaran kompos makanan yang O:
metis lunak dan 1. TD : 120/80
3. Membran mukosa hangat. mmHg
pucat 3. Menganjurkan 2. Nadi : 85 x/mnt
4. TD : 120/80 mmHg makansedikit 3. Membran
Nadi : 85x/menit tapi sering. mukosa merah
Suhu : 36,5 4. Menganjurkan 4. Makan habis ¼
RR : 22x/menit banyak minum porsi
5. Melakukan
kolaborasi
dengan dokter.

Bekasi, 24 November 2021

Perawat

Loly Patomand Pasaribu