STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

ALAMAT : JL.Swadaya Kubah Putih No. 9 kel. Jatibening Kec. Pondok Gede

Nama Mahasiswa : Loly Patomand Pasaribu

NIM : 210513024

RESUME KEPERAWATAN
PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
TN. F DENGAN ABSES PERIANAL

I. IDENTITAS
a. Nama : Tn.F
b. Jenis Kelamin : Laki-laki.
c. Umur : 39 tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Pekerjaan :-
g. Alamat rumah : Jalan Nusa Indah 10 blok Mk No.31 harapan
indah

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit abses sudah ada kurang lebih 1
bulan tapi sekarang semakin sakit dan pasien tidak bisa merawat absesnya
makanya datang ke Rs untuk mendapatkan perawatan

III. KELUHAN UTAMA SAAT INI

Pasien mengatakan nyeri pada pantat sebelah kiri atas nyeri seperti ditusuk-tusuk,
skala nyeri 6, nyeri dirasakan sewaktu-waktu dan bertambah nyeri jika buat duduk
dan disentuh, bergerak dan terangkat

IV. PENGKAJIAN FISIK

A. Tanda-tanda vital
Keadaan umum : Lemah, Kesadaran : Compos Mentis, Sh : 36.6 0C, Nadi :
82x/mnt, TD 130/80mmhg, RR 20x/mnt
B. Pernafasan :
 RR 20x/mnt
 Keluhan : Tidak ada
 Penggunaan otot bantu nafas : Tidak ada
 Nafas spontan : tanpa oksigen
 Irama nafas : Teratur
 Pola nafas : Normal
 Suara nafas : Normal
 Saturasi oksigen : 98%
C. Kardiovaskuler :
 TD : 130/80mmhg
 Nadi : 82x/mnt
 Keluhan nyeri dada : Tidak ada
 Irama jantung : Reguler
 Suara jantung : Normal
 CRT : < 3 detik
 Akral : Hangat
 Sirkulasi perifer : Normal
D. Persyarafan
 GCS : 15
 Keluhan pusing : Tidak ada
 Pemeriksaan saraf kranial : N1-N12 Normal
 Pupil : Isokor, Diameter 2/2
E. Perkemihan
 Kebersihan genetalia : Bersih
 Sekret : Tidak ada
 Ulkus : Tidak ada
 Keluhan kencing : Tidak ada
 Kemampuan berkemih : Spontan
 Kandung kemih : Tidak membesar
 Nyeri tekan : Tidak ada
F. Pencernaan
 TB : 170 cm, BB 70 kg
 Mulut bersih, membrane mukosa lembab, nyeri tenggorokan tidak ada
 Abdomen : Supel
 Luka : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Peristaltik : 16x/mnt
 BAB 1x/hari,
 Konsistensi : Lunak
  Diet : TKTP
 Diet khusus : Tidak ada
G. Penglihatan
 Pengkajian segmen anterior dan posterios : Normal
 Keluhan nyeri : Tidak ada
 Luka operasi : Tidak ada
 Pemeriksaan penunjang lain : Tidak ada

H. Muskuloskletal
 Pemeriksaan ekstremitas atas : Tangan kiri terpasang infus
 Pemeriksaan ekstremitas bawah : Kaki kiri tidak bisa digerakkan, kaki
kanan dapat digerakkan dengan bebas
 Tes tajam tumpul : Pasien dapat membedakan benda tajam dan tumpul
 Tes panas dan dingin : Pasien dapat membedakan panas dan dingin
I. Integumen
 Persepsi sensori : Tidak ada gangguan
 Warna kulit : Sawo matang
 Kebersihan : Cukup bersih
 Turgor : Normal
 Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit
J. Endokrin
 Pembesaran tyroid : Tidak
 Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak
 Hipoglikemia : Tidak
 Hiperglikemia : Tidak
 Kondisi DM : ada

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
 Persepsi klien terhadap penyakitnya : Pasien mengatakan penyakitnya
sangat mengganggu dan membuatnya cemas karena tidak bisa
melakukan aktivitas seperti biasa
 Ekspresi klien terhadap penyakitnya : Pasien tampak meringis dan
menahan sakit saat kaki kanan di angkat dan perut kanan bawah di
tekan diperiksa dan digerakkan
 Reaksi saat interaksi : Kooperatif
 Gangguan konsep diri: Tidak ada

VI. PENGKAJIAN PERSONAL HYGNE

Selama sakit dan dirawat di RS pasien melakukan kegiatan sehari-hari seperti
mandi, makan dibantu oleh istrinya
VII. PENGKAJIAN SPRITUAL
Menurut pasien sebelum sakit dan saat sakit sebisa mungkin melakukan ibadah
solat 5 waktu

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan Hasil Laboratorium Nilai Normal Satuan

DARAH RUTIN
Hemoglobin 12.4 14-18 g/dl
LED 46 0-20 g/dl
Hemoglobin 12.4 14-18 g/dl
Leukosit 8 4-10 rb/ul
Basofil 1 0-2 %
Eosinofil 6 1-6 %
Neutrofil 60 40-80 %
Limfosit 34 20-40 %
Monosit 3 2-10 %
Hematokrit 40 37-42 %
Trombosit 234 150-400 rb/ul
Trombosit 234 150-400 rb/ul
MS Perdarahan 2 1-3 menit
MS Pembekuan 15 8-18 menit
GINJAL
Ureum 37 15-50 mg/dl
Creatinin 0.75 0.6-1.3 mg/dl
DIABETES
GLUKOSA
DARAH 540 <200 mg/dl
SEWAKTU
HBSAG NON REAKTIF NON REAKTIF

IX. TERAPI
RL 20 tpm
Injeksi Ciprofloxacin 2x 1amp
Injeksi Metronidazol 3x 500 g
Injeksi Remapoin 2 x 30 g
 X. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DATA SUBJEKTIF Agen fisik Nyeri akut

 P : Pasien mengatakan nyeri pada pantat sebelah
kiri atas
 Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-
tusuk
 R : Nyeri pada pantat sebelah kiri atas dan tidak
menyebar
 S : Skala nyeri 6
 T : Nyeri dirasakan sewaktu-waktu dan
bertambah nyeri jika pantat disentuh, bergerak
dan terangkat
DATA OBJEKTIF
 TD 130/80 mmhg
 Nadi : 88x/mnt
 Suhu 36.6C
 Pasien tampak meringis saat pantat kiri diperiksa
dan digerakkan
 Pasien tampak menahan sakit saat pantat kiri
diperiksa dan digerakkan
 Skala nyeri pasien 5

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

Nyeri akut berhubungan dengan agen fisik (kerusakan kulit/jaringan )
 XII. NURSING CARE PLANNING
NO DATA TUJUAN JAM ACTION RESPON PARAF
1. DS: 17.00 Observasi : S:
Nyeri akut berhubungan 1. Melokasikan , 1. Pasien
dengan agen fisik bahan karekteristik, mengatakan
kimiawi (kerusakan durasi, masih terasa
kulit/jaringan) frekuensi , nyeri pada
kualitas, pantat kiri
Setelah diberikan asuhan intensitas sebelah atas, Loly
keperawatan selama nyeri namun sudah
1x24jam maka rasa 2. Menidentifika berkurang
nyeri pasien menurun si skala nyeri O:
dengan kriteria hasil : 3. Mengidentifik 1. Tensi pasien :
Data Subyektif asi respon 125/80mmhg
1. Pasien mengatakan nyeri non 2. nadi : 84 x/mnt
nyerinya menurun verbal 3. Skala nyeri 4
2. Pasien menujukan 4. Mengidentifik A:
skala nyerinya asi factor yang Masalah belum
menurun memperberat teratasi
dan
Data Obyektif meringankan P:
1. Tensi pasien dalam nyeri
batas normal 5. Memonitor Observasi :
2. Nadi pasien dalam efek samping
batas normal penggunaan 1. Melokasikan ,
3. Skala nyeri menurun analgesic karekteristik,
durasi,
Terapeutik frekuensi ,
1. Melakukan kualitas,
pengkajian intensitas nyeri
nyeri secara 2. Menidentifikasi
komprehensif skala nyeri
2. Memberikan 3. Mengidentifikas
tehnik non i respon nyeri
farmakologik non verbal
untuk 4. Mengidentifikas
mengurangi i factor yang
rasa nyeri memperberat
( dengan tehnik dan
napas dalam ) meringankan
nyeri
 3. Mengontrol Terapeutik
lingkungan 1. Melakukan
yang pengkajian
memperberat nyeri secara
rasa nyeri komprehensif
4. Memfasilitasi 2. Memberikan
istirahat dan tehnik non
tidur farmakologik
5. pertimbangkan untuk
jenis dan mengurangi rasa
sumber nyeri nyeri ( dengan
dalam tehnik napas
pemilihan dalam )
strategi 3. Mengontrol
meredakan lingkungan
nyeri yang
memperberat
Edukasi rasa nyeri
1. Menjelaskan 4. Memfasilitasika
penyebab dan n istirahat dan
pemicu nyeri tidur
2. Menjelaskan
strategi Edukasi
meredakan 1. Menjelaskan
nyeri penyebab dan
3. Mengajarkan pemicu nyeri
tehnik pereda 2. Menjelaskan
nyeri dengan strategi
non meredakan
farmakologis nyeri
3. Mengajarkan
tehnik pereda
nyeri dengan
non
farmakologis

Bekasi, 02 Desember 2021

Perawat
Loly Patomand Pasaribu

RESUME KEPERAWATAN
PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
NY.O DENGAN APENDICITIS ACUTE

XIII. IDENTITAS
b. Nama : NY. O
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Umur : 50 tahun
e. Agama : Islam
f. Status Perkawinan : Kawin
g. Pekerjaan :-
h. Alamat rumah : Jalan K.H Agus Salim Rt 04 Rw 06 Bekasi
Utara
i. Tanggal masuk RS : 24/11/2021
 j. Tanggal pengkajian : 24/11/21
k. Diagnosa : Apendicitis Acute

XIV. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Pasien mengatakan sering sakit pada perut bawah kanan,mual muntah dan nafsu
makan menurun.

XV. KELUHAN UTAMA SAAT INI

Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah kanan dan menyebar, nyeri
seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 7, nyeri dirasakan sewaktu-waktu dan bertambah
nyeri jika bergerak dan beraktifitas

XVI. PENGKAJIAN FISIK

A. Tanda-tanda vital
Keadaan umum : Lemah, Kesadaran : Compos Mentis, Sh : 36.50C, Nadi :
82x/mnt, TD 120/80mmhg, RR 20x/mnt
B. Pernafasan :
 RR 20x/mnt
 Keluhan : Tidak ada
 Penggunaan otot bantu nafas : Tidak ada
 Nafas spontan : tanpa oksigen
 Irama nafas : Teratur
 Pola nafas : Normal
 Suara nafas : Normal
 Saturasi oksigen : 98%
C. Kardiovaskuler :
 TD : 120/80mmhg
 Nadi : 82x/mnt
 Keluhan nyeri dada : Tidak ada
 Irama jantung : Reguler
 Suara jantung : Normal
 CRT : < 3 detik
 Akral : Hangat
 Sirkulasi perifer : Normal
D. Persyarafan
 GCS : 15
 Keluhan pusing : Tidak ada
 Pemeriksaan saraf kranial : N1-N12 Normal
 Pupil : Isokor, Diameter 2/2
E. Perkemihan
 Kebersihan genetalia : Bersih
 Sekret : Tidak ada
  Ulkus : Tidak ada
 Keluhan kencing : Tidak ada
 Kemampuan berkemih : Spontan
 Kandung kemih : Tidak membesar
 Nyeri tekan : Tidak ada
F. Pencarnaan
 TB : 165 cm, BB 68kg
 Mulut bersih, membrane mukosa lembab, nyeri tenggorokan tidak ada
 Abdomen : Supel
 Luka : Tidak ada
 Nyeri tekan : ada pada perut kanan bawah
 Peristaltik : 16x/mnt
 BAB 1x kadang suka sembelit
 Konsistensi : Lunak
 Diet : TKTP
 Diet khusus : Tidak ada
G. Penglihatan
 Pengkajian segmen anterior dan posterios : Normal
 Keluhan nyeri : Tidak ada
 Luka operasi : Tidak ada
 Pemeriksaan penunjang lain : Tidak ada

H. Muskuloskletal
 Pemeriksaan ekstremitas atas : Tangan kiri terpasang infus
 Pemeriksaan ekstremitas bawah : Kaki kanan bisa digerakkan tapi
terbatas, kaki kiri dapat digerakkan dengan bebas
 Tes tajam tumpul : Pasien dapat membedakan benda tajam dan tumpul
 Tes panas dan dingin : Pasien dapat membedakan panas dan dingin
I. Integumen
 Persepsi sensori : Tidak ada gangguan
 Warna kulit : Sawo matang
 Kebersihan : Cukup bersih
 Turgor : Normal
 Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit
J. Endokrin
 Pembesaran tyroid : Tidak
 Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak
 Hipoglikemia : Tidak
 Hiperglikemia : Tidak
 Kondisi DM : Tidak ada

XVII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

  Persepsi klien terhadap penyakitnya : Pasien mengatakan penyakitnya
sangat mengganggu dan membuatnya cemas karena tidak bisa
melakukan aktivitas seperti biasa
 Ekspresi klien terhadap penyakitnya : Pasien tampak meringis dan
menahan sakit saat kaki sebelah kiri coba diperiksa dan digerakkan
 Reaksi saat interaksi : Kooperatif
 Gangguan konsep diri: Tidak ada

XVIII. PENGKAJIAN PERSONAL HYGNE

Selama sakit dan dirawat di RS pasien melakukan kegiatan sehari-hari seperti
mandi, makan dibantu oleh istrinya
XIX. PENGKAJIAN SPRITUAL
XX. Menurut pasien sebelum sakit dan saat sakit sebisa mungkin melakukan ibadah solat
5 waktu
XXI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan Hasil Laboratorium Nilai Normal Satuan

DARAH RUTIN
Hemoglobin 11.7 14-18 g/dl
LED 46 0-20 g/dl
Hemoglobin 14.8 14-18 g/dl
Leukosit 6 4-10 Rb/ul
Basofil 2 0-2 %
Eosinofil 18 1-6 %
Neutrofil 36 40-80 %
Limfosit 34 20-40 %
Monosit 3 2-10 %
Hematokrit 40 37-42 %
Trombosit 234 150-400 Rb/ul
MS Perdarahan 2 1-3 menit
MS Pembekuan 15 8-18 menit
GINJAL
Ureum 14 15-50 Mg/dl
Creatinin 0.65 0.6-1.3 Mg/dl
DIABETES
GLUKOSA
DARAH
SEWAKTU
122 <200 Mg/dl
HBSAG NON REAKTIF NON REAKTIF

XXII. TERAPI
RL 20 tpm
 Injeksi Ciprofloxacin 2x 1amp
Injeksi Metronidazol 3x 500 g
Injeksi Remapoin 2 x 30 g

XXIII. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DATA SUBJEKTIF Agen pencendera Nyeri

 P : Pasien mengatakan nyeri pada perut sebelah fisiologis
kanan bawah (inflamasi
 Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk- appendicitis)
tusuk
 R : Nyeri pada pada perut bawah kanan dan
menyebar
 S : Skala nyeri 7
 T : Nyeri dirasakan sewaktu-waktu dan
bertambah nyeri jika bergerak dan beraktifitas
DATA OBJEKTIF
 TD 120/80 mmhg
 Nadi : 82x/mnt
 Suhu 36.5C
 Pasien tampak meringis saat di tekan perut kanan
bawahdiperiksa dan digerakkan
 Pasien tampak menahan sakit saat kaki kanan
diperiksa dan digerakkan
 Skala nyeri pasien 7

XXIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencendera fisiologis (inflamasi
appendicitis)

NURSING CARE PLANNING

NO DATA TUJUAN JAM ACTION RESPON PARAF
1. DS: 17.00 Observasi : S:
Nyeri akut berhubungan 6. Melokasikan , 2. Pasien Umi S
dengan agen fisik bahan karekteristik, mengatakan
kimiawi (kerusakan durasi, masih terasa
kulit/jaringan) frekuensi , nyeri pada
kualitas, pantat kiri
Setelah diberikan asuhan intensitas sebelah atas,
keperawatan selama nyeri namun sudah
1x24jam maka rasa 7. Menidentifika berkurang
nyeri pasien menurun si skala nyeri O:
dengan kriteria hasil : 8. Mengidentifik 1. Tensi pasien :
Data Subyektif asi respon 120/80mmhg
3. Pasien mengatakan nyeri non 2. nadi : 82 x/mnt
nyerinya menurun verbal 3. Skala nyeri 5
4. Pasien menujukan 9. Mengidentifik A:
skala nyerinya asi factor yang Masalah belum
menurun memperberat teratasi
dan
Data Obyektif meringankan P:
4. Tensi pasien dalam nyeri
batas normal 10. Memonitor Observasi :
5. Nadi pasien dalam efek samping
batas normal penggunaan 5. Melokasikan ,
6. Skala nyeri menurun analgesic karekteristik,
durasi,
Terapeutik frekuensi ,
6. Melakukan kualitas,
pengkajian intensitas nyeri
nyeri secara 6. Menidentifikasi
komprehensif skala nyeri
7. Memberikan 7. Mengidentifikas
tehnik non i respon nyeri
farmakologik non verbal
untuk 8. Mengidentifikas
mengurangi i factor yang
rasa nyeri memperberat
( dengan tehnik dan
napas dalam ) meringankan
8. Mengontrol nyeri
lingkungan
yang Terapeutik
memperberat 5. Melakukan
rasa nyeri pengkajian
9. Memfasilitasik nyeri secara
an istirahat dan komprehensif
tidur 6. Memberikan
10. pertimbangkan tehnik non
jenis dan farmakologik
sumber nyeri untuk
dalam mengurangi rasa
pemilihan nyeri ( dengan
strategi tehnik napas
meredakan
 nyeri dalam )
7. Mengontrol
Edukasi lingkungan
4. Menjelaskan yang
penyebab dan memperberat
pemicu nyeri rasa nyeri
5. Menjelaskan 8. Memfasilitasika
strategi n istirahat dan
meredakan tidur
nyeri
6. Mengajarkan Edukasi
tehnik pereda 4. Menjelaskan
nyeri dengan penyebab dan
non pemicu nyeri
farmakologis 5. Menjelaskan
strategi
meredakan
nyeri
6. Mengajarkan
tehnik pereda
nyeri dengan
non
farmakologis