FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 25-01-2021 Jam Masuk : 19 : 30 WIB

Tanggal Pengkajian : 26-01-2021 No. RM : 142024
Jam Pengkajian : 09 : 18 WIT Diagnosa Masuk : Perut sakit bagian kanan bawah
Hari rawat ke : 2

A.IDENTITAS
1. Nama Pasien : Nn M
2. Umur : 21 Tahun
3. Suku / Bangsa : Ambon
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan : S1
6. Pekerjaan : Pelajar
7. Alamat : Rumah Tiga
8.Sumber Biaya : Keluarga

B.KELUHAN UTAMA
1.Keluhan utama
Perut sakit dibagian kanan bawah

C.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1.Riwayat Penyakit Sekarang:
Nyeri perut dibagian kanan bawah saat bergerak
D.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat: Tidak
2. Riwayat penyakit kronik dan menular: Tidak
3. Riwayat alergi:
□ Obat : Tidak
□ Makanan : Tidak
□ Lain-lain : Tidak
4. Riwayat Operasi: Tidak
5. Lain-lain:

E.RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada
Genogram:

Keterangan : Laki- Laki

Perempuan

X Meninggal

-------- Tinggal Serumah

Pasien

F.PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

□ Alkohol □ Tidak
□ Merokok □ Tidak
□ Obat □ Tidak
□ Olahraga □ Tidak
G.OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
S: 37 0 C N: 84 x/menit TD: 128/80 mmHg RR: 24 x/ Menit
Kesadaran : Compos Mentis

2. Sistem Pernafasan
a. RR: 24 x/ Menit
b. Keluhan: Sesak
c. Batuk: Tidak produktif
Sekret: Tidak ada
Konsistensi: -
Warna: tidak ada
Bau : Tidak ada
d. Penggunaan otot bantu nafas: Tidak ada
e. PCH: Tidak
f. Irama nafas: Teratur
g. Frictionrub: Tidak
h. Pola nafas: Dispnoe
i. Suara nafas: □ Vesikuler
Alat bantu nafas: Tidak
j. Penggunaan WSD:
-Jenis :
Tracheostomy: Tidak
3. Sistem Kardiovaskulker
a. TD : 128/80 mmHg
b. N : 84 x/Menit
c. Keluhan nyeri dada: Tidak
d. Irama Jantung: Reguler
e. Suara Jantung: Normal
f. Akral: Hangat
h. Sirkulasi perifer: Normal
4. Sistem Persyarafan
a. S : ……….
b. GCS : E : 4 V : 5 M : 6 Total : 15
c. Refleks fisiologis : Patella
d. Refleks patologis Babinsky
 e. Keluhan pusing: Tidak
f.Pupil: Isokor
g.Sclera: Ikterus
h.Konjungtiva: Anemis
i.Istirahat/Tidur: 8 Jam/hari

5. Sistem Perkemihan
a. Kebersihan genetalia: Bersih
b. Sekret: Tidak
c. Ulkus: Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih
e. Keluhan kencing: Ada
f. Kemampuan berkemih:
□ Alat bantu, sebutkan: Kateter
Jenis:
Ukuran:
Hari ke: 2
g. Produksi urine: 500 ml/jam
Warna: Normal
Bau: Khas
h. Kandung kemih: Tidak
i. Nyeri tekan: Tidak
j. Intake cairan oral: 1500 cc/hari Parenteral: 1500 cc/hari
k. Balance cairan: 1000

6. Sistem Perncernaan
a. TB: 145 cm BB: 45 kg
b. IMT: 17 kg
c. LILA:
d. Mulut: Bersih
e. Membran Mukosa: Lembab
f. Tenggorokan: baik
g.Abdomen: tidak
h.Nyeri tekan: Ya

i.Luka operasi: Ada

Tanggal operasi : 26-01-2021
Jenis operasi : Apendictomy
 Lokasi : Perut kanan bagian bawah

j. Peristaltik: 35 x/menit
k. BAB: 3-4 x/hari
Konsistensi: Keras
Nafsu makan: Baik
Porsi makan: Habis

7. Sistem Muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi: Bebas
5 5
b. Kekuatan otot: 5 5 Bebas bergerak

c. Kelainan ekstremitas: Tidak

d. Kelainan tulang belakang: Tidak
e. Fraktur: Tidak
f. Traksi: Tidak
g. Keluhan nyeri: Ya
P : Nyeri pada luka post operasi
Q : Nyeri hilang timbul
R : Nyeri di bagian perut kanan bawah
S : Skala Nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul saat bergerak
H . Kulit: Ikterik
g. Turgor: Baik

H.PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Klien cemas terhadap penyakitnya
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Cemas
3. Reaksi saat interaksi: Kooperatif
4. Gangguan konsep diri:
I.PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
1. Kebersihan diri: baik
2. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:
- Mandi : □ Dibantu seluruhnya □ Dibantu sebagian □ Mandiri
 - Ganti pakaian : □ Dibantu seluruhnya □ Dibantu sebagian □ Mandiri
- Keramas : □ Dibantu seluruhnya □ Dibantu sebagian □ Mandiri
- Sikat gigi : □ Dibantu seluruhnya □ Dibantu sebagian □ Mandiri
- Memotong kuku : □ Dibantu seluruhnya □ Dibantu sebagian □ Mandiri
- Berhias : □ Dibantu seluruhnya □ Dibantu sebagian □ Mandiri
- Makan : □ Dibantu seluruhnya □ Dibantu sebagian □ Mandiri

J.PENGKAJIAN SPIRITUAL
1.Kebiasaan beribadah:
- Sebelum sakit : □ Sering
- Selama sakit : □ Kadang-kadang

DATA PENUNJANG
Hematologi Nilai normal Kimia klinik Niali normal
Hb L : 12,0-17,0 g/dl Gula darah sewaktu < 120 mg/dl
P : 11,0-15,0 g/dl Gula darah puasa 70-110 mg/dl
Gula darah pp < 140 mg/dl
Leukosit 400.0 – 10 – 1000 mm SGOT < 35 u/dl
SGPT < 41 u/dl
LED L : 15 mm /jam Ureum 20-50 mg/dl
P : 20 mm/jam Kreatinin < : 1,5 mg/dl
Trombosit 150,000-400.00 mm Asam urat L : 2,5-7,0 mg/dl
P : 2,0-5,7 mg/dl
Hemaktrosit L : 40: 48 % Clolesterol < 200 mg/dl
P : 38-43 % Trigliserida < 150 mg/dl
HDL <45-46 mg/dl
Waktu pembekuan : 8 1-14 m LDL <150 mg/dl
Bilirubin total < 1,0 mg/dl
Waktu peerdarahan 1-17 m Bilirubin direk < 0,25 mg/dl
Bilirubin indirek <0,6 mg/dl
Albumin 3,5 -5,2 mg/dl
ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1 DS : Nyeri Agen injuri fisik
1.Klien mengatakan nyeri pada (luka insisi post
daerah luka operasi operasi
2.Klien mengatakan nyerinya hilang appenditomi).
timbul
3.Klien mengatakan nyeri saat
bergerak
DO :
1.Skala nyeri 5
2.klien tampak meringis kesakitan
menahan sakit
3.Tampak ada luka bekas operasi
diperut bagian kanan bawah
4.klien tampak sulit bergerak
5.TTV : TD : 128/80 mmHg
N : 84 x/menit S: 37 0 C
RR : 24X/menit
2. DS : Resiko terjadi Tindakan invasif
1.Klien mengatakan nyeri pada perut infeksi (insisi post
kanan bawah area operasi pembedahan).
2.klien mengatakan takut bergerak
3.klien mengatakan luka operasi
perih
DO :
1.Klien tampak meringis kesakitan
2.skala nyeri 5
3.tampak ada luka operasi dibagian
perut kanan bagian
4.TTV : TD : 128/80 mmHg
N : 84 x/menit S : 370C
 RR : 24 x/menit
3. DO : Intoleransi aktivitas Nyeri akibat luka
1.Mengeluh nyeri saat sedikit bergerak insisi

DS :
1. TTV : TD : 128/80 mmHg
N : 84 x/menit S : 370C
RR : 24 x/menit
2.Tampak lemah. bedrest karena baru
selesai operasi apendiktomi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Nyeri berhubungan dengan Agen injuri fisik (luka insisi post operasi appenditomi).

2.Resiko Terjadi infeksi berhubungan degan Tindakan invasif (insisi post pembedahan).
3. Intoleransi aktivitas b.d tirah baring di tandai dengan pasien bedrest.

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
1 Nyeri berhubungan Setelah dilakukan 1.Kaji skala nyeri - Untuk mengetahui
dengan agen injuri asuhan lokasi, seberapa berat
fisik (luka insisi post keperawatan, karakteristik dan rasa nyeri yang
operasi diharapkan nyeri laporkan dirasakan dan
appenditomi). berkurang dengan perubahan nyeri mengetahui
kriteria hasil: dengan tepat. pemberian terapi
1.Melaporkan nyeri 2.Monitor tanda- sesuai indikasi.
berkurang tanda vital - Mengurangi rasa
2.Klien tampak 3.Pertahankan nyeri yang
rileks istirahat dengan dirasakan klien
3.Dapat tidur posisi semi melalui relaksasi
dengan tepat powler. dan istirahat.
 4.Tanda-tanda vital 4.Dorong - Untuk
: ambulasi dini. mengurangi nyeri
TD : 120/80 5.Berikan yang dirasakan
mmHg, aktivitas hiburan. klien
N : 84 x/menit 6.Kolborasi tim -Agar klien merasa
S : 370 C RR : 20 dokter dalam nyaman
x/menit pemberian
analgetika.
2. Resiko infeksi Setelah dilakukan 1.Kaji adanya - Utuk mengenali
berhubungan dengan asuhan tanda-tanda lebih dini tanda
tindakan invasif keperawatan infeksi pada area dan gejala infeksi
(insisi post diharapkan infeksi insisi pada pasien.
pembedahan). dapat diatasi 2.Monitor tanda-
- Mencegah
dengan kriteria tanda vital.
masuknya
hasil: 3.Lakukan teknik
mikroorganisme
1.Klien bebas dari isolasi untuk
melalui luka
tanda-tanda infeksi infeksi enterik,
insisi
2.Menunjukkan termasuk cuci
kemampuan untuk tangan efektif.
- Untuk mengatasi
mencegah 4.Pertahankan
infeksi
timbulnya infeksi teknik aseptik
ketat pada - Untuk memberi
perawatan luka motivasi pada
insisi / terbuka, pasien untuk tetap
bersihkan dengan menaati regimen
betadine. pengobatan
5.Kolaborasi tim
Pasien dan keluarga
medis dalam
dapat megenali tanda
pemberian
dan gejala secara dini
antibiotic
supaya melaporkan
kepada perawat
3. Intoleransi aktivitas - Setelah dilakukan 1.Memonitor - Mengidentifikasi
b.d nyeri akibat luka tindakan frekuensi nadi dan kemajuan atau
insisi di tandai dengan keperawatan napas sebelum penyimpangan
 pasien bedrest selama 3 x 24 dan sesudah dari sasaran yang
jam, klien dapat aktivitas diharapkan.
berpartisipasi 2.Konsultasi - Konsumsi oksigen
dalam aktivitas dengan dokter jika meningkat jika
fisik dengan atau nyeri tetap ada aktivitas
tanpa bantuan. atau bertambah meningkat dan
berat saat daya tahan tubuh
Kriteria Hasil: istirahat. klien dapat
- Klien mampu bertahan lebih
berpindah posisi lama jika ada
tanpa bantuan waktu istirahat di
Klien mampu antara aktivitas.
melakukan ADL - Membantu
secara mandiri menurunkan
kebutuhan
oksigen yang
meningkat akibat
peningkatan
aktivitas.

IMPLEMENTASI
Tanggal/jam DX Implementasi Respon
27 :/01/2021 1 1.Mengkaji skala nyeri 1.Skala nyeri 3
10: 00 lokasi, karakteristik dan
laporkan perubahan nyeri
dengan tepat.

2.TD : 120/80 mmHg N : 84 x/menit

2.Memonitor tanda-tanda
S : 370 C RR : 20 x/menit
vital

3.Klien mengatakan nyaman dengan

3.Mempertahankan istirahat
posisi tersebut
dengan posisi semi powler.
 4.Mendorong ambulasi dini.
5.Mengkolaborasi tim dokter
dalam pemberian analgetika.
27/01/2021 2. 1.Mengkaji adanya tanda-
10 : 10
tanda infeksi pada area insisi
2.Memonitor tanda-tanda vita 2.TD : 120/80 mmHg N : 84 x/menit
l. S : 370 C RR : 20 x/menit
3.Melakukan teknik isolasi
untuk infeksi enterik,
termasuk cuci tangan efektif.
4.Mempertahankan teknik
aseptik ketat pada perawatan
luka insisi / terbuka,
bersihkan dengan betadine.
5.Mengkolaborasi tim medis
dalam pemberian antibiotic
27/01/2021 3 1.Memonitor frekuensi nadi
10 : 15 dan napas sebelum dan
sesudah aktivitas
2.Mengkonsultasi dengan
4.Klien melakukan aktivitas sesuai
kemampuan
5.Klien mendapatkan terapi cairan
- futrolit 500 ml 20 tetes x/menit
- injeksi Cetorolac 30 ml
Paracetamol 500 mg
Ceftriaxon 1 grm
Metronidazole 500 mg
Ranitiden 1 amp
1.Luka tertutup ferban tidak ada
drainase
3.Luka tidak terinfeksi
4.Luka pasien terobati dan terawat
5.Klien mendapatkan terapi cairan
- futrolit 500 ml 20 tetes x/menit
- injeksi Cetorolac 30 ml
Paracetamol 500 mg
Ceftriaxon 1 grm
Metronidazole 500 mg
Ranitiden 1 amp
1.TD : 120/80 mmHg N : 84 x/menit
S : 370 C RR : 20 x/menit
2.Keluarga pasien dapat memberikan
 dokter jika nyeri tetap ada informasi kepada perawat
atau bertambah berat saat
istirahat.

EVALUASI
Tanggal /jam DX Evaluasi
27/01/2021 1 S : Klien mengatakan merasa nyaman dengan posisi semi fowler
10 : 00 klien mengatakan nyeri berkurang

O : Klien tampak rileks,ekspetasi wajah tenang skala nyeri 3

A : Masalah nyeri teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

28/01/2021 2 S : Klien mengatakan takut terjadi infeksi

10 : 15
O : Tidak ada tanda –tanda infeksi,nyeri berkurang skala nyeri 2

A : Masalah nyeri teratasi

P : intervensi di hentikan

29/01/2021 3. S : Klien mengatakan sudah nyaman

O : klien terlihat rileks

A : masalah nyeri akut teratasi

P : Pertahankan istirahat posisi nyaman dorong lakukan ambulasi

sesuasi kemampuan