ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN.M DENGAN POST ORIF FRAKTUR TIBIA 1/3 DISTAL SINISTRA DI
RUANG MAWAR 2 RSUD dr. SOESELO SLAWI

Disusun Oleh :
RITA ANDRIANI

D1022011

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI

TAHUN 2022/2023
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.M DENGAN POST ORIF FRAKTUR TIBIA
1/3 DISTAL SINISTRA DI RUANG MAWAR 2 RSUD dr. SOESELO SLAWI

—————————————————————————————————————

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
a. Nama : Tn. M
b. Tempat tanggal lahir : Tegal (09-10-1981)
c. Pendidikan terakhir : SLTP
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Menikah
f. Alamat : Ds. Balapulang kulon rt 07/rw 03
g. Org terdekat yg mudah dihubungi : Ny. S
h. Hubungan dengan pasien : Istri
i. Tanggal masuk rumah sakit : 01-02-2023
j. Dx. Medis : Post ORIF Fraktur tibia 1/3 distal sinistra
k. No. RM : 726030
2. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi di kaki kiri
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan jatuh terpeleset dari atap rumah ketika sedang
membetulkan genteng satu hari sebelum masuk rumah sakit.
4. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya dan baru
pertama kali dirawat di rumah sakit.
5. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan sebelumnya tidak ada keluarganya yang mengalami
penyakit yang serupa dengan Tn.M.
6. Riwayat lingkungan
Pasien mengatakan lingkungan disekitar rumahnya bersih, terdapat ventilasi
dan pencahayaan rumah yang cukup.
7. Pola fungsi Kesehatan :
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : Pasien tidak mengalami
gangguan sensasi penglihatan, pendengaran dan peraba, pasien dapat
berkomunikasi dengan baik.
b. Pola aktivitas dan latihan :
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat bergerak dan melakukan
aktivitas sehari-hari.
Selama sakit : Pasien mengatakan sulit untuk bergerak karena nyeri
pada luka post operasi di kaki kiri.
c. Pola Nutrisi dan metabolik :
Sebelum sakit : Pasien makan 2-3 kali sehari dengan komposisi
makanan seperti nasi, lauk, dan minum air putih.
Selama sakit : Pasien makan 2-3 kali sehari, pasien mengatakan
menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan dan minum air putih 4-
5 gelas/hari.
d. Pola Eliminasi :
Sebelum sakit : Pasien BAB 1 kali sehari dan BAK 5-6 kali sehari pada
malam hari, kadang-kadang pasien terbangun untuk BAK.
Selama sakit : Pasien setelah operasi belum BAB, namun untuk BAK
pasien terpasang kateter, produksi urine 1000cc/24 jam.
e. Pola Istirahat dan tidur:
Sebelum sakit : Pasien tidur 7-8 jam sehari, pasien tidur siang 2 jam.
Selama sakit : Pasien mengatakan tidurnya merasa tidak nyenyak.
Pasien tidur 3-4 jam dalam sehari.
f. Pola persepsi/kognitif : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik,
pandangan pasien baik dan jelas, pasien selalu menjawab pertanyaan
dengan jelas dan tepat.
g. Pola peran dan hubungan : Pasien mengatakan mampu berinteraksi dan
mengenal lingkungan dengan baik, pasien ramah dengan keluarga dan
lingkungan sekitarnya.
h. Pola toleransi dan koping terhadap stress : Pasien mengatakan jika
pasien memiliki masalah, pasien selalu membicarakan masalahnya
dengan istrinya karena istrinya orang yang paling dekat dengan pasien.
i. Persepsi diri / konsep diri :
- Gambaran diri : Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang
paling disukai dan bagian tubuh yang tidak disukai, pasien
mengatakan biasa- biasa saja.
- Identitas diri : Status pasien dalam rumah sebagai suami dan seorang
ayah dari anak-anaknya.
- Peran : Pasien sebagai kepala keluarga dan menjadi tulang
punggung keluarga dalam mencukupi kebutuhan keluarganya.
- Ideal diri : Pasien berharap dapat sembuh dari sakitnya sehingga
pasien dapat kembali melakukan aktivitas.
- Harga diri : Pasien mengatakan semangat dalam menjalani proses
pengobatan.
j. Pola seksual dan produksi : Pasien mempunyai 1 anak perempuan dan 1
anak laki-laki yang masih bersekolah.
k. Pola nilai dan keyakinan :
Sebelum sakit : Pasien beragama islam, dan pasien taat menjalankan
ibadahnya.
Selama sakit : Pasien tetap masih menjalankan ibadahnya , pasien yakin
jika penyakit yang dideritanya saat ini adalah cobaan dari Allah SWT
dan pasien yakin bahwa penyakitnya dapat sembuh.
8. Pemeriksaan Fisik
a. Survey umum
- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : Compos mentis
- TTV : TD : 103/73 mmHg
Suhu : 36,5 ºC
Nadi : 93x/menit
RR : 20x/menit

- Antropometri : TB : 162 cm
BB: 65 kg
Warna Kulit : Sawo matang
Rambut : Hitam , pendek, bersih
Kuku : Normal, CRT < 2 detik
b. Kepala : Bentuk mesocephal, persebaran rambut merata.
Mata : Simetris, pergerakan mata normal, tidak ada gangguan
penglihatan.
Telinga : Pendengaran baik , telinga tampak bersih, tidak ada serumen.
Hidung : Tidak ada polip, penciuman normal.
Mulut : Bibir mukosa kering , lidah bersih.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar typoid.
c. Jantung dan paru-paru
- Jantung : I : simetris
P: tidak ada nyeri tekan
P: suara pekak
A: bunyi lup dup
- Paru-paru: I : simetris
P: tidak ada nyeri tekan
P: sonor
 A: bunyi vesikuler
- Abdomen : I : tidak ada pembengkakan
A: bising usus 10x/menit
P: suara tympani
P: tidak ada nyeri tekan
d. Genetalia : Terpasang kateter, bersih
e. Rektum dan anus : Tidak ada hemoroid
f. Ekstremitas
- Atas : Terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan.
- Bawah : Terdapat luka post operasi pada kaki kiri.
9. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

GDS 117 mg/dL 70-140

Hemoglobin 15,4 g/dl 12-16

Lekosit 17,2 10 ˆ³/ul 4.50-11.00

Trombosit 301.000 /mm³ 150.000-500.000

Hematokrit 43 ˆ 36.0- 46.0

Eritrosit 5,0 Juta/mm³ 4.10-5.10

10. Pemeriksaan diagnostik :

Rontgen thorax : Pulmo tak tampak kelainan, cor ukuran dalam batas
normal.
Rontgen cruris sinistra : Fraktur pada 1/3 distal os tibia kiri.
11. Terapi

Jenis terapi Dosis Rute pemberian Manfaat

farmakologi

1. Ceftriaxone 2x 1gr IV Antibiotik

2. Tramadol 3x1 amp IV drip Untuk mengurangi

nyeri

3. Ketorolac 3x30 mg IV Untuk mengurangi

nyeri
 ANALISA DATA

No. Hari/tggl/jam Analisa Data Masalah Etiologi

1. Kamis, 02 DS: Nyeri akut Agen cidera

Februari 2023 O : Nyeri setelah operasi fisik
15.00 ORIF tibia sinistra (prosedur
P : Nyeri dirasakan operasi)
ketika mencoba
menggerakkan kaki.
Q: Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R: Nyeri pada kaki kiri
S: Skala 4
T: Relaksasi nafas dalam
dan mempertahankan
posisi kaki kiri
U: Pasien merasakan
nyeri sama seperti
sebelum operasi
V: Pasien berharap rasa
nyeri dapat berkurang
dan hilang
DO:
-Pasien tampak meringis
kesakitan
-TD : 123/73 mmHg
-Suhu : 36,5 ºC
 -Nadi : 93x/menit
-RR : 20x/menit

2. 16.00 DS: Gangguan pola Kurangnya

-Pasien mengatakan sulit tidur kontrol tidur
tidur
-Pasien mengatakan
sering terbangun saat
tidur
DO :
- Pasien tampak lesu
- Pasien tampak kurang
bersemangat

3. 17.00 DS: Resiko infeksi Efek

Pasien mengatakan nyeri prosedur
pada luka post operasi di invasif
kaki kiri.
DO:
-Pasien tampak lemah
-Terdapat luka operasi
pada ekstremitas bawah
kiri dengan panjang 5 cm
ditutup kassa dan verban.
-Terpasang sebuah drain
yang berisi cairan kurang
lebih 20 cc cairan
berwarna merah.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d Agen cidera fisik (prosedur operasi)

2. Gangguan pola tidur b/d kurangnya kontrol tidur
3. Resiko infeksi b/d efek prosedur invasif

INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Dx Tujuan dan Intervensi Rasional TT

Keperawata Kriteria hasil D
n

1. Nyeri Setelah 1. Mengkaji nyeri secara 1. Pasien

akut dilakukan komprehensif meliputi bersedia
tindakan (OPQRSTUV) : dikaji
keperawatan 2. Monitor TTV nyerinya
selama 3x24 3. Mengkaji faktor yang 2. Pasien
jam memperberat/memperi bersedia di
diharapkan ngan nyeri cek, suhu,
nyeri 4. Berikan teknik non nadi,
berkurang farmakologi untuk 3. Pasien
dengan mengurangi rasa bersedia
kriteria hasil : nyeri. diajarkan
- Mampu 5. Kolaborasi dalam teknik non
mengontrol pemberian obat farmakolog
nyeri (tahu i untuk
 penyebab, mengurang
mampu i rasa nyeri.
menggunak 4. Pasien
an non bersedia
farmakolog diberikan
i). obat
- Melaporka analgetik
n skala
nyeri
berkurang
- Pasien
istirahat
dan tidur
- TTV dalam
batas
normal

2. Gangguan Setelah 1. Mengkaji faktor 1. Pasien

pola tidur dilakukan pengganggu tidur. mengetahui
tindakan 2. Monitor kuantitas dan faktor
keperawatan kualitas tidur pasien. pengganggu
selama 3x24 3. Anjurkan pasien untuk tidur.
jam menepati waktu tidur. 2. Beri tahu
diharapkan 4. Jelaskan pentingnya pasien
pola tidur waktu tidur pentingnya
pasien efektif 5. Modifikasi lingkungan waktu tidur
dengan yang nyaman 3. Pasien
kriteria hasil : selalu tidur
- Jumlah jam dengan
 tidur pasien waktu yg
dalam batas cukup
normal 6-8 4. Menghindar
jam sehari i lingkungan
- Perasaan yang ramai
segar
setelah
bangun
tidur.
- Pasien
mengetahui
pentingnya
waktu tidur
yg cukup.

3. Resiko Setelah 1. Monitor tanda dan 1. Pasien

infeksi dilakukan gejala infeksi lokal dan mampu
tindakan sistemik. menyebutkan
keperawatan 2. Cuci tangan sebelum tanda dan
selama 3x24 dan sesudah kontak gejala infeksi.
jam dengan pasien dan 2. Pasien
diharapkan lingkungan pasien. mampu
tingkat infeksi 3. Ajarkan cara mencuci melakukan
menurun tangan dengan benar. cuci tangan
dengan 4. Anjurkan untuk dengan benar
kriteria: meningkatkan asupan 3. Pasien
-Nyeri nutrisi dan cairan. bersedia
menurun 5. Kolaborasi dalam diberikan obat
-Demam pemberian terapi
 menurun antibiotik antibiotik..
-Kemerahan
menurun
-Bengkak
menurun
-Kadar sel
darah putih
membaik.

IMPLEMENTASI HARI KE-1

Tggl/jam/ Dx. Implementasi Respon pasien TTD

hari Keperawatan

Kamis, 02 1. Nyeri akut 1. Kaji nyeri secara DS:

Februari b/d Agen komprehensif meliputi O : Nyeri setelah
2023 cidera fisik (OPQRSTUV) operasi ORIF
tibia sinistra
2.Monitor TTV
15.00 P : Nyeri
3.Mengkaji faktor yang
dirasakan ketika
memperberat/memperinga
mencoba
n nyeri
menggerakkan
4.Memberikan teknik non
kaki
farmakologi untuk
Q: Nyeri seperti
mengurangi rasa nyeri.
di tusuk-tusuk
5. Kolaborasi pemberian
R: Nyeri pada
terapi analgetik
kaki kiri
 S: Skala 4
T: Relaksasi
nafas dalam dan
mempertahankan
posisi kaki kiri
U: Pasien
merasakan nyeri
sama seperti
sebelum operasi
V: Pasien
berharap rasa
nyeri dapat
berkurang dan
hilang

DO:
-Pasien tampak
meringis
kesakitan.
-TD : 135/85
mmHg
-Suhu : 36,2 ºC
-Nadi : 75x/menit
-RR : 20x/menit
- -Pasien tampak
melakukan teknik
relaksasi nafas
dalam.
 - - Pemberian obat
ketorolac 30 mg
melalui intravena

16.00 2. Gangguan 1. Menanyakan kepada DS:

pola tidur b/d pasien penyebab sulit tidur -Pasien
kurangnya 2. Memodifikasi mengatakan sulit
kontrol tidur lingkungan yang nyaman tidur karena nyeri
kaki kiri.
-Pasien
mengatakan
semalam tidur
pukul 01.00 dan
bangun pukul
04.00
DO:
-Pasien tampak
lesu dan kurang
bersemangat
17.00 -Pasien terlihat
Resiko 1. Monitor tanda dan gejala ngantuk dan
Infeksi b/d infeksi lokal dan sistemik lemas.
efek prosedur 2. Cuci tangan sebelum
invasif dan sesudah kontak dengan DS: Pasien
pasien dan lingkungan mengatakan nyeri
pasien pada luka post
3. Ajarkan cara mencuci operasi di kaki
tangan dengan benar kiri.
4. Anjurkan untuk DO:
meningkatkan asupan -Pasien tampak
 nutrisi dan cairan lemah
5. Kolaborasi dalam -Terdapat luka
pemberian obat operasi pada
ektremitas bawah
kiri dengan
panjang 5 cm
ditutup kassa dan
verban
-Terpasang
sebuah drain yang
berisi cairan
kurang lebih20 cc
cairan berwarna
merah

IMPLEMENTASI HARI KE -2

Tggl/jam/hari Dx. Keperawatan Implementasi Respon pasien

Jumat, 03 1. Nyeri akut 1. Kaji nyeri secara DS:

Februari 2023 b/d Agen komprehensif meliputi O : Nyeri setelah
cidera fisik (OPQRSTUV) operasi ORIF tibia
15.00 2. Monitor TTv sinistra
3. Memberikan teknik P : Nyeri dirasakan
non farmakologi ketika mencoba
untuk mengurangi menggerakkan kaki
rasa nyeri Q: Nyeri seperti
 4. Kolaborasi ditusuk-tusuk
pemberian terapi R: Nyeri dibagian kaki
analgetik kiri
S: Skala 2
T: Relaksasi nafas
dalam dan
mempertahankan posisi
kaki kiri
U: Pasien merasakan
nyeri sama seperti
sebelum operasi
V: Pasien berharap rasa
nyeri dapat berkurang
dan hilang

DO: Pasien tampak

lebih rileks
-TD: 126/82 mmHg
-N : 80x/menit
-RR: 20x/menit
-S: 36,6 c
-Pasien melakukan
teknik nafas dalam
-Pasien terlihat lebih
tenang.
-Pemberian obat
ketorolac 30 mg
melalui intravena.

16.00 2. Gangguan pola 1. Menanyakan DS:

 tidur b/d kepada pasien
kurangnya penyebab sulit tidur -Pasien mengatakan
kontrol tidur sudah lebih nyenyak
3.Modifikasi
tidur malamnya
lingkungan yang
-Pasien mengatakan
nyaman
semalam tidur pukul
23.00 dan bangun pukul
05.00
DO:
-Pasien terlihat lebih
nyenyak tidurnya
16.30
Resiko infeksi -Pasien tampak lebih
b/d efek prosedur 1. Monitor tanda dan segar dan rileks.
invasif gejala infeksi lokal
dan sistemik DS: Pasien mengatakan
2. Cuci tangan nyeri pada luka post
sebelum dan sesudah operasi di kaki kiri
kontak dengan pasien DO:
dan lingkungan pasien -Terdapat luka operasi
3. Kolaborasi dalam pada ektremitas bawah
pemberian terapi kiri
antibiotik -Terpasang sebuah
drain yang berisi cairan
kurang lebih 5 cc cairan
berwarna kemerahan.
 EVALUASI HARI KE-1

No. Dx kep Hari/tggl/jam Catatan perkembangan TTD

1. Nyeri akut Kamis, 02 S:
b/d Agen Februari 2023 O : Nyeri setelah operasi ORIF tibia
cidera fisik 15.30 sinistra
P : Nyeri dirasakan ketika mencoba
menggerakkan kaki
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri pada kaki kiri
S: Skala 4
T: Relaksasi nafas dalam dan
mempertahankan posisi kaki kiri
U: Pasien mengatakan nyeri sama seperti
sebelum operasi
V: Pasien berharap rasa nyeri dapat
berkurang dan hilang
O:
-Pasien tampak meringis kesakitan
-TD : 135/85 mmHg
-Suhu : 36,2 ºC
-Nadi : 75x/menit
-RR : 20x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi :
1. Kaji nyeri secara komprehensif
meliputi OPQRSTUV
2. Monitor TTV
3. Ajarkan relaksasi nafas dalam
 4. Beri obat sesuai advis dokter
2. Gangguan Kamis, 02 S:
pola tidur Februari 2023 -Pasien mengatakan kurang tidur
b/d 15.30 -Pasien mengatakan nyeri kaki kiri
kurangnya O:
kontrol -Pasien tampak lesu
tidur -Pasien tampak kurang bersemangat

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi :
1. Menanyakan kepada pasien
penyebab sulit tidur
Kamis, 02 2. Modifikasi lingkungan yang
Februari 2023
3. Resiko nyaman
16.00
infeksi b/d
S:
efek prosedur
Pasien mengatakan nyeri pada luka post
invasif
operasi di kaki kiri
O:
-Terdapat luka post operasi pada
ekstremitas bawah kiri
-Terpasang sebuah drain berisi cairan
kurang lebih 20 cc cairan berwarna
merah.
-Luka dikaki kiri tampak berwarna
kemerahan
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
 lokal dan sistemik
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
3. Kolaborasi dalam pemberian terapi
antibiotik

EVALUASI HARI KE-2

No. Dx kep Hari/tggl/jam Catatan perkembangan TTD

1.Nyeri akut Jumat, 03 S:
b/d Agen Februari 2023 O : Nyeri setelah operasi ORIF tibia
cidera fisik sinistra
15.30 P : Nyeri dirasakan ketika mencoba
menggerakkan kaki
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri pada kaki kiri
S: Skala 2
T: Relaksasi nafas dalam dan
mempertahankan posisi kaki kiri
U: Pasien mengatakan nyeri sama seperti
sebelum operasi
V: Pasien berharap rasa nyeri dapat
berkurang dan hilang
O:
-Pasien tampak meringis kesakitan
-TD : 126/82 mmHg
 -Suhu : 36,6 ºC
-Nadi : 80x/menit
-RR : 20x/menit

A: Masalah teratasi sebagian

P: Hentikan Intervensi
2. Jumat, 03 S:
Gangguan Februari 2023 -Pasien mengatakan sudah lebih nyenyak
pola tidur 15.30 tidur malamnya.
b/d -Pasien mengatakan nyeri kakinya sudah
kurangnya berkurang
kontrol O:
tidur -Pasien terlihat lebih nyenyak tidurnya
-Pasien tampak lebih segar dan rileks

A: Masalah teratasi
Jumat, 03 P: Hentikan Intervensi
3.Resiko Februari 2023
infeksi b/d 16.00 S: Pasien mengatakan nyeri pada luka
efek prosedur post operasi di kaki kiri sudah berkurang
invasif O:
-Terdapat luka post operasi pada
ekstremitas bawah kiri
-Terpasang sebuah drain berisi cairan
kurang lebih 5 cc cairan berwarna merah
-Luka di kaki kiri terlihat bersih.
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi