LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN

PADA TN.M DENGAN POST LAPARATOMI DENGAN
PERFORASI GASTER DI RUANG ICU

RSUD DR R.SOEPRAPTO CEPU

Disusun untuk memenuhi tugas stase Kegawat Daruratan

Agustina
NIM. 202303003

PROGRAM PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN
CENDEKIA UTAMA
KUDUS
 2023
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN PADA TN.M
DENGAN POST LAPARATOMI DENGAN PERFORASI GASTER DI RUANG ICU
RSUD DR R.SOEPRAPTO CEPU

A. Pengkajian
1. Identitas klien

Nama : Tn.W

Usia : 69 tahun

Janis kelamin : Laki- laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Tani

Alamat : Ds Jibung Kedungtuan 02/01 Kedungtuban

Diagnosa medis : Post op Laparatomy dengan Perforasi Gaster

No register : 0072829

Tanggal masuk RS : 12 Juni 2023 jam 20.11 WIB

Tanggal operasi : 13 Juni 2023 jam 13.15 WIB

Tanggal pengkajian : 23 Mei 2019 jam 15.00 WIB

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama klien masuk RS karena perutnya nyeri dan sejak 1 minggu sebelum
masuk RS perut klien kembung disertai nyeri, mual, dan muntah. Sebelumnya pasien
panas, panasnya naik turun. Setelah diberi obat penurun panas, panasnya turun,
kemudian panasnya naik lagi. Panas ini berlangsung  1 minggu sebelum masuk RS
serta selera makan klien menurun sejak sakit. Kemudian pasien dibawa ke IGD RSUD
DR R.SOEPRAPTO CEPU dengan tanda-tanda vital TD: 110/80 mmHg N:82x/menit
S: 37,8 0C RR 22x/menit mendapatlan terapi Infus Nacl 20 tpm injeksi Viccillin
 3x1gram dan Deketoprofen 3x1ampul. Kemudian pasien dipindahkan keruang
Wijayakusuma.

3. Pengkajian Fokus

a. Pengkajian Primer
1) Airway (jalan napas)
Tidak terdapat sumbatan jalan napas baik parsial maupun total
2) Breathing dan Ventilasi
Frekuensi napas 22 x/mnt, pergerakan dinding dada simetris dan tidak ada bunyi
napas tambahan. Tidak terpasang O2, SPO2 98%
3) Circulation
Nadi 82 x/mnt dan tidak ada perdarahan eksternal serta tidak ada tanda-tanda
jejas/trauma. Nadi karotis teraba kuat, akral hangat, tidak sianosis
4) Disability
Tingkat kesadaran klien : compos mentis
GCS : Eye : 4 (membuka mata spontan)
Verbal : 5 (orientasi baik)
Motorik : 6 (menurut perintah)
Total GCS: 15
Sensorik  Pupil : mengecil waktu dirangsang dg cahaya
Keadaan ekstremitas : kemampuan motorik klien tidak mengalami parese
Refleks : normal
Adanya koordinasi gerak dan tidak ada kejang.
b. Pengkajian sekunder
1) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
yang sama dengan penyakit yang diderita pasien saat ini dan dalam keluarga
pasien tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM dan HT.
2) Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan ini baru pertama kalinya pasien menderita penyakit seperti
ini
3) Pola Fungsional
a) Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
 Pasien mengatakan sakit ini adalah cobaan dari allah selama ini kalau
sakit diobatkan di puskesmas saja
b) Pola nutrisi/metabolic
Pada post operasi hari 1 klien masih dianjurkan untuk puasa
Intake makanan: -
Intake cairan: klien mendapat terapi cairan NaCl 1000ml Aminofluid
500ml dan D5% 500ml
c) Pola eliminasi
BAB: Pasien belum BAB sejak 2 hari yang lalu
BAK: Pasien BAK lewat DC 600cc sejak pkl 15.00-19.00
d) Pola tidur dan istirahat
Selama sakit dalam sehari pasien biasa tidur 6-8 jam, dan tidak ada
gangguan selama tidur
e) Pola persepsual
Pasien tidak ada gangguan penurunan penglihatan, gangguan pendengaran,
gangguan pengecapan dan tidak ada gangguan sensasi
f) Pola persepsi diri
Pasien ingin segera cepat sembuh, agar dapat berkumpul dengan keluarga
dan dapat melakukan aktifitas seperti biasanya
g) Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki- laki. Pasien mempunyai 4 orang anak dan
memiliki seorang istri
h) Pola peran hubungan
Menurut pengakuan klien dan keluarga, komunikasi dengan orang lain
baik, dan biasa berkomunikasi menggunakan bahasa jawa. Hubungan
dengan orang lain tidak ada masalah.
i) Pola managemen koping-stes
Pasien megatakan sedih karena sakit dan harus di rawat di RS. Tetapi
pasien dapat menerima keadaan ini dengan ikhlas
j) Sistem nilai dan keyakinan
Pasien beragama Islam, tetapi belum menjalankan kewajiban sholat, tetapi
setelah nanti sembuh ia akan memulai sholat. “ Saya tahu kewajiban umat
Islam harus menjalankan Sholat dan saya sudah bisa, hanya belum
menjalankan”.
4) Pemeriksaan fisik
a) Tanda-tanda vital

TD : 110/80 mmHg
Nadi : 182 x/mnt
RR : 22 x/mnt
Suhu : 37,80C
b) Pengkajian Head To Toe (Kepala sampai Kaki)
 Kepala: mesochepal, kulit kepala bersih, rambut kepala hitam, ada
ketombe, tidak ada luka maupun bekas luka.
 Wajah: lonjong
 Mata: simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik dan pupil
isokor.
 Hidung: simetris, tidak ada polip, penciuman baik.
 Mulut: mukosa bibir lembeb, tidak ada tomatitis
 Telinga: simetris, tidak mengalami gangguan pendengaran.
 Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
 Dada
I: simetris antara dada kanan dan kiri, tidak ada lesi, tidak tampak
penggunaan otot bantu pernafasan
Pa: vocal fremitus sama antara kiri dan kanan
Pe: bunyi paru sonor
A: vesikuler, tidak ada suara tambahan
 Abdomen
I: Perut datar, terdapat luka post operasi laparatomi hari 1 , tertutup
dengan kassa steril 7cm. klien terpasang drain, jumlah pengeluaran
darah pada drain ± 4cc
A: peristaltik usus 5x/menit
Pe: tympani
Pa: tidak ada pembesaran hati dan limfa
 Genetalia
Terpasang DC dan bersih
 Ekstremitas
 Ekstremitas atas: tangan kiri terpasang infus Nacl 0,9% 20tpm
Ekstremitas bawah: tidak ada kelainan pada ekstremitas bawah

5) Pemeriksaan Penunjang
a) ROTGEN THORAX dan BNO tanggal 20 Mei 2019
b) LABORATORIUM pada tanggal 22 Mei 2019

HASIL NILAI SATUAN

RUJUKAN
Hematologi
Lekosit 5,6 4-10 x 10ᶟµL
hemoglobin 10,4 14,0-17,5 g/dL
Hematokrit 32,9 40.0-54.0 %
Trombosit 114 150-500 x 10ᶟµL
Hitung jenis lekosit
Limfosit 10,4 25-40 %
MID 8,1 4-10 %
Granulosit 81,5 50-70 %
B. ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI

I 13-06-2023 DS: Agens-agens yang Nyeri
- Pasien mengatakan sakit menyebabkan cedera

apabila dia bergerak dan (fsik: post op

laparatomy)
perutnya terasa kembung
P: nyeri saat bergerak
Q: tersayat-sayat
R: abdomen bagian bawah
S: 5
T: terus menerus
DO:
- Pasien tampak meringis
kesakitan
- TTV: TD 110/80 mmHg
 - Nadi : 82x/menit
- S: 37,8 0C
- RR: 22x/menit
- Pada daerah bekas operasi
terlihat kemerahan
- Luka tertutup kassa dalam
keadaan kering
II 13-06-2023 DS: - Trauma jaringan, Resiko
DO: prosedur pembedahan tinggi
- Adanya drainase (luka insisi). infeksi
- Luka tampak kemerahan
- Luka tertutup kassa dalam
keadaan kering
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan Agens-agens yang menyebabkan cedera (fisik : post op
laparatomy)
2. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauna jaringan, prosedur pembedahan (luka
insisi).
D. INTERVENSI

No Diagnosa NOC NIC

1 Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri

dengan Agens-agens keperawatan selama 3x24 jam 2. Ajarkan teknik relaksasi
yang menyebabkan diharapkan nyeri dapat 3. Berikan informasi tentang
cedera (fisik : post op teratasi dengan kriteria hasil : nyeri (penyebab,seberapa
laparatomy) lama akan berlangsung)
NOC II: 4. Kolaborasi pemberian obat
- Skala nyeri 0-2 analgetik Dipenhidramin
- Klien mengatakan rasa 3x1ampul
nyeri berkurang
- Ekspresi wajah relaks
- Klien mampu
mempraktikkan teknik /
manajemen nyeri
- TTV dalam batas normal
TD = 120/80
 N = 80 x/menit
RR = 18 – 24x/menit
S = 36-37,50C

2 Risiko tinggi infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tanda/gejala infeksi

berhubungan dengan keperawatan selama 3x24jam 2. Pantau hasil laboratorium
prosedur pembedahan diharapakan resiko infeksi 3. Ajarkan pasien tekhnik
(post op laparatomy) dapat diminimalkan dengan mencuci tangan yang
kriteria hasil : benar
NOC I: 4. Kolaborasi, berikan terapi
- Tidak terdapat tanda- antibiotic. Viccillin
tanda infeksi (rubor, 3X1gram dan
kolor, dolor, tumor dan Metronidazole 3x500mg
fungsiolesa) 5. Jadwalkan ganti balut pada
- Suhu tubuh 36 – 37, 50c hari ke 3
- Nadi 70 – 100 x/menit
E. IMPLEMENTASI

N HARI/TGL/ NO IMPLEMENTASI RESPON TTD

O JAM DX
1 13-06-2023 I - Mengkaji skala nyeri, DS :
15.00 intensitas, lokasi dan P: Pasien mengatakan
karakteristik nyeri. nyeri luka setelah operasi
laparatomy
Q: seperti tersayat-sayat
R: abdomen post
laparatomy
S: 5
T: terus menerus
DO : Pasien nampak
kesakitan
2 15.15 I Mengajarkan teknik DS : Pasien mengatakan akan
relaksasi (tarik napas melakukan nafas dalam
dalam) dalam mengontrol nyeri
DO : pasien kooperatif
3 15.25 I Memberikan penjelasan DS: pasien mengatakan
pada pasien tentang bersedia
proses terjadinya nyeri. DO: pasien kooperatif
4 16.00 I,II Memberikan terapi medis DS: pasien mengatakan
Injeksi Viccillin 1 gram bersedia
Injeksi Dipenhidramin DO: obat masul tanpa reaksi
1amp alergi dan rute IV
Metronidazole infus
 500mg
5 16.15 I Memonitor TTV DS: pasien mengatakan
bersedia
DO: TD: 110/80mmHg
S: 37.8oC
N:82x/menit
RR: 22x/menit
6 16.45 II Mengobservasi luka S: -
terhadap tanda-tanda O:
infeksi. - Tidak terdapat
rembesan darah/ pus.
- Daerah luka tampak
bengkak dan
kemerahan
7 18.15 I Memonitor TTV S: pasien mengatakan
bersedia
O: TD: 120/70mmHg
S: 37oC
N:78x/menit
RR: 20x/menit
8 07.15 I Mengkaji ulang skala S:
nyeri, intensitas, lokasi dan P: Pasien mengatakan
karakteristik nyeri. nyeri luka berkurang
Q: perih
R: abdomen post
laparatomy
S: 3
T: Hilang timbul
O : Pasien nampak sedikit
rileks
9 14-06-2023 I Mengevaluasi teknik S : Pasien melakukan napas
07.30 relaksasi (tarik napas panjang untuk mengontrol
dalam) nyeri
O : pasien tampak melakukan
tehnik relaksasi
10 08.00 I,II Memberikan terapi medis S: pasien mengatakan
Injeksi Viccillin 1 gram bersedia
Injeksi Dipenhidramin O: obat masuk tanpa reaksi
1amp alergi dan rute IV
Metronidazole infus
500mg
11 08.15 I Memonitor TTV S: pasien mengatakan
bersedia
O: TD: 120/80mmHg
 S: 36,2oC
N:80x/menit
RR: 20x/menit
12 08.30 II Mengobservasi luka S: pasien mengatakan sudah
terhadap tanda-tanda tidak perih pada luka
infeksi. O: daerah disekitar luka tidak
tampak bengkak dan tidak
tampak merah.
Tidak terdapat rembesan
darah/pus.
13 09.00 I Mengkaji ulang skala S:
nyeri, intensitas, lokasi P: Pasien mengatakan
dan karakteristik nyeri. sudah tidak begitu nyeri
Q: cekot-cekot
R: abdomen post
laparatomy
3S: 2
T: Hilang timbul
O:Pasien nampak sangat
rileks
14 15-06-2023 I,II Memberikan terapi medis S: pasien mengatakan
08.00 Injeksi Viccillin 1 gram bersedia
Injeksi Dipenhidramin O: obat masuk tanpa reaksi
1amp alergi dan rute IV
Metronidazole infus
500mg
15 08.15 I Memonitor TTV S: pasien mengatakan
bersedia
O: TD: 120/70mmHg
S: 36,6oC
N:88x/menit
RR: 20x/menit
16 09.00 II Melakukan perawatan luka S: pasien mengatakan
bersedia
O: jahitan diabdomen tampak
kering, tidak ada pus, warna
tidak kemerahan, tidak ada
tanda-tanda infeksi

F. EVALUASI
NO DX TGL / JAM EVALUASI TTD
I 16/06/2019 S:
08.00 WIB P: Pasien mengatakan sudah tidak merasakan
 nyeri lagi
Q: cekot-cekot
R: abdomen post laparatomy
S: 2
T: Hilang timbul
O:
- Pasien tampak rileks
- TTV
TD: 120/70mmHg
N: 80x/menit
S:36,30C
RR: 20x/menit
A : masalah teratasi
P:
- Pertahankan intervensi
- Kaji ulang skala nyeri, intensitas, lokasi
dan karakteristik nyeri.
- Ajarkan teknik relaksasi (tarik napas
panjang).
- Monitor tanda-tanda vital.
- Kolaborasi pemberian analgetik kalau
perlu
2. 16/06/2019 S : pasien mengatakan luka tidak bengkak
08.00 WIB maupun sudah tidak perih lagi
O:
- Luka kering, tidak terdapat rembesan
darah/pus.
TD: 120/70mmHg
N: 80x/menit
S:36,30C
RR: 20x/menit
A: Masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital.
- Lakukan perawatan dengan teknih steril.
- Kolaborasi pemberian antibiotik.

Tanda Tangan Pembimbing Klinik

CI ICU

Tanda Tangan Mahasiswa

( Arwan S, S.Kep.Ns)
 Tanda tangan Pembimbing Akademik

(Agustina)
NIM. 202303003 (Ns. Emma Setiyo Wulan. M.Kep)
NIDM. 0617028602

ABSENSI MAHASISWA

NAMA : AGUSTINA

NIM : 202303003

NO TANGGAL RUANG JADWAL TANDA TANGAN KET

JAGA CI/KARU

1. 05/06/2023 IGD 1.

2. 06/06/2023 IGD 15.00 2.

3. 07/06/2023 IGD 15.00 3.

4. 08/06/2023 IGD 15.00 4.

5. 09/06/2023 IGD 15.00 5.

6. 10/06/2023 IGD 15.00 6.

7. 12/06/2023 ICU 15.00 7.

8. 13/06/2023 ICU 15.00 8.

9. 14/06/2023 ICU 15.00 9.

10. 15/06/2023 ICU 15.00 10.

11. 16/06/2023 ICU 15.00 11.

10. 17/06/2023 ICU 15.00 12.